1、更多医学精品 尽在医学吧,http:/ Treatment of chronic or congestive heart failure,要点,1了解慢性心功能不全时心脏的病理生理改变及治疗药物分类。 2掌握强心苷的药理作用、临床应用、药代动力学特点及不良反应与防治。 3熟悉血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素受体拮抗药抗慢性心功能不全的作用及其机制。 4了解血管扩张药、受体阻断药及非苷类正性肌力强心药的抗慢性心功能不全作用。,慢性心功能不全 （chronic or congestive heart failure，CHF）,各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。适当静脉回流下，心排出量绝对/相
2、对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病, 心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。,心肌收缩力 动脉系统供血不足、静脉系统淤血前后负荷、耗氧量、心率、心输出量、组织缺血、肺淤血等乏力、呼吸短促、外周水肿或肺水肿。,原因：,慢性心衰症状,动脉系统供血不足： 倦怠、乏力 肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐） 肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血 食欲 、恶心、呕吐 肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退,静脉系统淤血,心脏病理变化,功能变化： 心脏收缩和舒张功能障碍 收缩力减弱 心率加快 前后负荷及心肌耗氧量增加结构变化： 心肌细胞凋亡 心肌肥厚与
3、重建,CHF药物治疗的演变,心脏模式（洋地黄，20世纪20年代） 心肾模式（洋地黄+利尿药，4060年代） 心循环模式（强心+利尿+扩血管药，7080年代） 神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代） 现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量,心 肌 病 变,心脏前、后负荷,交感神经系统激活,（扩血管药）,（利尿药，醛固酮受体拮抗剂）,(ACEI，AT1拮抗药),（受体激动药）,(ACEI),（正性肌力药物）,CHF的病理生理机制及药物作用环节,药物作用机理及分类,加强心肌收缩力：正性肌力作用药（1）强心苷
4、（2）受体激动药（3）磷酸二酯酶抑制药 扩血管及逆转心肌肥厚：血管紧张素I转化酶抑制药(ACEI) 降低前后负荷：扩血管药、利尿药,强心苷类 cardiac glycosides,来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类药物。临床常用的有洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷丙和毒毛花苷K,药动学,洋地黄毒苷：口服生物利用度高，口服给药，蛋白结合率高，肝肠循环率高，显效慢，作用时间长，强心作用弱 地高辛：口服 毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K：生物利用度低，不做口服，静脉给药，蛋白结合率低，几乎无肝肠循环，显效快，作用时间短，强心作用强，治疗重危心衰。,几种常用强心苷
5、体内过程的比较,药物,吸收率 （）,蛋白结合 （）,肝肠循环 （）,生物转化 （）,肾排出 （）,t1/2,洋地黄毒苷,90100 97 27 3070 10 57天,地高辛,6085 30 6.8 510 6090 3336h,毛花苷丙,2040 5 少 极少 90100 33h,毒毛花苷K,25 5 少 0 90100 1219h,药理作用,1正性肌力作用即加强心肌收缩性加强心肌收缩力心输出量增加动脉供血增多、心脏排空完全心衰症状被纠正特点：缩短收缩期相对延长舒张期增加衰竭心脏的心输出量降低衰竭心脏的心肌耗氧耗量,（1）缩短收缩期相对延长舒张期,意义： 有利于静脉淤血的回流 有利于心脏本身
6、的休息 有利于充分的冠状动脉血流灌注,（2）增加衰竭心脏的心输出衰竭心脏量,正常人：心衰患者：,心收缩力 排出量增加 血管收缩 外周阻力 排出量减少,排出量 变化不大,心收缩力 排出量增加 血管收缩 外周阻力 刺激压力感受器 外周血管阻力,排出量 增加,（3）降低衰竭心脏的心肌耗氧耗量,心肌耗氧取决于室壁张力、心率、心肌收缩力 心衰时心脏淤血 容积 室壁张力 耗氧量增加 服用强心苷后（1） 心肌收缩力加强 容积下降 室壁张力降低 （2）心率减慢 心肌耗氧下降,2、负性频率作用（减慢心率）,心衰时心肌收缩力减弱 每博输出量减少 压力感受器刺激减弱 传入冲动减少 交感神经兴奋性升高 心率加快 服用
