1、周新民 教授,主任医师、教授、医学博士第四军医大学 西京消化病医院 肝病科主任 中华医学会消化分会肝胆疾病协作组副组长； 中华医学会感染病分会肝衰竭和人工肝学组委员； 陕西省肝病学会副主任委员 获军队医疗成果一等奖1项，军队科技进步三等奖2项，国家863课题1项，国家自然科学基金5项，陕西省自然科学基金2项，全军医药卫生科研基金1项。参编专著5部，在国际国内专业杂志发表论文60余篇。,急性肝衰竭病情评估与处理,第四军医大学西京消化病医院 周新民,主要内容,病情评估,肝衰竭的治疗,人工肝治疗,难点与争议,4,1,2,3,概念,急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）是由多种原
2、因导致的肝脏突然而严重的损伤而出现的临床症候群 进行性胆红素升高 凝血机制障碍 意识改变,OGrady（1993）：急性肝衰竭三种亚型的分类，临床特征和预后,分类,病情评估,病情的严重程度预后是否急诊肝移植,病情评估,详尽的病史采集、细致的体格检查、全面的实验室检测凝血酶原时间延长4-6秒或更多(INR 1.5)以及出现中枢神经系统异常的任何证据立即住院治疗，实施重症监护急性肝衰竭病情发展迅速，可能出现严重的多器官衰竭并伴有难以预测的并发症，因此要求医生迅速作出决定，是否进行唯一确定有效的治疗方法急诊肝移植,病史采集：对可能暴露于各种病毒感染、毒素、药物等相关病史的回顾，严重脑病患者，注意了解
3、患者对毒物/药物的摄入情况体格检查：包括对精神状态的仔细评估和记录，对肝病相关体征的发现，如黄疸、右上腹压痛肝脏的大小等,病情评估,实验室检查：凝血系列、常规生化、动脉血气、全血计数、血型检测、药物或毒物的筛查，肝炎病毒血清学检测、血浆铜兰蛋白、自身免疫标志(ANA、SSMA、免疫球蛋白)、妊娠试验(女性)、淀粉酶、脂肪酶、血浆氨测定等 肝脏活检：自身免疫性肝炎，恶性肿瘤肝转移、淋巴瘤或单纯疱疹病毒性肝炎 Child-Pugh评分、MELD评分,病情评估,预后,预后决定因素：性别、年龄、病因、入院时临床以及生化状态、凝血酶原时间、INR、凝血因子水平、肾功、胆红素水平、动脉血pH入院时的神经状
4、态和肝移植的时机也影响生存率，级或级脑病是不良预后的独立预测因素,预后,下列因素提示预后不良： 极度乏力、极度厌食 中毒性鼓肠 早期出现级或级脑病 PTA20% AFP不升高,英国国王学院选择急诊肝移植患者的标准,预后,辅助检查资料,1.是否出现“胆酶分离”现象 2.凝血酶原活动度40%，胆碱酯酶也明显降低 3.血氨可增高 4.血清白蛋白动态下降；血糖、血胆固醇、血钾可降低 5.氨基酸谱分析：BCAA/AAA1.2（正常值为3.0-3.5） 6.血清肝炎病毒标记物检测,病理,肝细胞呈广泛急性坏死，坏死面积肝实质的23；或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全性
5、塌陷,治疗,原则：早期治疗、综合治疗、防治并发症,1. 一般支持治疗：卧床、监护 营养支持：1500千卡/日以上总热量、维生素 纠正低蛋白血症，补充新鲜血浆及凝血因子 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 预防医院内感染,2. 病因治疗 病毒性：使用核苷类似物如拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦等 药物性：停用可能导致肝损害的药物 对乙酰氨基酚：N-乙酰半胱氨酸（NAC）是其特异性解毒药物 毒蕈中毒：大剂量青霉素G（静滴30万100万U/kg/d）；水飞蓟素（静滴或口服3040mg/kg/d 维持3至4天）,治疗,自身免疫肝炎所致ALF：采用激素治疗（泼尼松4060mg/日）；肝移植的候选 妊娠急性脂肪肝或H
