1、,冠心病介入治疗及护理Percutaneous coronary intervention andnursing,护理查房 nursing round,心内科,1 掌握冠心病的相关理论,掌握冠脉介入治疗的相关知识及介入术前、术后的护理要点,查 房 目 的,3 应用护理程序解决临床护理问题,了解心内科冠脉介入治疗的发展现状,查 房 目 的,查房内容,冠心病介入 治疗相关理论知识（30分钟）,病例报告（40分钟）,讨论（30分钟）,“。 冠心病 (CHD) Coronary heart disease,冠心病是指冠状动脉粥样硬化及冠状动脉功能性改变(如痉挛)使血管腔狭窄阻塞导致心肌相对或绝对缺血、
2、缺氧而引起的心脏病，其全称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病,冠心病的概念 defininetion of coronary heart disease,冠状动脉粥样硬化,动脉粥样硬化疾病,“现代文明病” 愈演愈烈,“现代文明病” 愈演愈烈,一.病因和发病机制 pathogeny and pathogenesis,病因与发病机理 pathogeny and pathogenesis,最基本原因 是冠状动脉 狭窄、痉挛,心肌血氧供需矛盾,心肌血氧供应 暂时减少或 持续减少1小时以上,心绞痛/心肌梗死,1、心脏猝死80%为冠心病 2、发病率:欧美极为常见，我国急剧 3、死亡率高“第一杀手”,美国
3、占人口1/3-1/2 4、我国北方地区人群（2564岁）冠心病事件的发病率为30-100例/10万，南方地区为3-10例/10万，死亡率北方地区为20-70例10万，南方为2-6例10万 5、我国城市发病率：53.5%； 农村发病率：40.4% 6、性别差异大：男女 7、可防可控,冠心病特性 Characteristics of coronary heart disease,1、 年龄50岁；脑力劳动者多见 * age 2、 性别：男女 * male sex 3、 血脂异常 * blood fat 4、 血压升高 * hypertension 5、 糖尿病及肥胖 * DM and obesit
4、y 6、 A型性格 * personality 7、 遗传 * family history 8、 吸烟 * smoking 9、 酗酒 * drinking,冠心病的易患因素或危险因素 Riskfactors,职业(劳累),肥胖,二.临床分型clinical spectrum,临床 分型,无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）,心绞痛型,clinical spectrum,临床分型,心肌梗死型,缺血性心肌病型,猝死型,clinical spectrum,心绞痛的临床表现,疼痛发生部位,疼痛的性质,疼痛部位主要位于胸骨后，可放射至左肩、左臂内侧达无名指或整个左上肢疼痛,疼痛常有压迫、紧缩、烧灼感,疼
5、痛持续时间,一般为35分钟，严重者可达1015分钟,疼痛发作诱因,多于体力劳动或情绪激动时诱发,缓解方式,停止活动后即可缓解，或舌下含服硝酸甘油也能在 数分钟内缓解。,心肌梗塞的临床表现,胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或 他处放射， 且疼痛持续半小时以上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解,呼吸短促、头晕、恶心、寒战、多汗、脉搏细微。,大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克,皮肤湿冷、灰白、重病病容。,1.心脏超声检查 Echocardiography,3.运动试验 Exercise Test,4.冠脉造影 CAG,2.心电图 ECG,三.冠心病相关检查 diagnostic tests,冠状动
6、脉造影是诊断冠心病的一种有效方法。将心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉送至主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。可发现各支动脉狭窄性病变的部位、程度与范围。管腔直径减少70%75%以上会严重影响血供，50%70%也有一定意义,冠状动脉 造影,冠状动脉造影是目前唯一能直接观察冠状动脉形态的论断方法，医学界号称其为“金标准”。,四.治疗 TREATMENT,1.药物治疗 Drug treatment,硝酸酯类nitrates 异舒吉、鲁南新康等,他汀类药物statins 阿乐、立普妥等,血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI依苏、洛汀新等,抗凝药物 anticoagulant
