1、困难气道管理 美国麻醉医师协会（ASA）指南,武汉协和医院麻醉科 姚尚龙,气道问题是围麻醉期造成病人死亡常见原因之一 困难的气管插管是美国麻醉医学会的重大焦点(ASA) 并且在(1991)年 ASA Closed Claims Project 表示, 麻醉不良结果的百分之34 是因为呼吸道处置不当所致，这些事件包刮通气不足、意外食管插管和困难气管插管 呼吸处置不当事件有百分之85已造成了患者的死亡或脑损伤 现有很多的呼吸道管理办法但是应该具备有符合自己作业环境的各种呼吸道管理措施,Analysis of Deaths Occurring within 24 Hours of Anesthesi
2、a,Deborah M. Whelan, M.D., Melissa J. Laxton, M.D., Randy W. Calicott, M.D., Raymond C. Roy, Ph.D., M.D., Tiffany Grace, R.N. Anesthesiology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, North Carolina.,Table 1. Deaths in the Operating Room Study,什么是气道困难？,至今无统一的定义,喉镜 (内窥镜),看不到喉头及周围组织 无法
3、插管,气道困难,影响评估标准的诸多因素： 操作人员技术水平 操作人员心理压力 操作尝试次数 每次操作的损伤程度 患者病理生理变化 临床设备条件,Difficult airway,先天性颅颌面畸形 创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损 烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连 手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常 颞下颌关节强直 肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌,造成气道困难的常见疾患,其它的可能致气道困难因素,妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等,目前普遍认可的诊断体征,有无小下颌 有无舌底组织肥大 有无颈椎病变 有无张口受限 有无其他颌面缺陷 有无睡眠呼吸暂停综合征 有无咽喉软组织异常,缺
4、陷,定义不确定,无法统计真正发生率,没有一个 精确、可预见、可重复的评估标准,无统一的预测手段,上呼吸道解剖和生理学,气道评估 声門,文献报道气道困难的发生率存在差异,1%3.5%,临床采用的诊断标准不一,喉镜暴露3次以上仍无法插管 具有上述明“困难体征“,气道困难,气道困难 在经过常规训练的麻醉医师管理下，患者发生面罩通气和/或气管插管困难,1993年美国麻醉医师学会(ASA)建议定义,气管插管困难 常规喉镜下插管时间大于10分钟 或尝试3次以上插管失败,面罩通气困难,面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足， 麻醉前SpO290者无法维持SpO290以上,气道困难 为采用最适宜的方法包括使用直
5、接 喉镜和导管芯无法完成气管插管,英国麻醉医师学会建议作以下定义,认识气道困难的重要性与必要性,气道（airway,A）是心肺脑复苏ABC治疗步骤中的“A“ 气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素 重要性 保障患者生命安全的能力 必要性 手术麻醉顺利实施的手段,气管插管 现代麻醉的重要技术 20世纪前 很少使用 一次大战 广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中 肌松药进入临床后 成为维持基本呼吸运动的一项必需技术,一组医疗责任事故及相关索赔分析资料(80年代),英国Green和Talyor报道 麻醉致死亡及脑部损害病例中， 超过1/3病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关 澳大利亚
6、Hollland发现 109例麻醉致死亡事故中,气道严重并发症约占69% 其中误吸胃内容物占40%，无法维持气道通畅约占13%，插管入食管占4% 美国ASA报告 1541例索赔案例中,气道严重并发症占522例（34%） 其中,约85%为死亡或脑部损害病例 无法维持气道通畅有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）,气道问题,麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因 气管导管误入食管为主要因素,预先识别可能出现插管困难的病例 及时发现气管导管插入食管 改进插管技术和插管失败的处理方法 加强围术期呼吸监测 预防胃内容物误吸,降低气道严重并发症的发生率和死亡率,困难气道定义,Clinical si