6、ELLP综合征（溶血、肝酶增高、血小板降低）：协同产科治疗 Wilson病导致ALF的患者必须立即进行肝移植 明确或怀疑为疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染，使用阿昔洛韦进行治疗,治疗,3. 免疫调节治疗 ：抑制异常免疫所致的二次打击、减少感染等并发症,治疗,4. 促肝细胞再生治疗：促肝细胞生长素前列腺素El脂质体等,5.其他治疗：肠道微生态调节剂；酌情选用保肝抗炎及抗氧化剂，如水飞蓟宾、双环醇、还原型谷胱甘肽、必需磷脂（易复善）等治疗,（1）肝性脑病：去除诱因、酸化肠道、抑制肠道细菌 选择精氨酸、L- 鸟氨酸门冬氨酸等降氨药物；使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡 人工肝
7、支持治疗 进展到或级肝性脑病后，床头应抬高30度，并进行气管内插管,防治并发症,（2）脑水肿：有颅内压增高者给予高渗性脱水剂，如20甘露醇或甘油果糖 襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用 人工肝支持治疗,防治并发症,防治并发症,（3）肝肾综合征： 避免使用有肾毒性的药物 控制诱因：消化道出血、感染、大量放腹水等 限制入量：24h不超过尿量加500-700ml 扩容：补充血浆或人体白蛋白,血管活性药物：小剂量多巴胺静脉滴注（每min2.5ug/kg）前列地尔静脉滴注（1020ug/日）特利加压素 人工肝支持治疗,（4）感染： 容易合并感染的原因：机体免疫功能低下、肠黏膜屏障作用降低
8、、侵入性操作和广谱抗生素等的应用等 常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等 感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌 处理：尽量避免使用有肝肾毒性的抗生素，选用强效抗生素或联合应用抗生素，尽可能进行病原体分离及药敏试验 防治二重感染,防治并发症,(5)出血： 门脉高压性出血：首选生长抑素类似物，或垂体后叶素(联合应用硝酸酯类药物)；可用三腔管压迫止血；或行内镜下硬化剂注射或套扎止血；必要时急诊手术治疗2.凝血机制障碍出血：补充新鲜血浆及凝血酶原复合物，血小板显著减少者可输注血小板，有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等
9、抗纤溶药物。一旦发生DIC，需用肝素治疗,防治并发症,人工肝支持治疗,通过体外的机械、理化或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏部分功能的治疗方法，能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植,人工肝支持治疗,人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种 根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用：伴有脑水肿或肾衰竭时，可选用PE联合CBP、HF或PDF；伴有高胆红素血症时，可选用PBA或PE；伴有水电解质紊乱时，可选用HD或AD,常用模式,血浆置换：大量血浆 血浆灌流吸附：树脂吸附：爱尔180、330活性碳吸附：碳肾150阴离子交换树脂：爱尔3
10、50免疫吸附：丽珠DNA吸附柱,人工肝治疗适应证,各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20 40之间和血小板50 X 1O9L 的患者为宜；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者,严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者 对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者 循环功能衰竭者 心、脑梗死非稳定期者 妊娠晚期,人工肝治疗相对禁忌证,人工肝治疗的并发症,过敏反应、低血压 继发感染、出血 失衡综合征 溶血、空气栓塞 水电解质及酸碱平衡紊乱等,肝移植,病情评估预后不良时应进行急诊肝移植 其它需要