7、 阿司匹林、氯吡格雷等。,受体阻滞剂-block 倍他乐克等,营养心肌类：磷酸肌酸钠、 万爽力等,3.冠状动脉搭桥术:Coronary artery bypass grafting（CABG）,2.冠状动脉介入治疗Percutaneous coronaryintervention（PCI）,一.冠状动脉介入治疗（PCI）,概念及意义,发展史,介入治疗的方法,并发症,是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔的方法，冠状动脉介入是目前及将来一段时间内冠状动脉性疾病最重要的治疗手段之一。 It is a method of using the heart catheterization to c
8、lear coronary artery stenosis or occlusion of the lumen, coronary intervention is one of the most important treatment for coronary artery disease in present and future time,冠心病介入治疗的概念及意义,发展史,1950-1960年 开始冠脉造影,1984年我国第一例 PTCA成功完成,1987年开发了冠状动脉内 支架置入术即PCI,1992年我国开始了支架术,2002年我国应用 药物洗脱支架 降低了再狭窄发生率,冠脉介入治疗
9、的方法,冠状动脉介入治疗的方法,左冠状动脉left coronary artery,左回旋支left circumflex,左前降支left anterior decending artery,右冠状动脉right coronary artery,冠状动脉解剖部位,Posterior View后面观,Coronary Sinus冠状窦,Right Coronary Artery右冠状动脉,Posterior Descending Artery后降支,Coronary Arteries冠状动脉,右冠状动脉 Right Coronary System,左冠状动脉 Left Coronary Sys
10、tem,造影下图示（CAG）,右桡A,血管入路及方法,主动脉弓,升主动脉根部,左右冠状动脉入口,肱A,腋A,右锁骨下A,头臂干A,左桡A,血管入路及方法,升主动脉根部,左右冠状动脉入口,肱A,腋A,左锁骨下A,主动脉弓,股A,血管入路及方法,升主动脉根部,左右冠状动脉入口,髂外A,髂总A,腹主A,胸主A,降主A,2018/10/16,39,当施行好局麻后，导管由患者大腿根部动脉（股动脉，一条由心主动脉直达腿部的血管）进入，直达心脏部位。,冠状动脉Coronary Arteries,Right Coronary Ostia 右冠状窦口,Left Coronary Ostia 左冠状窦口,Aort
11、ic Valve Cusps 主动脉瓣,桡动脉 股动脉 P值 病例数 65 77 基本成功率（%） 96 96 无差异 死亡/CABG/MI 0 0 无差异 穿刺部位并发症（%） 0 4 0.01 术后住院天数 1.4 2.3 0.01 总住院天数 3.0 4.5 0.01 总住院费用（US） 20.476 23.389 0.01,血管入路方法对比,PTCA 单纯球囊扩张再狭窄率 30-50%,PCI 金属支架再狭窄率 20%-30%,介入治疗经历的三个阶段,介入治疗经历的 三个阶段,介入治疗经历的三个阶段,药物洗脱支架 减少了术后再狭窄,雷帕霉素药物洗脱支架再狭窄率 5-9%紫杉醇药物洗脱支
12、架再狭窄率10%,冠脉内支架植入术（stenting,冠脉内支架植入术 stenting,冠脉支架的出现有效的解决了球囊括张术后的急性闭塞和血管夹层问题，不仅提高了介入治疗的安全性，减少了对冠状动脉旁路移植术的需要，且术后再狭窄率也明显降低（2030%），是介入性心脏病学的又一重要里程碑。,冠脉内支架植入术手术过程 stenting,导丝引入,球囊扩张,支架植入,ACS/Guidant Multi-Link,Scimed/Boston Scientific NIR,Cook GR II,Medtronic Wiktor,AVE GFX 2,Wire Coil Stents线圈支架,Modula
