1、重症病人管理,甲型H1N1流感知识系列讲座江苏大学附属昆山市第一人民医院重症医学科 刘龙,病例,患者 男性 75岁 原患有慢性支气管炎二十年，这次发病由于季节性感冒诱发发作。 患者出现呼吸衰竭（2型呼衰） 直接转入我院，入院后即昏迷，生命体征不平稳 有何不妥？,转运危重病人的程序,决定：转运前评估、转运前准备、焦虑和疼痛的评估与处理 计划：与接收部门的联系、选择转运仪器、选择合适运送人员、选择特殊仪器或药物、充分估计途中可能的并发症 实施：转运前确认、转运途中监测,转运前准备,解释，焦虑与疼痛的处理 气道管理 颈椎固定 纠正异常ABG，处理气胸 失血病人两路静脉，备血先提 微泵用药要充分 有创
2、测压管的管理 明显标记血管活性药物 整床转运 引流管管理 生命体征的记录,大纲,甲型H1N1流感 ARDS 感染性休克 多脏器功能衰竭 重症监护,甲型H1N1流感重症病例的判断标准,1、合并肺炎和/或低氧血症/呼吸衰竭 2、合并感染、中毒性休克 3、合并多脏器功能不全或衰竭 4、合并有高血压、胃肠疾病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾脏疾病 5、严重呕吐、腹泻，出现脱水表现 6、神志改变：反应迟钝、嗜睡、惊厥甚至昏迷,甲型H1N1流感,人感染甲型H1N1流感后的临床早期症状与流感类似，有发烧、咳嗽、疲劳、食欲不振等，还可以出现腹泻或呕吐等症状。病情可迅速进展，突然高热、肺炎，重者可以出现呼吸衰竭、多器
3、官损伤，导致死亡。,墨西哥城的一家医院内，医生严阵以待,神经氨酸酶NA,血凝素HA,M2蛋白,脂质包膜,A/H1N1,甲型流感,HA:H1-H16,NA:N1-N9,乙、丙型流感病毒无HA、NA分型,A/H1N1毒株包含猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断，是一种新型流感病毒,临床表现,潜伏期：一般17d ，较流感、禽流感长。 临床症状：人感染甲型H1N1流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺
4、出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征及多器官损伤，导致死亡。,急性呼吸窘迫综合征,概 念 ALI/ARDS 是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。,流行病学,不同原因所致ARDS，患病率不同 严重感染： 25-50% 大量输血：40% 多发创伤：11-25% 严重误吸：9-26% 危险因素作用时间越长，AL
5、I/ARDS患病率越高，危险因素作用24h、48h、72h时，ARDS患病率分别是：76%、85%、93%,病死率,1967-1994年国际正式发表的临床研究进行的Mata分析死亡率50%左右（3264例病人）中国上海15家成人ICU，2001年3月至2002年3月ARDS病死率高达68.5%,病理生理,ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。 肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。 肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压,病 理,少数第一周内可缓解 多数患者发病5-7天后病情仍然进展
6、，进入亚急性期 在ALI/ARDS的亚急性期，病理上可见肺间质和肺泡纤维化，型肺泡上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管。 部分患者呼吸衰竭持续超过14天，病理上常表现为严重的肺纤维化、肺泡结构破坏和重建。,临床特征,急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48小时内发病 常规吸氧后低氧血症难以纠正 肺部体征无特异性，急性期双肺听诊可闻及湿啰音，或呼吸音减低 早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影 无心功能不全证据,诊 断,1994年欧美联席会提出的标准 急性起病 氧合指数(PaO2/
7、FiO2)200mmHg 正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据 如PaO2/FiO2300mmHg且满足上述其他标准，则诊为ALI,治 疗,原发病的治疗呼吸支持治疗药物治疗,呼吸支持,氧疗：往往难以奏效无创机械通气（NIV）有创通气,无创通气,预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气（C级）合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用无创机械通气（C级）应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用无创机械通气（C级）
8、,无创通气(概念）,非人工气道 包括胸外负压通气，间歇腹部加压通气、摇动床，经面（鼻）罩正压通气，经鼻高频射流通气，高频震荡通气等 本讨论仅指通过鼻罩或面罩进行的人工通气，也是目前临床最常用并证实有效的无创通气治疗,无创正压通气对肺水肿的作用,肺泡内压增加 胸腔负压适当下降 后负荷等值下降 回心血流量和前负荷无明显影响 心输出量增加、血压改善 冠脉供血改善 比强心剂和利尿剂作用快且安全 比扩血管药物安全 扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量,无创通气的特点,气道特点 完整性 非直接性（密闭性、通畅性） 可控性差,2、通气特点 通气量 死腔量 压力 流速,无创通气的优点
