1、更多医学精品 尽在医学吧,http:/ 临床与经验武警广西总队医院,主 要 内 容,2013 AHA/ACC 新指南推荐4类他汀获益人群使用高强度他汀 如何选择安全他汀 他汀使用的经验,2013 AHA/ACC 新指南推荐 4类他汀获益人群使用高强度他汀,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,已存在ASCVD 如无禁忌症或年龄75岁，启动高强度他汀 LDLC 190 mg/dL 如无禁忌症，启动高强度他汀 糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C 70-189 mg/dL 如无禁忌症，启动中等-高强度他汀 无A
2、SCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C 70- 189 mg/dL，10年ASCVD风险7.5% 如无禁忌症，启动中等-高强度他汀,高强度他汀推荐：2类他汀,高强度他汀推荐：降LDL-C 50%以上：阿托伐他汀80mg，瑞舒伐他汀20mg. 遵照18/50原则：续贯疗法与50/18 亚裔人群可能适用于采用中等强度他汀。,临床如何权衡高强度他汀治疗的 风险获益比？,临床中，如何选择安全他汀？,出血性卒中 亚裔人群安全性 肌肉安全性 肾脏安全性,临床中，如何选择安全他汀？,出血性卒中 亚裔人群安全性 肌肉安全性 肾脏安全性,2013他汀类药物防治缺血性卒中/ 短暂性脑缺血发作专家共识,共识
3、8 长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。他汀类药物用于卒中一级预防人群中不增加脑出血的风险（类推荐，A级证据），针对卒中二级预防人群中有脑出血病史及脑出血高风险人群应权衡风险和获益合理使用（类推荐，B级证据）。,2010荟萃分析：强化他汀治疗未增加ICH风险证据 来源于5项研究，其中3项为阿托伐他汀,0.5 0.75 1 1.25 1.5,Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2010; 376(9753): 16701681,入选5项强化他汀治疗研究，n=39,612，平均随访5.1年 主要终点：主要血管事
4、件定义为所有主要冠脉事件、冠脉血管重建或卒中,临床中，如何选择安全他汀？,出血性卒中 亚裔人群安全性 肌肉安全性 肾脏安全性,FDA advisory for Asian patients 警告亚洲人应半量服用瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀在亚洲人的血药浓度（AUC和Cmax）是白人的2倍,瑞舒伐他汀推荐起始剂量为10mg/日，但下列特殊人群应从5mg/d始:亚洲患者;使用免疫抑制剂如环孢素;严重肾功能不全.,美国FDA: 瑞舒伐他汀说明书（2007年版）,研究显示，瑞舒伐他汀血药浓度 中国人是白种人的2倍,Clin Pharmacol Ther2005;78:330-41.,临床中，如何选择安全他汀
5、？,出血性卒中 亚裔人群安全性 肌肉安全性 肾脏安全性,2011 FDA不良事件报告数据分析 汇总2百万不良事件报告数据客观评估他汀肌肉肾脏安全性,基于20042009年FDA不良事件报告数据库的数据，对四种他汀肌肉和肾脏安全性进行分析：瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀评估方法： 使用权威药物主动监视工具定量测定药物不良事件信号，包括不良事件报告率比例（PRR）、报告比值比（POR）、IC值、几何平均数（EBGM）评估终点： 肌肉相关不良事件包括肌痛、横纹肌溶解、肌酶升高； 肾脏不良事件包括肾衰、非致死性肾衰、血清肌酐水平增加,Sakaeda T, et al. PLoS ONE 2
6、011; 6(12): e28124. doi:10.1371/journal.pone.0028124,结果：瑞舒伐他汀与肌肉不良事件强相关,PRR,Sakaeda T, et al. PLoS ONE 2011; 6(12): e28124. doi:10.1371/journal.pone.0028124,瑞舒伐他汀与肌痛强相关 辛伐他汀和瑞舒伐他汀与横纹肌溶解和肌酶水平升高强相关 除不良事件报告率比例（PRR）外，其他评估指标（POR、IC值、EBGM）均显示了一致结果,2012年再次使用FDA不良事件报告数据库 评估不同他汀在“真实世界”人群的肌肉安全性,该研究使用FDA不良事件报告
7、数据库2007年7月1日-2011年3月31日之间的数据，重点对他汀治疗相关的肌肉和肌腱相关不良事件，包括：肌病、肌痛、肌炎和横纹肌溶解等进行评估 肌肉不良事件报告数量统计包括“主要事件”，即病例报告以该肌肉症状为主；和“全部事件”，即病例报告中含有该肌肉症状的全部报告例数。结果检索到 39,007例“主要事件”报告； 147,789例“全部事件” 使用处方比例标化的事件报告比例，评估不同他汀的肌肉不良事件风险,Hoffman KB, Kraus C, Dimbil M, Golomb BA， (2012) A Survey of the FDAs AERS Database Regardin
