1、肛瘘病因和保留括约肌手术美国结直肠外科医师学会（ASCRS）院士ASCRS 新技术委员会委员(2010-2011)Global Journal of Surgery 编委Clinical and Experimental Gastroenterology 审稿人邵万金江 苏 省 中 医 院 肛肠外科,ASCRS Annual Meeting大会发言1899 - 2008 安阿玥 2009 顾晋 邵万金 2010 - 2011 -王振军 傅传刚 2013 ？,历史与回顾,肛瘘病因,病因学非特异性肛瘘是位于肌间的肛腺感染引起的(level III).引起感染的原因不清楚,Colorectal Di
2、sease, 9 (Suppl. 4), 1850,肛瘘的分类,ASCRS Textbook of Colorectal Surgery,A 括约肌间瘘. 45%B 经括约肌瘘. 30%C 括约肌上方瘘.20% D 括约肌外瘘 5%,Goodsalls 规则,2010 ASCRS Textbook of Colorectal Surgery,Goodsalls 规则准确率后侧：90% 前侧：49%,Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4), 1850,评价,指检 肛门直肠测压 肛瘘造影(很少用) CT 肛门腔内超声：准确率80% MRI:准确率90%MRI 是诊断肛瘘的
3、准确方法 (level 1).,根治肛瘘,保护肛门功能,低位/单纯性肛瘘 肛瘘切开,高位/复杂性肛瘘 挂线 肛瘘栓 LIFT 推移瓣,肛瘘手术原则,低位肛瘘,肛瘘切开术优于肛瘘切除术. 复发率类似: 2-9% 后者伤口大、愈合时间长、肛门失禁率高,Dis Colon Rectum 2005; 48: 13371342,低位肛瘘,肛瘘切开加袋型缝合术要优于单独行肛瘘切开术肛瘘切开创口袋型缝合 vs.单纯切开愈合快、肛门收缩压保护好,Dis Colon Rectum 2005; 48: 13371342,2010 ASCRS Textbook of Colorectal Surgery,肛瘘切开袋
4、型缝合术A 插入探针并切开. .,B 搔刮肉芽组织,C 创缘行袋型缝合.,肛瘘切开袋型缝合显著缩短愈合时间 (level I).肛瘘切开创缘袋型缝合有助于愈合 (grade A).,Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4), 1850 Colorectal Disease, 10, 420430,肛瘘的治疗(松弛挂线),1976年Parks和Stitz提出 松弛挂线技术：成功率63%1990 Kennedy and Zegarra 对Parks松弛挂线进行改良 不切断外括约肌，保留了外括约肌的完整性后侧肛瘘成功率：66% 前侧肛瘘成功率：88%,2010 ASCRS T
5、extbook of Colorectal Surgery,肛瘘的治疗(松弛挂线),指证长期引流行确定性手术前作支管的引流，促进支管的愈合治疗经括约肌肛瘘，不切断括约肌肛瘘分期挂线肛瘘切开术治疗经括约肌肛瘘缓慢切割,Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4), 1850,肛瘘的治疗(松弛挂线),Galis-Rozen报告应用松挂线治疗复杂性肛瘘 77 例中位随访期 :24 months复发率: Crohns病 40% 隐窝腺肛瘘 47% 肛门失禁 :5 例,Galis-Rozen， Colorectal Dis,2010;12, 358362,肛瘘的治疗(松弛挂线),Ro
6、ss -UK随访37.5个月 治愈率：87%失访或挂线：13%复发率：11%,2011 ASCRS Annual Meeting proceedings,LIFT,*Rojanasakul A. LIFT procedure: a simplified technique for fistula-in-ano. Tech Coloproctol. 2009 Sep; 13(3): 237-40. Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang C, Tantiphlachiva K. Total anal sphincter saving tech
7、nique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract. J Med Assoc Thai. 2007 Mar; 90(3): 581-6.,University of Minnesota Hospitalphoto by Shao wanjin,Operation by prof.Goldberg,肛瘘的治疗（LIFT手术）,纽约州立大学Singh报告LIFT手术单中心经验成功率：66%,From the proceedings of 2011 ASCRS Annual Meeting,肛瘘的治疗（LI
8、FT手术）,K. Tan, I. Tan, D. Koh, C. Tsang 回顾性报告4年LIFT手术93例 成功率 :86%结论：LIFT是一种有希望的保留括约肌手术肛瘘降期（经括约肌瘘变成低位肌间瘘）,From the proceedings of 2011 ASCRS Annual Meeting,肛瘘的治疗（LIFT手术）,Mushaya的一项RCTs：LIFT（22） vs. 推移瓣（14）平均随访期：20.9个月 复发率：LIFT 1例（4.5%）推移瓣 0 并发症：无显著差异 结论：LIFT或推移瓣术前挂线引流能降低复发率,The proceedings of 2011 ASC