7、强心苷后心肌收缩力增强 每博输出量增加 对压力感受器刺激增强 传入冲动增加交感神经兴奋性降低 心率减慢,3、负性传导（减慢传导）,强心甙减慢房室结传导性是加强迷走神经活性减慢Ca2+内流的结果,Ca2+内流,传导减慢,ERP延长,治疗房颤、房扑,4、心电图表现,治疗量 T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状， 随之P-R间期延长，说明房室传导减慢。 Q-T间期缩短，反映心室收缩期缩短 P-P间期延长，说明心率减慢.中毒量：可引起各种心律失常,作用机制,治疗量强心苷适度抑制心肌细胞Na+、K+-ATP酶（强心苷受体） Na+-K+主动交换 Na+-Ca2+交换Na+外流、Ca2+内流胞内Ca2+心
8、肌收缩力中毒量强心苷强烈抑制Na+、K+-ATP酶 胞内Na+、Ca2+ K+心肌细胞自律性、传导性心律失常,强心苷 Na+, K+ ATPase Na+, K+ 交换 Cell内Na+短暂 C内Na+ 超负荷， 失K+ 影响Na+ - Ca2+ 交换机制 Ca2+超负荷 异位节律点 自律性 Na+ 外流，Ca2+内流 迟后去极 Na+ 内流，Ca2+外流 C内 Ca2+ i 心律失常 正性肌力,治疗量,中毒量,强心苷正性肌力作用机制,CICR,CICR: Calcium induced calcium release,1、各种原因所致CHF 但疗效有很大差别. 1)最好：伴有房颤和房扑或心室
9、率快的CHF； 2)疗效较好： 伴高血压、瓣膜病、先天性心脏病的CHF。,临床用途,3)疗效较差：肺源性心脏病、严重心肌损伤 或活动性心肌炎患者,易中毒。 4)疗效差：重症贫血、VB1缺乏、甲亢等所致的CHF。因能量产生障碍。 5)无效：伴有机械性阻塞的CHF，如：缩窄性心包炎、二尖瓣高度狭窄等。,2、心房颤动：治疗作用在于减慢心室率心排血量 缓解症状 机理：兴奋迷走神经房室传导 房室结中的隐匿性传导 心室率 3、心房扑动：通过缩短不应期，使房扑转为房颤，然后再发挥治疗房颤的作用迷走神经活性，K外流 ERP缩短。,3)阵发性室上性心动过速强心苷引起者禁用，不为首选，现已少用。,不良反应,（1）
10、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐等最常见的早期中毒症状，剧烈呕吐停药指征之一，注意与强心苷用量不足鉴别； （2）神经系统反应及视觉障碍：眩晕、头痛、疲倦、失眠、视觉障碍（黄视症、绿视症、复视等应停药）早期中毒 症状，停药指征之一；,各种心律失常，危险 快速性心律失常：室性早搏、二联、三联律、阵发性心动过速甚至室颤。与心肌细胞内失K+有关。 缓慢性心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞停药指征之一,（3）心脏毒性反应：,用药注意,1、监测地高辛的血药浓度；剂量个体化 2、警惕中毒先兆症状和停药指征； 3、注意避免诱发因素 电解质紊乱：低K+、低血镁、高Ca2+等 疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害
11、等 肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。,措施,1、及时停用强心苷 2、补K+：轻者口服，重者静滴； 3、使用抗心律失常药 快速性心律失常-苯妥英钠： 缓慢性心律失常-阿托品,用法,全效量（即洋地黄化），维持量 1.全效量的两种给予方法：速给法：病情紧急,且两周未用过强心苷。缓给法：病情较轻,且两周未用过强心苷。 2.每日维持量法：地高辛 0.25mg/日，67天（45个t1/2）达稳态血药浓度。特点：毒性反应低，不适于急症。目前倾向于小剂量化，一般采用维持量法，可减少中毒发生率.,非强心苷类正性肌力药,1、 受体激动药 多巴酚丁胺选择性激动1受体心脏收缩力加强,2、PDEIII 抑制药,氨力农
12、等的特点: 抑制PDEIII，明显提高细胞内cAMP的含量，增加心肌收缩力，扩张动、静脉。 作用强、持久，无耐药现象出现。 不宜长期给药 临床仅适用于其他药物无效的顽固心衰患者，作短期静脉给药。,减负荷药,1、利尿药机制：促进水钠排泄，降低心脏的前后负荷，长期用药后， 血管壁Na+减少，减弱 Na+-Ca2+ 血管收缩力下降,轻度CHF，单用利尿药效果好 中度CHF，口服噻嗪类与留钾利尿药合用 重度CHF或急症：静脉注射大剂量呋噻米,用途,肼屈嗪：主要舒张小动脉，降低后负荷。硝酸酯类：主要舒张静脉，降低前负荷，略降后负荷，可明显减轻呼吸困难等症状硝普钠：舒张动、静脉，降低前、后负荷，作用强而迅
13、速，用于危急病例,2、血管扩张药,卡托普利 依钠普利 贝钠普利 培哚普利 雷米普利 福辛普利,ACE抑制药,机制：,抑制血管紧张素转化酶的活性 血管紧张素II生成减少，醛固酮生成减少 缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解减少 特点：降低全身血管阻力，增加心排出量抑制并逆转心肌及血管的增生、肥厚不良反应为刺激性咳嗽,PGI2,NO,抗增殖、抗肥厚,血管紧张素II受体拮抗药,特点： 抗CHF作用同ACEI，降低患者再住院率和病死率 不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。 药物有：氯沙坦、维沙坦、厄贝沙坦,1.治疗慢性心功能不全的药物有几类？ 主要代表药是什么？ 2. 简述强心苷药理作用及机理。 3.强心苷治疗哪些疾病及不良反应？ 4. 如何防治强心苷中毒？ 5、ACE抑制药的作用及特点,思考题,更多医学精品 尽在医学吧,http:/ you !,
