1、支气管哮喘 （Bronchial Asthma）,1.知道支气管哮喘发作时的症状和体征。,教学目标,2.知道哮喘的防治方法和平喘药物。,3.能熟练为病人实施护理。,典型病例：,病人，男，18岁。2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓。查体：T36.5，P130次/分，Bp110/70mmHg，神志清醒，仅能说单字，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。病人自细长常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。初步诊断：支气管哮喘（重度发作）。,为什么诊断为支气管哮喘？ 为什么说是重度发作？ 如何护理？,定义,是由嗜酸细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种
2、炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,流行病学,发病率：全球1-13不等，我国1-4，13-14岁3-5 年龄：半数在12岁前发病，儿童成人， 性别：成人男女大致相同，40有家族史 地区性：发达国家发展中国家；城市农村；寒冷温暖地区 季节性：以秋冬为多，春季次之，夏季较少,病因与发病机制,一、病因：不清，同时受遗传、环境因素双重影响 1、遗传：大多认为与多基因遗传有关 2、环境：激发因素（诱因） （1）吸入过敏原 （2）感染 （3）饮食 （4）药物 （5）气候改变 （6）精神因素 （7）运动（运动性哮喘） （8）职业,二、发病机制：尚未完全清楚,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因
3、子及炎症介质相互作用,神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,临床表现,1、症状： （1）先兆表现：干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等鼻部症状 （2）典型表现： 发作性呼气性呼吸困难伴有哮鸣音 发作性胸闷和咳嗽 严重者呈强迫坐位或端坐呼吸，甚至出现发绀等。 （3）非典型表现：咳嗽（变异性哮喘） （4）发作时间：夜间及凌晨发作和加重,2、体征： 发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛的哮鸣音，以呼气相为主，呼气音延长。,临床表现,3、分期 急性发作期：是指气促、胸闷、咳嗽等症状突然发生，常伴呼吸困难，以呼气流量降低为特征，多为接触变应原等刺激物或治疗不
4、当所致。（轻、中、重、危重） 慢性持续期：是在哮喘非急性发作期，哮喘病人仍有不同程度的哮喘症状或PEF降低。（间歇、轻度、中度、严重） 缓解期：是指经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,临床表现,重症哮喘（哮喘持续状态）,严重哮喘发作持续24h以上，经一般解痉剂治疗不能缓解者，称之,1、常见原因（诱因） 过敏原未消除 感染未控制 失水 治疗不当或突停激素 精神过度紧张 并发症 长期治疗对常用药产生耐药性等 2、临床特点参见重度及危重表现,5、并发症： 肺不张、气胸、纵膈气肿、呼衰 长期反复发作和感染可并发慢支，肺气肿、支扩、间质性肺炎、肺纤维化和肺心病等
5、,临床表现,辅助检查,1、Blood RT 2、痰液检查,辅助检查,1、Blood RT 2、痰液检查 3、呼吸功能检查 哮喘发作时，有关呼气流速的指标均显著减少 （1）FEV1，FEV1/FVC%，PEF（呼气流速峰值） （2） VC（用力肺活量），RV，RV/TLC 缓解期/有效的支扩药可使上述指标好转,辅助检查,1、Blood RT 2、痰液检查 3、呼吸功能检查 4、X检查,辅助检查,1、Blood RT 2、痰液检查 3、呼吸功能检查 4、X检查 5、血气分析 发作时可缺O2、PaO2 如伴PaCO2气道阻塞严重 重症哮喘可出现呼酸或合并代酸,辅助检查,1、Blood RT 2、痰液
6、检查 3、呼吸功能检查 4、X检查 5、血气分析 6、过敏原检测：测IgE，皮肤敏感试验,辅助检查,1、Blood RT 2、痰液检查 3、呼吸功能检查 4、X检查 5、血气分析 6、过敏原检测 7、气道反应性测定（支气管激发试验）,诊断要点,1、症状： 反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有诱因 2、体征： 发作时两肺闻及散在或广泛哮鸣音，呼气相明显延长 3、上述症状可经治疗或自行缓解 4、除外其他疾病所引起的喘息，胸闷和咳嗽 5、临床表现不典型者，至少应有下列三项中的一项： （1）支气管激发试验或运动试验阳性 （2）支气管舒张试验阳性 （3）昼夜呼气流量峰值（PEF）变异率20 符合14
7、条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。,治疗要点,原则：,消除病因控制急性发作预防复发,避免各种诱因，脱离变应原，这是治疗哮喘最有效的方法,采用阶梯/综合治疗,控制急性发作,目的尽快缓解症状，改善肺功能，纠正低氧血症,1、支气管舒张药主要作用为舒张支气管 2-肾上腺素受体激动剂（ 2-受体激动剂） 茶碱类 抗胆碱能药物（M-受体拮抗剂） 2、抗炎药主要治疗哮喘的气道炎症 肾上腺糖皮质激素（激素） LT调节剂,1、支气管舒张药,（1）2-受体激动剂是控制哮喘急性发作症状的首选药物,1、支气管舒张药,（1）2-受体激动剂是控制哮喘急性发作症状的首选药物 （2）茶碱类是目前治疗哮喘的有效药物,1、支气
