1、,关节炎的类型,血清阴性脊柱关节病特点,1、血清阴性指RF阴性，即阳性率5%。 2、均可影响脊柱，不同程度的骶髂关节炎，也可影响周围关节，多为下肢单关节炎。 3、病理改变为附着端点炎，表现为足跟痛、足掌痛等。 4、有家族聚集发病倾向。 5、与HLA-B27密切相关。 6、本组各疾病间临床表现常有重叠，如均可发生强直性脊柱炎。,强直性脊柱炎的保健常识,强直性脊柱炎（AS）源于古希腊ankylos spondylos，意为弯曲的脊柱。,强直性脊柱炎，是一种主要侵犯脊柱，并可累及周围关节的慢性进行性炎性疾病。此病的历史相当长，科学家们从早在几千年前古埃及人的骨骼就发现有强直性脊柱炎的证据。,以累及中
2、轴关节为主 可影响外周关节及多个器官 是血清阴性脊柱关节病的原型,以往命名,Von Bechterew disease Marie-Strumpell disease RA中枢型 类风湿脊柱炎,我们能做些什么？,1.了解疾病 2.配合治疗 3.自我保健,强直性脊柱炎的发病？,1、与环境有关-细菌或微生物感染克勒伯杆菌、TB、肠道泌尿系 G阴性杆菌等分子模拟学说-细胞壁表面有与人体结构类似的氨基酸序列 2、与遗传有关- HLA-B27HLA-B27 与 AS的家族聚集性,HLA-B27与AS的关系？,90%以上的AS患者HLA-B27阳性 普通人群中HLA-B27阳性率4%8% 提示：AS与HL
3、A-B27强相关、但并非绝对相关 B27阴性者也可患病 HLA-B27阳性者仅16.7%发病 说明环境因素与其它遗传因素也参与AS的发病,周杰伦也不例外，其叔叔与他同病相怜。18岁那年，周杰伦第一次出现脊椎痛，痛到只能侧睡。在一次打完球后，他的病情更重了，于是去做推拿，结果愈推愈痛，手都快抬不起来；父亲带他到医院进行全面检查，发现他未能幸免。,性别：男：女=（10-4）：1年龄：多发于青壮年，年龄40岁种族：高加索人群0.2%，我国约0.3%,强直性脊柱炎腰背痛的特点？,隐匿性起病 年龄40岁 持续时间3个月 伴有晨僵 腰背痛活动后减轻,首发症状？,炎性腰背痛 晨僵：病情活动 肌腱、韧带骨附着
4、点炎症 外周关节炎,关节受累特点？,1、中轴关节上行性：骶髂关节、脊柱自下而上强直2、外周关节炎：受累40%，女男下肢上肢，大关节小关节,临床表现关节外病变,神经、肌肉症状：继发于骨折、脱位慢性进行性马尾综合征-尿便失禁、阳萎、 跟腱反射消失 肾损害：IgA肾病、肾淀粉样变 前列腺炎,预后？,慢性进展性疾病 多数预后良好 少数出现严重畸形 儿童发病者预后差,哪些症状需要考虑强直性脊柱炎？,40岁以前发生腰腿痛/不适隐匿发病病程 3个月伴有晨僵症状活动后改善,放射学特点,X线：脊柱骨质疏松骨突关节模糊椎体方形变脊柱竹节样变特征性表现,0级，正常（normal） 1级，可疑骶髂关节炎（suspic
5、ious） 2级，轻度骶髂关节炎（minimal） 3级，中度骶髂关节炎（moderate） 4级，骶髂关节强直（ankylosis）,级,X线,CT,CT,刘，男，28岁。腰臀酸痛2年，右下肢不适，夜间痛，晨僵。X线正常，CT骶髂关节炎级。,95年5月 98年7月 01年4月,男、女强直性脊柱炎的主要差别,特点 男 女 HLA-B27阳性率 90% 90% 平均发病年龄（岁） 20左右 25左右 预后 + + 病情严重程度 + + 外周关节受累 发病时 + +病程中 + + 脊柱强直 + + 颈椎受累 + + 耻骨炎 + +,我们能做些什么？,1.了解疾病 2.配合治疗 3.自我保健,治疗,