13、r Stents,各种支架,冠状动脉内支架,2018/10/16,49,手术完毕后，再次进行显影拍照，对比手术前后的变化，确保冠状动脉没有阻塞。,介入治疗并发症,1.皮下血肿、出血Subcutaneous hematoma, bleeding,此并发症在冠状动脉造影及支架术中发生率最高。其原因为:冠状动脉造影时血液从血管鞘周围漏出拔管后压迫股动脉不当，血液外漏穿刺位置不当压迫止血困难术后患者过早弯曲术侧肢体，使压迫纱布移位血压过高,2.假性动脉瘤 Pseudoaneurysm,手术时行股动脉穿刺，由于穿刺后止血难度大，或止血不当等多种原因，可导致假性动脉瘤的形成。,3.动脉血栓栓塞 Arter
14、ialthromboembolism,其原因为: 穿刺部位血管因导管或导丝损伤血管壁，或局部 斑块被导管或导丝触及而脱落，导致血栓栓塞 压迫过紧肢体制动时间过长等形成血栓,4.迷走神经反射 Vagus reflex,各种刺激因素(如外伤、疼痛、恐惧等)作用于皮层中枢和下丘脑，通过使胆碱能植物神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降，心率迅速减慢。,5.尿潴留 Urinary retention,术后发生尿潴留多由于患者不习惯床上排尿而 引起。,二、术前术后护理,术前护理,12导联心电图、心脏彩超 、 血常规、电解质和肾功、出凝血时间、心肌酶 、术前谈话、签手术同
15、意书。,指导说明手术的必要性取得配合，进行床上排尿 及排便练习,备皮,a. 股动脉穿刺的备皮范围：上至平脐、下至大腿中外 三 分之 一、两侧至腋中线，包括会阴部，应双侧备皮，以便一侧插管困难时更换对侧。 b. 桡动脉穿刺的备皮范围：双侧手掌至腕关节上 10cm处，汗毛稀疏者可不必备皮,碘过敏试验及抗生素过敏试验,禁食12h禁饮46h,左上肢置静脉留置针,给予心理护理，消除不良情绪,术前30分肌肉注射安定10mg以稳定情绪,术前35天服阿司匹林100mg 1次/日，或氯吡格雷75mg 1次/日,急诊手术，术前未用抗凝药者，应于术前2小时嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格雷 300mg,术后护理,股
16、动脉路径则右下肢制动（冠脉造影术后24小 时、PTCA及PCI术后24小时）沙袋压迫包扎伤口68小时。 桡动脉路径则纱布加压包扎即可,心电监护2448小时，观察生命体征及心电图变化,观察伤口渗血情况,股动脉路径观察足背动脉搏动情况，皮肤色泽及温度；桡动脉路径观察手指指端血液循环、皮肤颜色、温度。,因为碘类造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏故而术后要饮水15002000ml以促进造影剂的排泄,术后常规应用抗生素35天,术后继续使用抗凝剂者注意观察皮肤粘膜及伤口有无渗血,做好心理护理，帮助消除不良情绪,做好生活护理,饮食清淡宜消化，进食不可过饱，保持大便通畅,PCI术后至少服用阿司匹林100mg 1次
17、/日或和氯吡格雷 75mg 1次/日 12 个月,病 例 报 告Pathology report,诊疗计划,患者病历（基本情况、病史、检查）,主要内容：,护理计划及措施,护理评估,讨论,姓名：王* * 出生：1965-10-26 年龄：46岁 婚姻状况：已婚 职业：金融业务人员 国籍：中国,病史陈述者：本人 可靠程度：可靠入院时间：2011年 03月14日15时50分病历记录时间：2011年 03月14日 16时40分,基本资料Basic information,现病史 Medical history,主 诉 Complaints: 胸闷18天,病 史 History of present i
18、llness :18天前活动时突感胸部憋闷不适，伴牙龈痛，出冷汗，无明确胸痛，持续约1小时，经休息后症状缓解，未在意。1周前上班时再次出现上述不适，伴头晕，即去外院就诊，行心电图检查示：“心率慢”，诊断为“急性下壁心肌梗死”，给予药物保守治疗，未溶栓，症状逐渐缓解。为求进一步诊治入我院。发病以来，夜休一般，精神食纳差，体重无明显变化，大小便正常。,婚姻生 育史,个人史,既往史,高血脂10余年,生于本地，无疫区居住史，吸烟 10余平均10支/日，偶饮酒。,适龄结婚，爱人及孩子均体健。,家族史,母亲患有心脏病（具体不详）。,社会 心里史,患者缺乏有关心脏病介入治疗的知识，担心 术后出现意外，家庭关