8、管舒张药,（1）2-受体激动剂是控制哮喘急性发作症状的首选药物 （2）茶碱类是目前治疗哮喘的有效药物 （3）抗胆碱能药物适用于夜间哮喘及多痰患者,1、支气管舒张药,（1）2-受体激动剂是控制哮喘急性发作症状的首选药物 （2）茶碱类是目前治疗哮喘的有效药物 （3）抗胆碱能药物适用于夜间哮喘及多痰患者 （4）其他受体拮抗剂,2、肾上腺糖皮质激素 是当前治疗哮喘最有效的药物,一般用于急性严重发作或持续状态 长期吸入可改善肺功能，减少发作次数，防止气道不可逆改变，最终降低死亡率。,3、控制急性发作的其他措施,促进痰液引流 氧疗：哮喘2-4L/min，重症哮喘1-2L/min 控制感染 危重病人应注意水
9、、电解质和酸碱平衡失调，并及时给予纠正 必要时给予机械通气,预防复发,1、加强患者教育与自我管理，避免过敏原、体育锻炼、增强体质、预防感冒 2、药物：色甘酸二钠（只有预防作用，没有治疗作用），酮替芬，H1-受体拮抗剂 3、培氯米松：维持剂量继续吸入至少36月 4、脱敏治疗,重症哮喘的处理,（1）首先去除诱因 （2）氧疗：根据PaO2、PaCO2给予鼻导管或面罩，出现意识障碍、呼衰及时应用机械通气 （3）吸入2受体兴奋剂，反应不佳给氨茶碱静滴 （4）糖皮质激素：及时应用，可静注甲强龙 （5）补液：纠正失水，稀释痰液，一般等渗液2000-3000ml/d，同时注意纠正酸碱失衡、电解质紊乱 （6）必
10、要时选用抗生素,病历摘要：患者男性，19岁，昨天凌晨突然出现发作性的呼气性呼吸困难，伴胸闷、咳嗽，即自用喘乐宁气雾剂吸入，口服氨茶碱等治疗，未见明显好转而于上午九时来院治疗，经门诊诊断为“支气管哮喘”而入院。体检：T38.8，P110次/分、R34次/分、BP130/85mmHg。神清，情绪紧张，端坐呼吸，唇色发绀，大汗淋漓，胸廓饱满，叩诊呈过清音，听诊双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气时延长。心率110次/分，律齐，无病理性杂音。腹软，肝肋下1cm，质软。实验室检查：WBC10.5109/L，N0.60，L0.30，E0.10。胸部X线提示双肺透亮度增高。以往有哮喘发作史。 初步诊断：支气
11、管哮喘（重症哮喘）,治疗原则： 1、一般治疗 2、给氧 3、补液 4、氨茶碱静注 5、激素 6、给头孢他啶、丁卡（丁胺卡那霉素）静滴,护理诊断：低效性呼吸型态/与支气管痉挛、气道炎症、黏液分泌物增多、气道阻力增加等有关清理呼吸道无效/与支气管痉挛、痰液粘稠及气道黏液栓形成有关知识缺乏/缺乏正确使用吸入器的相关知识 预期结果：病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸；痰液能排出；能正确使用雾化吸入器；无并发症发生。 护理措施：（一）一般护理1、环境与体位2、饮食护理3、保持身体清洁舒适4、氧疗护理（二）病情观察,护理,（三）用药护理 1、2受体激动剂 不宜长期规律、单一、大量使用，宜与吸入激素等抗炎药配
12、伍使用。观察有无心悸、头痛、头晕、骨骼肌震颤等不良反应。 2、糖皮质激素 少数病人可出现口咽部真菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，应指导病人吸入后立即用清水漱口。口服用药宜在饭后服用，病人不得自行减量或停药。 3、茶碱类 主要不良应为胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降、心跳骤停），偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡，故注射不可过快，用量不可过大。（静脉注射不得10分钟），发热、妊娠、小儿或老年、肝、肾功能障碍及甲亢者须慎用。合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类可使茶碱排泄减慢，应减少用量。控释片不能嚼服，必须整片吞服。 （四）吸入器的正确使用 （五）心理护理
13、培养良好的情绪和战胜疾病的信心是哮喘治疗和护理的重要内容。 （六）健康指导 1、疾病知识指导 2、识别和避免触发因素 3、自我监测病情 4、用药指导 5、心理社会指导 评 价：经医护人员的精心治疗和护理，病人呼吸困难缓解，呼吸频率、节律平稳，发绀消失，血气分析恢复正常。,护理诊断：清理呼吸道无效/与气道平滑肌收缩、痰液粘稠、排痰不畅、无效咳嗽、疲乏等有关 预期结果：能进行有效咳嗽，痰液易咳出，保持呼吸道通畅 护理措施： 1、评价痰的性状、量、色、气味，听诊肺部呼吸音； 2、教会病人有效咳嗽、咳痰技巧，协助翻身拍背，促进痰液引流；必要时酌情采用胸部物理治疗，以保持呼吸道通畅； 3、紧张、焦虑等心理反应会加重或诱发呼吸困难，应解释避免不良情绪的重要性，安慰病人，使病人避免紧张，保持情绪稳定。 4、按医嘱给予痰液稀释剂或定时雾化吸入治疗； 5、重症者应予静脉补液，注意补液速度，并纠正水电酸碱平衡，补液是最好的祛痰剂。 6、必要时经鼻腔或口腔吸痰，严重时做好气管插管或气管切开，建立人工气道，以消除痰栓。 7、按医嘱给抗生素，解痉平喘等药物，注意疗效及副作用； 评价：正确运用协助排痰措施，咳嗽咳痰程度减轻，次数减少或消失,