6、目标： 控制炎症，缓解症状 防止关节僵直畸形，保持最佳功能位置 避免治疗所致副作用,综合治疗： 医疗教育药物治疗外科治疗,药物治疗,NSAIDs：迅速控制症状 肾上腺皮质激素：合理使用NSAIDs无效者；症状严重者；外周关节受累者；有关节外表现者。 慢作用药：及早使用 生物制剂,NSAIDs,阿司匹林 美洛昔康 吲哚美辛（消炎痛） 尼美舒利 吡罗昔康 塞来昔布（西乐葆） 布洛芬 （芬必得） 罗非昔布 萘普生 双氯芬酸（扶他林） 舒林酸,慢作用药,柳氮磺吡啶（SSZ）：2.0-4.0g/日 甲氨蝶呤（MTX）：10-15mg/周 帕夫林（TGP）:1.2-1.8g/日 雷公藤多甙：30-60mg
7、/日 反应停：50200mg/日 来氟米特：10-20mg/日,生物制剂,目前所研究的临床最有效的抗细胞因子制剂为TNF的拮抗剂。 可用的有etanercept,一种重组的可溶性TNF-Fc融合蛋白；infliximab,一种嵌合（鼠-人）的抗TNF单克隆抗体。 etanercept可迅速改善AS患者的症状和体征。,生物制剂,副作用： 随机研究并未显示严重的副作用。 有脓毒症、结核、不典型分支杆菌感染、真菌感染、其他机会性感染、脱髓鞘病和再障性贫血的报告； 尚未发现出现肿瘤的机会增加。 对于任何对感染易感或有结核病史的患者应小心使用抗TNF-药物；对于有明确慢性感染的患者避免使用；患者出现急性
8、感染要暂时停药。,生物制剂,长期使用的安全性尚不能评价，需胃肠外给药，费用高； 并非所有患者都有反应，停药后疾病可能再次复发。,用药指导,非甾体抗炎药（首选药物）：不良反应较多主要是胃肠道不适，少数可引起溃疡、头痛、头晕、肝、肾损伤，血细胞减少，水肿等； 柳氮磺胺吡啶：副作用有胃肠道反应，皮疹、血象及肝功能改变等 ； 氨甲喋呤：副作用有胃肠反应，骨髓抑制、口腔炎、脱发等。 用药期间定期检查肝功能和血象、忌饮酒等。 注意副作用及禁忌症和维持量，积极处理诱发因素，在服药过程中患者可自行监测不良反应并及时与医师取得联系调整用药。,我们能做些什么？,1.了解疾病 2.配合治疗 3.自我保健,生活,避免
9、居住环境寒冷和潮湿, 保证充足睡眠 注意保持良好的生理姿势, 坐立时尽量挺胸收腹, 头部略微前倾, 保持头、颈、胸的正常生理曲线, 避免驼背姿式; 睡硬板床, 低枕或去枕睡眠, 保持脊柱的生理弯曲; 每日取俯卧位1 2 次, 每次5 20m in。俯卧位有预防驼背、髋、膝屈畸形和矫正轻度畸形的作用。,家庭护理,急性期：每天进行12 次轻柔的关节活动,运动强度以刚出现疼痛为宜,有助于减轻关节挛缩。静止时,应将急性发炎的关节置于适当位置或用夹板制动,以备将来发生不可避免的挛缩、畸形且无法矫正时,可以多保持一些功能。 亚急性、慢性期：坚持四肢及脊柱的伸展运动,运动,锻炼目标有: 维持胸廓的活动度;
10、保持脊柱的灵活性; 维持肢体的活动功能, 防止或减轻肢体废用导致的肌肉萎缩, 维持骨密度和强度, 防止骨质疏松等。,运动,各种锻炼幅度由小到大, 不要强行伸展屈曲关节, 逐渐延长运动时间, 运动量要循序渐进, 持之以恒。 当疾病处于活动期、关节伴有明显症状时,以休息为主, 各种活动均应在床上进行, 以免导致关节创伤和加重疼痛。,保健操,足跟着墙，双膝伸直，肩、背靠墙，双目平视， 头枕部不能触墙壁者应尽量向后靠 坚持5秒钟后，放松再做几次。,保健操,颈椎和腰椎运动练习：双腿分开，双手叉腰，头颈部尽量向后旋转 目视同侧肩部，同时腰部尽量向左旋转。 然后向右重复 反复10次,保健操,胸廓运动： 仰卧