8、g Muscle and Tendon Adverse Events Linked to the Statin Drug Class. PLoS ONE 7(8): e42866. doi:10.1371/journal.pone.0042866,结果：所有肌肉不良事件风险 瑞舒伐他汀显著高于其他他汀,Hoffman KB, Kraus C, Dimbil M, Golomb BA， (2012) A Survey of the FDAs AERS Database Regarding Muscle and Tendon Adverse Events Linked to the Statin
9、Drug Class. PLoS ONE 7(8): e42866. doi:10.1371/journal.pone.0042866,所有肌肉不良事件风险： 其他他汀 vs 瑞舒伐他汀,横纹肌溶解风险： 瑞舒伐他汀仍然居于高位,Hoffman KB, Kraus C, Dimbil M, Golomb BA， (2012) A Survey of the FDAs AERS Database Regarding Muscle and Tendon Adverse Events Linked to the Statin Drug Class. PLoS ONE 7(8): e42866. do
10、i:10.1371/journal.pone.0042866,横纹肌溶解风险： 阿托伐他汀显著低于瑞舒伐他汀和辛伐他汀,众多高质量研究证据显示： 阿托伐他汀肌肉安全性良好,肌痛,肌炎,横纹肌溶解,4%,0,0,仅1例患者CK升高10ULN，且不伴肌肉症状,对44项阿托伐他汀高质量研究，共 16,495名患者的回顾性分析证实，阿托伐他汀肌肉安全性良好,Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670676,关于他汀的肌肉毒性,他汀总体上安全 他汀对横纹肌的不良反应应当重视 横纹肌溶解症极为罕见,临床中，如何选择安全他汀？,出血性卒中 亚裔人群安全性 肌肉安全性
11、 肾脏安全性,Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454. 霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629,ASCVD患者常合并CKD,合并CKD (N=3,107),不合并CKD (N=6,894),回顾性分析，入选3,589名接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化 MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率（eGRF）,PLANET ,进展性肾病无糖尿病 (N=237)空腹LDL-C 90 mg/dL 中度蛋白尿 接受ACEI和/或ARB治疗3月,主要终点：自基线到52周的尿蛋
12、白/肌酐比值改变 次要终点： 自基线到26、52周的肾功能和血脂变化的关系评估 自基线到26周和52周的GFR改变,2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 http:/ 型或2型糖尿病 空腹LDL-C 90 mg/dL 中度蛋白尿 接受ACEI和/或ARB治疗3月,PLANET,PLANET研究设计,2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 http:/ 阿托伐他汀显著减少，瑞舒伐他汀未减少,不同他汀用于CKD的说明,2011 欧洲血脂异常管理指南对CKD患者的他汀治疗说明 4,中等剂量的他汀在CKD1-2期患者具有良好的总体耐受性。但在较严重的CKD患者（3-5期），由于他汀治
13、疗的不良事件常常与剂量和血药浓度增加相关，因此他汀治疗的安全问题和剂量调整尤显重要，此时应选择最少经肾脏排泄的他汀（阿托伐他汀）,立普妥产品说明书. 2013年4月12日版 舒降之产品说明书. 2010年7月5日版 可定产品说明书. 2011年1月5日版 European Heart Journal. 2011;32:17691818,他 汀 使 用 的 临 床 经 验,他汀的常用剂量,阿托伐他汀10-20mg， 瑞舒伐他汀5-10mg， 普伐他汀40-80mg， 洛伐他汀40mg， 氟伐他汀缓释片80mg； 氟伐他汀胶囊40mg，bid。,中国人群他汀的强化剂量,阿托伐他汀40mg， 瑞舒伐
14、他汀20mg， 18/50原则：,他汀的不良反应,中国人群风险和LDL-C水平明显低于美国人； 他汀不良反应与剂量有关：肝酶、肌病、糖尿病 亚裔人群他汀血药浓度高于白种人； 同一研究、同一他汀剂量，中国人的不良反应是欧洲人8-11倍：HPS,性价比与依从性,美国：阿托伐他汀80mg与阿托伐他汀10mg片剂等价，人民币约2元； 中国：阿托伐他汀80mg（4片）约40元； 依从性差：ASCVD患者每天还需要阿斯匹林、氯比格雷、受体阻滞剂、ACEI,他汀类药物的特性,小剂量大获益； 剂量倍增，降LDL-C效果增6%； 不良反应与剂量相关； 及时用药，尽早获益； 坚持用药，长久获益。,总结,2013 AHA/ACC指南推荐4类他汀获益人群使用高强度他汀，并明确了2类高强度他汀：阿托伐他汀及瑞舒伐他汀 临床如何选择更安全的高强度他汀？ 1）卒中一级预防人群中不增加脑出血的风险；针对卒中二级预防人群中有脑出血病史及脑出血高风险人群应权衡风险和获益合理使用2）针对CKD、肌肉不良事件高风险人群，应优先选择阿托伐他汀，在亚裔人群中尤其如此！选择他汀应注重中国特色：剂量、不良反应、性价比、依从性,谢 谢！,更多医学精品 尽在医学吧,http:/