19、系和睦，经济条件 良好，不担心手术费用,发病急，无思想准备，对监护室环境、各种监护仪器的使用感到陌生以及没有亲人的陪伴等各种因素，使患者感到紧张不安,体格 检查,一般情况：发育正常，营养中等，体型肥胖面容正常，表情自如。自主体位，查体合作神志清楚。,入院查体：体温：36.5，脉搏：84次/分呼吸16次/分，血压113/70mmHg。,Examination,心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动正常心前区未触及震颤，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，第一心音正常，A2P2，无异常心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。,Examin
20、ation,体格 检查,辅助 检查,心电图ECG（我科2011.03.14）：窦性心律，,AVF导联出现 病理性Q波，T波倒置,肌钙蛋白I （我科2011.03.14）：0.14ng/ml(0.09ng/ml) 血脂（我科2011.03.14）：总胆固醇6.6mmol/l（3.3-5.8）甘油三酯2.7mmol/l （0.5-1.7）,Auxiliary Examination,辅助 检查,Auxiliary Examination,心肌酶谱 Myocardial enzymes：乳酸脱氢酶 206IU/L （100-250）磷酸肌酸激酶 203IU/L （0-190）CK 磷酸肌酸激酶同工酶
21、31IU/L(0-30) ,诊疗 计划,主要治疗 The main treatment ： 患者临床表现及心电图表现典型，诊断明确，积极完善术前检查，给予抗血小板聚集，营养心肌，扩管，降血脂及改善冠脉供血等治疗，择日行CAG+PCI术。,Treatment plan,动态观察 Observation： 心电图、心肌酶谱及肌钙蛋白 告知病情：随时有心律失常、心衰等可能。,诊疗 计划,Treatment plan,支持营养 Support and nutrition： 吸氧、休息，避免用力，合理饮食。,诊 断 diagnosis,冠心病 亚急性下壁心肌梗死,心功能I级（Killip分级）,高脂血症
22、,护理评估 Nursing assessment,2011/03/14 16:00患者神志清，精神状态较差，自诉胸闷不适，心绪不宁坐卧不安，根据精神量表评分为57分，符合焦虑。经与患者沟通发现患者不了解冠心病及介入治疗相关知识，查体：36.5 脉搏 84次/分，呼吸16次/分，血压 113/70mmHg,护理评估 Nursing assessment,2011/03/14 17:30患者拟定于明日在局麻下行CAG+PCI术，术前给予双侧腹股沟备皮，新瑞普欣皮试及碘试验均为阴性，术前口服药已给，向患者讲解冠心病及介入治疗的知识、手术操作过程、注意事项。指导患者练习床上大小便，嘱患者卧床安静休息，
23、如有不适及时通知医护人员。,胸闷 : 与心肌缺氧缺血有关,焦虑 : 与考虑手术费用，担心术后出现并发症及无亲人 陪伴有关（根据精神量表评分为57分，符合焦虑）,护 理 问 题,Nursingproblems,知识缺乏 : 缺乏有关冠心病及介入治疗的知识,护理计划 Nursing plan,持续低流量氧， 2L/min,遵医嘱心电、血压、血氧饱和度监测，密切观察病情变化，如有异常及时通知医生，并配合抢救,护理计划Nursingplan,低盐低脂易消化饮食，少量多餐，避免过饱及刺激性食物，多食粗纤维，保持大便通畅,向患者讲解疾病相关知识及所用药物的名称、作用,护理计划Nursingplan,心理护
24、理：随时和患者进行沟通交流,护理措施 Nursing measures,一般护理,嘱患者卧床休息,持续吸氧2L/min,指导患者使用放松技术,安慰患者减轻焦虑,必要时遵医嘱给予镇静、扩管药等,护理措施 Nursing measures,术前护理,入院及介入知识宣教，取得病人配合,各项术前准备,进行床上排尿 及排便练习,协助患者术前用药,与家属进行沟通，取得家属支持与配合,护理评估 Nursing assessment,2011/03/15 12:00评价：患者自诉胸闷等不适，心态平和，无焦虑感患者于今日09:00在局麻下行CAG+PCI术，置入支架枚。术后11:00安返CCU室，伤口位于右手腕