9、RS Annual Meeting,肛瘘的治疗（LIFT手术）,Einarsdottir报告LIFT手术单中心经验24例成功率66.7%,The proceedings of 2011 ASCRS Annual Meeting,肛瘘的治疗（LIFT手术）,Bleier,Goldberg et al报告中位随访期:20 周 成功率 : 57% (20 of 35),DCR 2010; 53: 4346,肛瘘的治疗（LIFT手术）,Shanwani et al, Malaysia报告45 例中位随访期:9 (216) 月治愈率 :82.2% (37 例 )复发:17.7(8 例)肛门失禁:0,DC
10、R 2010; 53: 3942,肛瘘的治疗（LIFT手术）,Tan报告93 例肛瘘经括约肌肛瘘83（87.2%） 中位随访期：23（1-85）周 成功率：80（86%）,Dis Colon Rectum 2011; 54: 13681372,肛瘘栓治疗肛瘘（Surgisis anal fistula plug ）,肛瘘的治疗（肛瘘栓）,Pakravan报告应用AFP的短期结果成功率：26.6%,From the proceedings of 2011ASCRS Annual Meeting,肛瘘的治疗（肛瘘栓）,El-Gazzaz et al,. Cleveland Clinic Ohio
11、A retrospective review of chronic anal fistulae treated by anal fistulae plug总成功率 :25%(8/32)Crohns肛瘘:2/22隐窝腺肛瘘:9/26(34.6%),Colorectal Disease 2010;12:442-447,肛瘘的治疗（肛瘘栓）,Ellis 报告 63 例最低随访期 :1 年临床治愈率 :51 (81%),DCR 2010;53(5):798-802,肛瘘的治疗（肛瘘栓）,一项系统分析包括22 项研究成功率 : 14%-87%,Dis Colon Rectum 2010; 53: 110
12、51106,复杂性肛瘘：35-87%,Colorectal Disease 2010;12(10):965-970,肛瘘的治疗（肛瘘栓）,王振军等报告用人脱细胞皮肤基质（ADM）栓 治疗复杂性肛瘘（单个瘘管）114例中位随访期：19.5 (1146) 月 总的成功率：54.4% (62/114) 肛门失禁发生率：1.75%,Dis Colon Rectum 2011; 54: 14121418,肛瘘的治疗（肛瘘栓）,Portilla报告用人工合成栓治疗经括约肌瘘19例随访期：12个月 成功率：3（15.8%）,Dis Colon Rectum 2011; 54: 14191422,推移瓣治疗肛
13、瘘手术图,2009 ASCRS Textbook of Colorectal Surgery,直肠推移瓣治疗肛瘘正确与不正确示意图,DCR 2010;53:486-495,2011 ASCRS Meeting,肛瘘的治疗（推移瓣）,相对禁忌症 直肠炎症，尤其是Crohns病 脓肿未引流和/或 支管持续存在; 直肠阴道瘘直径 3 cm; 恶性或与放疗有关的瘘管; 肛瘘病程 4 周; 肛门直肠狭窄; 严重括约肌缺损; 肛门直肠手术史引起的严重会阴部疤痕.,Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4), 1850,Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4),
14、 1850,推移瓣治疗肛瘘文献回顾,肛瘘的治疗(推移瓣),Soltani,KaiserUniversity of Southern California一项系统分析35 项研究1654 例成功率和肛门失禁发生率 ：隐窝腺肛瘘：80.8%/13.2% Crohn肛瘘 :64%/9.4%.,DCR 2010;53:486-4952011 ASCRS Annual Meeting,肛瘘的治疗（干细胞移植）,Garcia-Olmo报告自体去脂干细胞移植（ASCs） 多中心三期临床研究（Spain） n=135,总复发率3.0%,From the proceedings of 2011ASCRS Ann
15、ual Meeting,肛瘘诊治流程,Podium presentations of 2011ASCRS Annual Meeting,Crohns肛瘘治疗原则,急症治疗: 脓肿切开引流术 稳定: 挂线引流和药物治疗 治愈: anti-TNF alpha (infliximab)infliximab+挂线引流手术（包括肛瘘切开或推移瓣） 直肠切除术: 上述治疗失败,Colorectal Disease, 9 (Suppl. 4), 1850,Infliximab 治疗CD和UC诱导缓解(5mg/kg, 0,2,6周，之后每8周一次） 不能防止复发（50%） 潜在的危险性？ 增加手术并发症,Podium presentations of 2011 ASCRS Annual Meeting,肛瘘手术与直肠切除和胃肠吻合手术相比是坏名声的手术-Lockhart Mummery,Reduce the walls Raise the windows Change is coming Start now We are Chinese colorectal surgeons,谢谢,