9、,1、无须建立人工气道，改善病人的舒适感，保留上气道的防疫功能，保留病人说话和吞咽功能，患者易于接受 2、上机、撤机方便、安全 3、避免有气管插管引起的阻力功 4、无人工气道相关并发症 5、 VAP发生率低,无创通气治疗的有效性：,降低PaCO2，提高PaO2 降低死亡率 减少住院天数 减低治疗费用,无创通气的缺点,1. 适应证限制 2. 患者依从性 3. 通气有效性 4. 气道管理 5. 特殊并发症 6. 医护人员要求高，工作量大,无创通气的患者要求,自主呼吸存在 治疗能配合 气道通畅 全身情况稳定 原发疾病预计短期内能控制,无创通气的适应证,COPD急性加重期和稳定期 有创通气提前拔管之序
10、贯治疗 有创通气拔管失败 急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暂停综合症 低通气 ALI - ARDS 支气管哮喘急性发作,无创通气的禁忌症,绝对禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 合并其它器官功能衰竭 面部创伤/术后/畸形 不合作,相对禁忌症 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症PaO245mmHg 严重酸中毒pH7.20 近期上腹部手术后 严重肥胖 上气道机械性阻塞,无创通气的禁忌症,未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿 严重肺大疱 未经治疗的鼻出血 未经气道通畅的大咯血 急性鼻窦炎及中耳炎 气管食管瘘 鼓膜穿孔,无创通气的并发症,病人幽闭症：紧张 鼻/面罩材料
11、过敏 面部压迫伤 结膜炎 口鼻干燥 胃胀气,无创通气的成功指征,病人感觉舒适，同步满意 呼吸频率下降 潮气量增加 心率下降 PaO2升高，SpO290% 上机1-2小时后，PaCO2改善,无创通气的失败指征,肺性脑病加重，病人烦躁不安 不能自行清除分泌物 没有合适的鼻面罩 血液动力学不稳定 氧合状况恶化 进行性高碳酸血症,无创通气的撤机指征,患者舒适 原发病得到控制 临床稳定 6小时,1. 逐渐撤机：延长间隔时间，降低氧浓度，降低压力支持PS 2. 马上撤机：单纯吸氧,无创通气的实施,鼻罩：简便舒服，死腔小，少幽闭恐怖，可咳痰和进食及讲话。但易口腔漏气，睡眠及重症患者效果差 面罩：最有效，但死
12、腔大，部分幽闭恐怖。使用率最高。,呼吸机要求,理论上所有呼吸机都能用于无创通气 目前主要有两种类型：单管+单向阀（或出气孔）型及环路型 性能一般要求： 压力控制模式 最大流速高，有流速补偿 监测及报警要求,患者选择及准备,患者选择 患者及家属心理准备 治疗优点 不适应性 可能效果 并发症及预后 紧急插管准备,监护设备及人员要求,监护要求 常规心电、血压监护 氧合状态监护 通气状态监护 血气分析 人员要求 专人负责，床旁不离人 治疗初期医师床边监护,实施过程中常见问题及处理,烦躁不安，不能耐受 血压下降 血氧饱和度下降 上腹胀气 面部皮肤损伤 面罩漏气 进食 PaCO2下降不明显或轻度上升,无创
13、通气治疗失败,治疗无效 原发疾病加重 出现难以纠正的严重并发症,有创机械通气,时机： ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气 一般认为，气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害 建议：ARDS患者应积极进行机械通气治疗（E级）,肺保护性通气,限制气道平台压比限制潮气量更为重要 为限制气道平台压，有时不得不将潮气量降低，允许动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于正常，即所谓的允许性高碳酸血症 颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证 一般主张保持pH值7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢
14、钠 建议：对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30-35cmH2O（B级）,肺复张,充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段 常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法（PCV法） 肺复张手法可能影响患者的循环状态，实施过程中应密切监测 建议：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合（E级）,PEEP的选择,ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议 ARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O时明显改善生存率 有研究显示：以静态P-V曲线低位转折点压力+2cm
15、H2O作为PEEP，结果与常规通气相比ARDS患者的病死率明显降低 建议：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP（C级）,自主呼吸,自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合 。建议：ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（推荐级别：C级）,半卧位,ARDS患者合并VAP往往使肺损伤进一步恶化，预防VAP具有重要的临床意义 研究表明，由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致VAP 低于30度角的平卧位和半卧位（头