25、部，止血器加压伤口，伤口无出血，继续给予心电监测，吸氧2L/分，体温36.9，脉搏89次/分，呼吸21次/分，血压106/64mmHg。患者神志清，精神一般，自诉无胸闷等不适感，嘱其放松心情，告知患者一切正常。,护理评估 Nursing assessment,遵医嘱给予新瑞普欣、异舒吉、果糖、欣维宁300ml,4ml/h持续泵入，低分子肝素钙，2次/日，脐周皮下注射，阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙（立普妥）、万爽力等药物治疗。,右冠脉呈弥漫性狭窄，近段狭窄最重达80-90%，中段内膜不光滑，远段狭窄最重处达90%，病变累及后降支开口，后降支开口60%局限性狭窄经讨论行右冠脉病变PCI术,PC
26、I术后 右冠脉由远及近依次置入4只支架，支架间相互重叠3-5mm，支架膨胀完全，贴壁良好，覆盖病变全长，无残余狭窄。 后降支受累狭窄60%，球囊扩张后残余狭窄30%，远端血流通畅,知识缺乏：CAG+PCI术后知识缺乏,部分自理缺陷：与心电监测、 术后右上肢减少活动有关,情感缺如：与CCU室限制探视， 不留陪人有关,Nursing problems,护理 问题,潜在并发症:出血 与PCI有创 操作及使用抗凝药物有关。,皮肤完整性受损：与手术有关,Nursing problems,护理 问题,护理计划Nursingplan,指导术后活动及舒适体位,指导饮食及饮水,护理计划Nursingplan,余
27、护理计划同前,护理措施 Nursing measures,术后护理,CCU心电、血压，血氧饱和度监护,持续吸氧2L/min,病情及伤口情况观察,饮食、饮水、活动指导,护理措施 Nursing measures,术后护理,遵医嘱及时准确用药，观察药物疗效,生活护理,保持病室环境安静、舒适,心理护理,护理评估 Nursing assessment,2011/03/17 11:00 评价：部分自理缺陷已解决，患者可自行在床边活动，伤口愈合良好，伤口无出血。知识缺乏部分解决。患者术后第二天，生命体征平稳，精神状态良好，自诉无胸闷、胸痛等不适，伤口愈合良好，无渗出，伤口处敷料已撤除，日常生活可自理：如：
28、进餐、饮水、大小便。基本掌握了常用药物的名称及作用及口服药物的服用方法。,情感缺如：与CCU室限制探视，不留陪人有关,潜在并发症:出血 与使用抗凝药物有关。,知识缺乏：缺乏CAG+PCI术后知识,Nursing problems,护理 问题,1.遵医嘱继续抗感染、抗凝、降血脂等治疗 2.监测血压、心率变化 3.指导患者床边活动 4.保持伤口处清洁干燥 5.低盐低脂易消化饮食，禁烟、限酒，,护理措施 Nursing measures,6.保持大便通畅，避免加重心脏负荷 7.护士应从各方面关心、体贴患者，多与患者交流，尽量满足患者的生理、心里需求，缩短护患间的距离。 8.严格无菌技术，遵守护理操作
29、流程，密切观察脐周有无皮下淤血。严密监测血常规，凝血。,护理措施 Nursing measures,护理评估 Nursing assessment,2011/03/19 14:00评价：情感缺如、CAG+PCI术后相关知识问题已解决。患者神志清，精神好，生命体征平稳，大小便均正常，夜间休息好，伤口愈合良好，能自诉支架术后的注意事项，并积极配合治疗，患者皮肤粘膜完好，无出血点，无瘀斑，继续观察，遵医嘱转至普通病房继续治疗。,护理病程记录 Nursing progress notes,2011/03/19 14:30患者由CCU转入，神志清，精神好，自诉无胸闷等不适患者皮肤粘膜完好，无出血点，无瘀
30、斑，查体：体温36.5脉搏86次/分，呼吸21次/分，血压130/75mmHg，大小便均正常，患者日常生活可自理。由于长期应用抗凝药物，潜在并发症：出血 护理问题仍存在，继续观察。,护理病程记录Nursing progress notes,2011/03/21 14:00患者一般情况良好，生命体征平稳，自诉无胸痛、胸闷等不适，日常活动不受限制，对于“PCI”术相关知识及常药物的服用方法均已掌握，全身皮肤完好，无瘀斑、出血点，复查血脂（我科2011.03.21）：总胆固醇6.0mmol/l（3.3-5.8）甘油三酯2.1mmol/l （0.5-1.7），遵医嘱给予办理出院手续，并给予出院指导。,宜清淡低盐易消化饮食，多食水果蔬菜，避免暴饮、暴食,嘱患者适量运动， 逐渐增加活动量， 以不引起不适为宜,在医师指导下用药，不得随意停药及增加药物的剂量,保持情绪稳定减肥和戒烟并定期复查,出院指导,讨论 Discussion1.护理问题及护理措施是否合理 ？2. 临床如何更好的开展好优质服务？,您有什么疑问呢？,THANK YOU,