11、位，双手自然放于身体两侧，屈膝。 作深呼吸锻炼 也可站立位或端坐位，可同时作扩胸运动,保健操,俯卧位 双臂自然放于体侧，膝关节伸直，抬起左腿，右臂前伸 保持5-10秒，休息5-10秒重复，换右腿。 也可“飞燕点水式”,保健操,俯卧位 尽量抬头抬肩，然后放松，反复做10次早期患者，每次两次俯卧，每次坚持2小时，对减缓脊柱变形有帮助。,其他的锻炼方法,瑜珈 太极 八段锦等,骨关节炎（OA）,骨关节炎患者的Heberden结节 双手24远端指关节骨性增生,（一）膝骨关节炎的分类标准,1、临床标准：前月大多数时间有膝痛有骨磨擦感晨僵38岁有骨性膨大满足+或+ 或+可诊断,2、临床+实验室+X线标准:
12、前月大多数时间有膝 骨赘形成 关节液检查 年龄40岁 晨僵30min 有骨磨擦感 满足+或+ 或+可诊断,（二）手骨关节炎的分类标准,1、前月大多数时间有手痛、发酸、发僵 2、10个指定的指间关节中有硬性膨大的 2个 3、掌指关节肿胀2个 4、远指关节硬性组织肥大1个 5、10个指定的指间关节中有畸形 1个10个指定的指间关节是双侧第2、3远指和近指及第一腕掌关节满足1+2+3+4或1+2+3+5可确诊,（三）髋骨关节炎的分类标准,1、临床标准：前月大多数日髋痛髋内旋15o 晨僵50岁内旋时疼痛 满足+或+或+可诊断,2、临床+实验室+X线:前月大多数日有髋痛 ESR45mm/h X线骨赘形成
13、 X线髋关节间隙狭窄 满足+或+或+可诊断,骨关节炎治疗的目标,骨关节炎的治疗方法,一般治疗适当休息、避免劳累减体重、避免负重理疗 药物治疗：全身用药、局部用药 外科手术,全身用药,1、非甾体类抗炎药（NSAIDs）双氯酚酸、舒林酸等COX-2抑制剂：塞来昔布等*消炎痛、阿司匹林和保泰松等影响软骨代谢,2、改变病情的治疗药物氨基葡萄糖硫酸软骨素双醋瑞因等,局 部 用 药,1、外用NSAIDs乳膏/霜剂 2、关节腔内注射透明质酸保护软骨，缓解疼痛抑制炎症、减少渗出效果可持续数月 3、关节腔内注射糖皮质激素只适用于关节腔积液时同一关节不应反复注射（1年内不超过4次） *不主张全身应用,骨关节炎诊治
14、指南,1.一般治疗（1）患者教育（2）物理治疗（3）减轻关节负荷 2.药物治疗（1）控制症状的药物a.止痛剂：对乙酰氨基酚、曲马多b.非甾类抗炎药：塞来昔布、双氯芬酸等c.局部治疗：关节腔注射长效激素、透明质酸（2）改善病情药物：氨基葡萄糖、双醋瑞因 3.外科治疗 （1）关节镜（2）整形外科手术,中华风湿病学杂志，2003; 11,个体化治疗的理念,最小有效量的NSAIDs或对乙酰氨基酚 足量足疗程的DMOAD 积极的外用药、局部治疗及理疗 生活指导（正确的锻炼和减轻体重等）,非甾体抗炎药的作用,止痛 解热 抗炎 抗血小板,主要不良反应,少见不良反应,急性肺水肿 过敏性肺炎 舌炎 血细胞 心脏炎 血管炎 胰腺炎 无菌性脑膜炎 急性直结肠炎 难产、胎儿 药物狼疮,处方建议,处方者和患者应继续以NSAIDs 最小有效量和最短疗程控制症状 在药物总的安全性及患者个体危险因素基础上处方者应继续选用任何NSAID 处方者没有仔细考虑产品的安全性和患者的个体危 险因素及爱好前不要变换NSAIDs,EMEA/CHMP/442130/2006,安全用药三要素,药物的双重性 -利弊兼存 患者的差异性-患者各异 医师的决策性-安全有效,谢 谢！,