16、部抬高45度以上）VAP的患病率分别为34%和8%（P=0.018） 若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用30-45度半卧位（推荐级别：B级）,俯卧位通气,俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合 严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级）,镇 静 镇 痛,机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂 每天均需中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态 与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、ICU
17、住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降 对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案（镇静目标和评估）（推荐级别：B级）,药物治疗,液体管理：液体正平衡使患者病死率明显增加 ；限制性的液体管理策略对ALI /ARDS患者有利 在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（B级） 存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（C级）,糖皮质激素,糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用 感染性休克并发ARDS的患者，如合并肾上腺皮质
18、功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素 有可能对晚期ARDS有保护作用 ARDS发病14d应用糖皮质激素会明显增加病死率 不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS（B级）,感染性休克,一、感染性休克的病因 多种病原及其毒素引起 ，其中以革兰阴性菌为多见 亦可见于革兰阳性菌 中毒性休克综合征 ：金黄色葡萄球菌产生毒素有关的疾病,感染性休克的分型,高排出量低周围阻力型，即温暖型。属轻型，或早期休克。临床上少见 低排出量高周围阻力型，即湿冷型。大多见于晚期休克。,感染性休克重要脏器的病变,肺 ：肺萎陷或不张。病变范围广泛就发生肺功能衰竭 心 ：中毒性肌炎 ，急性心力衰竭 肾 ：肾持续缺血，甚至有
19、微血栓形成可造成肾小管坏死而引起肾功能衰竭。 脑 ：脑水肿，昏迷、抽搐 肝和胃肠 ：肝功能损害、消化道出血,感染性休克的早期诊断,体温的骤降突然高烧、寒战、唇指发绀，用退热药后大汗淋离体温不升。 神志的改变：迟钝、淡漠、烦躁不安 。 皮肤发绀、湿冷。 脉细速、无力、大小便失禁。,感染性休克的治疗,补充血容量 控制感染 纠正酸中毒 呼吸衰竭 血管活性药物的应用 肾上腺皮质激素 弥散性毛细血管内凝血,多器官功能衰竭,多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）是指严重创伤、严重感染、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原发病发生24小时后同
20、时或相继发生两个或两个以上脏器功能不全的临床综合征。,多器官功能衰竭（Multiple Organ Failure，MOF）指上述情况下两个或两个以上脏器功能已经完全衰竭，达到威胁生命的程度。MODS和MOF可以理解为一个病变过程的两个阶段，早期为多器官功能障碍，发展至晚期为多器官功能衰竭,病因及发病机制,MODS/MOF的发病机制目前仍不明了，主要是严重的低灌注、缺氧、和内毒素等因素引起机体全身炎症失控导致器官功能受损，细胞因子及由其产生的多种介质的参与是发病的关键。,临床表现及诊断,诊断要点 原发致病因素是急性，而继发受损器官可在远隔原发伤部位。致病与发生MODS须相隔一定时间，多在24小
21、时以后，且呈序贯式发生。机体原有器官功能基本健康，功能损伤属可逆性，病死率高。,预防与治疗,转入重症监护病房 分级监测系统监测 防治感染 处理原发灶。合理使用抗生素,营养支持,保证热量和蛋白质供应。合理代谢支持。尽可能利用胃肠道功能。 呼吸支持与管理 合理、有效使用机械通气手段。注意预防机械通气并发症,循环管理,维持有效血容量。 合理使用血管活性药物。 注意改善微循环,防治急性肾功能衰竭,注意预防急性肾功能衰竭的发生。 治疗针对急性肾功能衰竭的严重并发症。 药物治疗效果不佳时，可早期使用血液净化措施。 防治肝功能衰竭 防治胃肠道出血 防治 DIC,Reye综合征,Reye综合征是流感病毒感染时
22、的一种严重并发症，常见于216岁的儿童。 Reye综合征是小儿时期一种原因不明的急性脑病综合征 是由脏器脂肪浸润所引起的以脑水肿和肝功能障碍为特征的一组症候群，又称脑病合并内脏脂肪变性综合征 近年研究资料表明，水杨酸类药物的使用与本病的发生有密切关系,专项监测治疗设备,循环系统：心电监护仪、除颤器、临时起搏导管和起搏器、心排血量测定仪、动静脉穿刺针、飘浮肺动脉导管等，有条件时配有主动脉内气囊反搏器(IABP)或体外同步反搏器等。,呼吸系统：能进行多参数呼吸与监测的呼吸机、氧和CO2测定仪、各种型号带气囊的气管造口套管、气管导管和咽喉镜、简易人工呼吸器以及纤维支气管镜等。 泌尿系统：尿比重计、腹膜透析装置、床边血液透析机等。,诊断仪器设备,床边X线机、血气、电解质、分析仪、 晶体和胶体渗透压计、自动生化分析 仪、超声诊断仪、眼底镜等。 护理设备 除一般病房的常规设备外，应有微型电脑输液泵、电热毯、降温毯、冰帽、测温仪、自动血压计等，病室必须有装备齐全的急救车，车内备有抢救用具、急救药品和一定数量的治疗用品。,ICU的基本功能,心肺复苏 呼吸道管理和氧疗 有创/无创血流动力学监测 脏器功能维护 全肠道外静脉营养 各种监测技术和操作技术 重病人转运,锁穿,思考题,1、甲型H1N1流感重症病例判断标准？ 2、ARDS的诊断标准 3、感染性休克的早期诊断？ 4、多脏器功能衰竭定义？,