11、肝移植的判定指标：病因为特殊药物损伤，非甲型病毒性肝炎，自身免疫性肝炎，毒蕈中毒，Wilson病，布-加综合征或不明原因，肝性脑病或IV级,难点与争议,（一）肝衰竭的分类尚无统一的标准1970年美国Trey等提出暴发性肝衰竭的概念：原来无肝病的患者突然发生大量肝细胞坏死或出现严重的肝功能损害，并在首发症状出现8周内发生肝性脑病的一类有潜在可逆的综合征 1986年英国Gimson等提出以急性肝衰竭取代暴发性肝衰竭命名，并将起病8-24周内发生肝性脑病者称之为迟发性肝衰竭,同年法国学者Bernuau等建议把黄疸出现后2周发生肝性脑病的急性肝衰竭称为暴发性肝衰竭，而把黄疸出现后2周-12周内出现肝性
12、脑病者为亚暴发性肝衰竭 对慢性酒精性肝病基础上发生肝衰竭者，Sherlock将其命名为慢加急（AOC），后来则被延伸到各种慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭,难点与争议,欧美国家对肝衰竭的诊断主要是强调的是单次打击对肝脏造成的损害，更看重肝功能 我国和日本由于引起肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎，“重型肝炎/重症肝炎”的诊断强调由病毒引起的肝脏炎症的发生、发展及病情演化、进展的过程，而在这一过程中表现出凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水、难以控制的感染等临床特征,难点与争议,1993年，OGrady等根据临床出现黄疸至脑病发生的间隔时间，提出了急性肝衰竭的分类法，即超急性（0-7天）、急性（8-28天
13、）和亚急性（29 天-12周）肝衰竭三型 Williams等则认为亚急性肝衰竭应定为5-26周，这样的分类不仅可以更细致地了解病程，而且可以评估治疗和预后Sen等提出将肝衰竭分成急性（ALF）、慢加急性（ACLF）及慢性肝衰竭（CLF）3类,其中ALF出现于过去健康的肝脏, ACLF系慢性肝病的急性失代偿,而CLF指终末期肝病的慢性失代偿,难点与争议,中华医学会2006年发布的肝衰竭诊疗指南,难点与争议,肝衰竭的分类,难点与争议,（二）肝性脑病的治疗肝性脑病表现为程度和范围较广的神经精神异常：轻微的意识不清、定向力障碍，到昏迷和脑水肿神经毒性物质：血氨浓度的升高、神经递质合成和释放改变、神经细
14、胞氧化应激异常、线粒体功能障碍、星形细胞对血氨-谷氨酰胺代谢失调导致的渗透异常 低温治疗可以减慢全身的代谢，同时会减少全身血氨的产生和大脑对氨的摄取，结果待评估 全身炎症反应：预防性应用抗生素,难点与争议,（三）病毒性肝炎相关肝衰竭患者应用抗病毒药物治疗的作用有待证实对于甲型、丙型、丁型和戊型肝炎：不推荐抗病毒治疗 针对HBV DNA阳性患者，在肝衰竭早期采用有效的抗病毒治疗，可阻止肝炎病毒的复制，甚而阻止免疫病理损伤 干扰素有一定的副反应，而且由于免疫反应增强而加重肝坏死，在肝衰竭时一般不宜使用 拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦等核苷类似物在HBV复制活跃的病毒性肝炎肝衰竭抗病毒治疗中的应用基本
15、得到临床专家认可，但在改善预后上，有待多中心、前瞻性、大样本的临床研究综合评价,难点与争议,（四）人工肝支持治疗系统尚有争议很难设置合适的对照和进行深入的临床对照试验研究，因此缺乏体外人工肝支持系统对ALF临床结局有显著改善的有力证据 吸附型肝支持系统可吸附毒素，但也可导致血小板的丢失和凝血指标的恶化，远期效益也不明显 生物人工肝：如何有效地分离自体肝干细胞、微环境和细胞因子对肝干细胞的定向分化及增生有怎样的影响等问题有待解决,难点与争议,（五）激素的应用尚存在不同意见非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性酒精中毒等肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用 病毒性肝炎所致肝衰竭，激素并非绝对禁忌，可在抗病毒治疗前提下，慎重选用中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），用此疗法弊端更多，当属禁忌,谢 谢！,
