1、第十三章 健康保险,第一节 健康保险的概念及特点 第二节 健康保险的主要种类 第三节 健康保险的经营风险管理,基本概念：健康保险、疾病保险、医疗费用保险、失能收入保险、普通医疗保险、综合医疗保险、长期护理保险 重点： 1.健康保险与其他人身保险的区别与联系 2. 健康保险所具有的特征 4.不同分类标准下健康保险的种类 难点： 健康保险的经营风险及其影响因素,第一节 健康保险的概念及特点,一、健康保险与其他有关概念的比较 （一）健康保险的概念对因健康损失（疾病、意外伤害等）引起的费用支出或收入损失提供补偿或给付的保险。 （二）健康保险与其他相关概念的对比 1.健康保险与疾病保险,（1）疾病保险对
2、被保险人因疾病造成的医疗花费和收入损失提供补偿的一类保险。 （2）健康保险健康保险的保险责任不仅包括因疾病造成的医疗花费和收入损失，还包括因分娩和意外伤害造成的医疗花费和收入损失。,2.健康保险与医疗保险 （1）医疗保险对被保险人因疾病造成的医疗费用支出提供补偿的一类保险。 （2）健康保险不仅补偿因疾病造成的医疗费用支出，还补偿被保险人因伤残造成的收入损失。 3.健康保险与意外伤害保险 （1）意外伤害保险,是指被保险人因意外伤害事故造成死亡或伤残时，保险人依照合同约定给付保险金的保险。 （2）健康保险遵循“补偿原则”，只对实际发生的医疗费用支出和收入损失提供“补偿”。 4.健康保险与生育保险
3、生育保险中的某些险种属于意外伤害保险的范畴,二、健康保险的特征 （一）保险期限一般较短 （二）定价采用非寿险精算技术在制定费率时，主要考虑疾病发生率、伤残发生率和疾病持续时间 （三）给付方式上的特征具有补偿给付，而非定额给付 （四）经营风险上的特征,1.面临较大的逆选择和道德风险 2.专业性较强，对医学知识要求较高 3.在保单有效期内，保险事故可能发生多次 4.涉及三方：保险人、被保险人和医疗服务提供者 （五）合同条款上的特征 1.保险责任免除条款部分较复杂 2.健康保险特有的条款尸体解剖条款、既往病症条款、等待期条款,1.在保单有效期内，保险事故可能发生多次 2.损失程度可能多种多样 3.需
4、要更多的技术性定义（医学方面等） 4.涉及三方：保险人、被保险人和医疗服务提供者,第二节 健康保险的分类,一、健康保险的分类 （一）按保障范围分类 1.医疗费用保险补偿被保险人因疾病或意外事故所导致的医疗费用支出，包括医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用和各种检查费用等。 2.伤残收入损失保险,补偿被保险人因疾病或意外伤害所导致的收入损失。 （二）按承保对象 1.个人健康保险以单个自然人为投保人的健康保险。 2.团体健康保险以团体法人为投保人，以团体成员作为被保险人的健康保险。在其他条件相同的情况下，团体健康险费率要低于个人健康险，因为其营销成本和管理成本较低。,（三）
5、按实施形式 1.自愿健康保险 2.强制健康保险 根据一定的政策法规强制实施的健康保险 （四）按照给付方式 1.定额给付型健康保险 2.津贴给付型健康保险 3.费用补偿型健康保险,二、常见健康保险简介 （一）医疗费用保险 1.普通医疗保险也称基本医疗保险，主要补偿被保险人因疾病和意外伤害所导致的直接费用。保险责任一般包括：门诊医疗费用保障、住院医疗费用保障和手术医疗费用保障 2.综合医疗保险对疾病和意外伤害导致的大多数医疗费用进行补偿的健康保险。,其保险责任主要包括住院床位费、检查检验费、手术费、诊疗费等。综合医疗保险可以弥补普通医疗保险对重大疾病或严重伤害所导致的高额医疗费用的补偿的不足。 3
6、.补充医疗保险 （1）住院津贴保险 （2）补充型高额医疗费用保险 （3）特殊疾病医疗保险,4.特种医疗费用保险 （1）牙病保险 （2）处方药保险 （3）眼科检查和视力矫正保险 （4）意外伤害保险 （二）失能收入保险当被保险人因疾病而全部或部分丧失工作能力时，由保险人定期给付保险金来补偿被保险人收入损失的一种健康保险产品，分为短期失能保险盒长期失能保险。,（三）长期护理保险也称老年护理保险，是对被保险人因失能而生活取无法自理，需要入住康复中心或需要在家中接受他人护理时的种种费用提供补偿的健康保险。,第三节 健康保险的经营风险管理,一、健康保险的经营风险及其影响因素分析 （一）健康保险的经营风险
7、1.投保人的逆选择与道德风险 2.医患双方信息严重不对称 3.患者没有能力与医方讨价还价 4.医疗费用上升迅速 （二）影响健康保险经营风险的因素,1.影响医疗服务利用的因素 （1）年龄 （2）性别 2.影响医疗服务费用的因素 （1）医疗服务的单项成本 （2）服务数量 3.其他影响医疗费用的因素 （1）医疗技术进步 （2）客户对健康保险需求的变化 （3）人口老龄化和疾病构成的变化,二、健康保险经营风险的控制与管理 （一）传统的健康保险风险控制方法 1.产品开发时的风险控制 （1）免赔额 （2）等待期 （3）比例共付 （4）保额限制 （5）除外责任军事行为或战争导致的损伤、自伤自残、既往疾病、美容
8、手术、牙科矫形、验光配镜、配助听器、戒毒治疗、精神疾病等,2.理赔时的风险控制 （1）赔案审查 （2）住院费用的账目审核 （3）病人和医生（医院）黑名单 （4）理赔经验分析 （5）定点医院的建立 （二）健康保险风险控制方法的新进展 1.对医疗服务过程的控制,（1）医疗服务利用审查 （2）第二外科医生手术意见 （3）医疗服务使用情况监测 （4）医疗服务补偿方式变革 2.无赔款优待等利润分配措施 3.预防保健和健康教育 4.管理型保健 （1）建立选择性服务网络,（2）主管医师的“看门人”制度 （3）对服务提供者进行考核与评价 （4）病例管理 （5）风险共担和奖励,课后习题： 1.为什么健康保险期限一般较短？ 2.经营健康保险面临哪些道德风险和逆选择？ 3.健康保险的存在会导致医疗费用的上升和不必要的医疗资源的浪费吗？,
