1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* 1急性肺栓塞诊治 指南 金钰梅u基本概念、流行病学u易患因素u诊断策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多长时间u腔静脉滤器植入指征u急救措施及护理课程目标及内容ESC2008急性肺栓塞指南与 2000指南区别u新版指南更实用，临床可操作性强。u取消 2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。u诊断策略更加清晰。Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 22762315 一、基本概念u肺栓塞（ pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞
2、肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺血栓栓塞症 （ pulmonary thromboembolism, PTE):是 指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。u肺动脉血栓形成（ pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念u深 静脉血栓形成（ deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血
3、块（血栓）。u静脉血栓栓塞症（ venous thrombolism,VTE): PTE 和 DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为 VTE.基本概念u肺梗死（ pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。u肺栓塞后发生肺梗死者不到 10。u肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应： 肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。u肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 u既往有心肺疾病者易发生肺梗死。Hill美国外科杂志美国外科杂志2654例患者使用多普勒超声检测出 DVT，其中其中
4、 49% 的的 DVT发生发生在大腿和腘窝处在大腿和腘窝处 ，并且都不是由远端 DVT延伸而来S.L Hill， et al.The Origin of Lower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997， 173:485-490二、流行病学 美国肺栓塞每年发病率约为 60万，三分之一死亡，占死因第三位；我国尚无确切的流行病学资料；PTE-DVT协 作 组 部分医院 PTE例数 资 料PTE-DVT 国内的国内的 实际实际 情况情况三、肺栓塞发病原因 血栓形成 ：
5、DVT 心脏病：占 40% 肿瘤：第二位原因，占 35% 妊娠分娩： 其他：长骨骨折、意外事故、减压病、异物、寄生虫、药物颗粒、导管头端等四、静脉血栓栓塞易患因素易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（ OR 10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（ OR 2） 卧床 3天 久坐不动（如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术） 肥胖 怀孕 /产前 静脉曲张 易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素（ OR 2 9） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕 /产后 既往
6、下肢静脉血栓 血栓形成倾向 有典型肺梗死三联症有典型肺梗死三联症 (呼吸困难、呼吸困难、胸痛及咯血胸痛及咯血 )的患者不足的患者不足 1/3。 有资料统计， PTE的临床症状中，呼吸困难占 84% 、胸痛 74% 、焦虑59% 、咳嗽 53% 、咯血 30% 、出汗27% 、晕厥 13%五、五、 临临 床表床表 现现最有意义的体征最有意义的体征 是反映 右心负荷右心负荷增加增加 的颈静脉充盈、搏动， 及下肢及下肢DVT所致的所致的 肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。 一侧大腿一侧大腿或小腿周径较对侧大或小腿周径较对侧大 1cm， 即有诊断意义。六、诊断u 2000年 ESC急性肺栓塞临
7、床分型u大面积肺栓塞（ massive PTE)： 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压 40mmHg,持续 15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。u非大面积肺栓塞（ non-massive PTE)： 不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。u次大面积肺栓塞（ submassive PTE)： 非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：u急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。u急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后 30天）死
8、亡危险程度密切相关。2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征 休克 低血压 a右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋 CT示右心扩大 BNP或 NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白 T或 I阳性 a：低血压定义：收缩压 40mmHg达 15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗临床表现 右心室功能不全 心肌损伤（休克或低血压）高危 + a a 溶栓或栓子切除术(15%)中危 + + (3 -15 ) + 住院治疗 +低危(180 mmHg)u 晚期肝病u 感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡 抗凝治疗u急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。u急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。抗凝治疗u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。u常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、 磺达肝素u口服抗凝药：华法林、 利伐沙班（近期上市） 。u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。
