1、教 师 资 格 认 定 申 请 表 姓 名 工 作 单 位 户 籍 所 在 地 申 请 资 格 种 类 填 表 日 期 中华人民共和国教育部监制填 表 说 明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1、 取得过某种教师资格 2、 被撤销过教师资格 3、 其他需要说明的情况 七、本表一
2、式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。 姓 名 性别民 族 政治面貌出生日期 出生地毕业学校所学专业2 寸近期正面免冠照片最高学位 最高学历现从事职业 专业技术职务通讯地址 邮编联系电话 电子邮箱地址申请任教学科（课程）身份证号码本人简历时间 单位 职务 证明人思想品德鉴定意见 身体和健康状况 修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况普通话水平 面试组长（签名）教育教学能力测试结果试讲组长（签名）教师资格认定专家评议委员会评议意见公 章年 月 日教师资格认定机构意见公 章 年 月 日教师资格证书号码 备注 申请人思想品德鉴定表
3、 编号： 1 申请人姓名： 性别： 工作单位：2 常住地址： 邮编： 电话：3 身份证号码： 申请资格种类及学科：4工作、政治思想表现5热心社会公益事业情况6遵守社会公德情况7有无行政处分记录8有无犯罪记录9其他需要说明的情况10鉴定单位 （全称）11鉴定单位地址电话邮编（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日（加盖单位组织人事部门公章）本表由中华人民共和国教育部监制附：认定机关联系电话：说明：1、表中第 1-3 栏由申请人填写；第 4-11 栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写 （其中第 8 栏也可以由公安派出所或警署填写）。2、“编号”由教师资格认定机关填写。3、填写字迹
4、应该端正、规范。4、本表必须据实填写。教师资格申请人员体格检查表 _市_县（区） 申请资格种类_ 姓 名 性别 年龄 民族籍 贯 身份证号 码工作单位 职业通讯地址 联系电话贴相片处传染病心理及精神病史既往病史其他（以上空白处由申请人如实填写）右 右 右裸眼视力左矫正视力 左矫正度数 左辨色力 眼病听力 左耳 米 右耳 米鼻 嗅觉 鼻及鼻窦面部 咽喉口腔唇腭 齿五官科其他医师意见：签名：身高 厘米 体重 千克外科 淋巴 脊柱医师意见：四肢 关节皮肤 颈部其他 签名：血压营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统肝腹部器官脾内科其他医师意见：签名：化验检查 （附化验单据） 血常规 肝功能 尿常规胸部透视医师签名：体检结论主检医生签名：年 月 日体检医院意见体检医院 盖章年 月 日承诺书 本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果 本人签名： 年 月 日