7、tuation in which a conventionally trained anesthesiologist experiences difficulty with face mask ventilation of upper airway, difficulty with tracheal intubation, or both.受过常规训练的麻醉医生，在进行面罩通气和/或者气管插管时遇到的，使其感到操作困难的气道情况，为困难气道。 包括面罩通气困难、喉镜检查困难、插管困难和插管失败,困难气道定义,面罩通气困难（difficult face mask ventilation): 面罩
8、不够密闭、大量气体外露、气体进出阻力过大、胸阔起伏幅度不够、呼吸音弱或无、听 诊可及严重梗阻征象、紫绀、胃肠胀气、SPO2下降、呼出CO2低、低氧血症造成的血液动力学变化（如高血压、心律失常） 喉镜检查困难（difficult laryngoscopy）:不见声带 气管插管困难（difficult tracheal intubation) 插管失败（failed intubation),困难气道管理指南目的：,促进困难气道的管理，减少不良后果的发生。不良后果主要包括（不仅限于此）：死亡、脑损伤、心脏肺呼吸停止、不必要的气管造口、气道损伤以及牙齿损坏American Society of Ane
9、sthesiologists Task Force on Management of the Difficult airway,焦点（Focus）,本指南主要关注麻醉实施过程中以及气管插管时遇到的困难气道问题,应用,麻醉科医生使用 在麻醉科医生直接指导下实施麻醉监护或气道管理的人员使用 适合用于个年龄段所有病人,ASA困难气道管理任务组成员和顾问,任务组成员共有10名，主要工作： 回顾分析已发表的相关文献 收集顾问（由任务组委派的麻醉学家）意见 与实际操作者达成共识，编撰最新指南,新的指南的产生过程 （在93年版基础上）：,任务组回顾和分析在原93年指南基础上进行更新和修改所依据的论著原文 咨
10、询顾问小组： 新的指南中的方法和操作的有效性和安全性。 评价分析指南草稿 任务组在国际大型麻醉学会议上举办开放论坛，征求与会者意见 对顾问进行调查，分析其意见的可行性及所涉及经费问题 任务组综合全部信息，完成新的困难气道管理指南,证据的效用和强度（Availability and strength of evidence）,困难气道管理指南遵循循証医学原则，对文献的分析筛选十分严格，只有科学的、符合流行病学强因果关系的文献，才能入选,困难气道管理指南 ASA2003, 气道评估 气道检查 其他评估 困难气道管理的前期准备 困难气道气管插管的策略 困难气道拔管的策略 困难气道处理后的事项,气道评
11、估（evaluation of airway),病史： 床旁病史询问：有无困难气道病史？ 旧病历回顾： 既往史分析：有无先天性、获得性疾病或者创伤史，可能会造成插管困难？ 麻醉记录分析：有无有关困难气道的描述？,气道评估（evaluation of airway),ASA建议：对所有病人，麻醉实施前或者进行气道管理前，都应当询问困难气道病史。如果有老病历，应当分析既往病史以及麻醉记录,气道检查（physical examination),进行气道检查，有助于发现困难气道 根据各项气道检查结果，制定气道等级评分系统 现有的气道等级评分系统评估困难气道的敏感性和特异性尚可。 然而目前为止，尚无任何
12、平分系统得到ASA任务组Fail-safe（十分保险）认证,气道检查（physical examination),ASA建议：对所有病人，麻醉实施前或者进行气道管理前，都应当进行气道检查,术前气道检查内容 (ASA推荐),Thyromental distance,甲-颏间距：颈部完全伸展时，从下颌骨的最低点至甲状软骨的距离 。正常人不小于三横指。,气道评估 评分方法, 其他评估(additional evaluation),某些其他检查（如影像学检查），可能有助于评估气道情况，帮助发现困难气道。ASA推荐，对于病史可疑或气道检查异常的患者，可以进行其他检查，帮助评估困难气道存在可能性,困难气道
13、管理的前期准备 (basic preparation for difficult airway management),提前做好准备，可以增加插管成功率、降低危险 传统的预先氧合（3分钟 潮气量通气）或 fast-track预先氧合（如：30秒内4次深呼吸）均可有效延迟呼吸暂停造成的动脉血氧去饱和。且前者优于后者。 ASA推荐：准备好便携式困难气道处理工具箱 ASA推荐：已知存在困难气道时的应对原则（4条）,困难气道管理的前期准备 ASA建议,便携式困难气道处理工具箱内的设备：1 常用喉镜包括各种尺寸及不同式样的喉镜片（包括纤维喉镜） 2 各尺寸气管内导管 3 气管插管辅助工具（包括：气管内导
14、管管芯、通气导管转换器、光棒、插管钳等） 4 各种型号的喉罩（包括经典喉罩和LMA-ProsealTM喉罩） 5 可弯曲的纤维光学插管器械 6 逆行插管器具 7 至少具备一种装置用于无创急症气道通气，如经气管喷射通气装置、空心喷射通气管芯、食道气道联合导管(The Combi-tube) 8 有创急症气道通气器械（如环甲膜切开） 9 呼出CO2监测装置,困难气道管理的前期准备 ASA建议 已知存在困难气道时的应对原则（4条）：,1 向病人（或相关人员）交待困难气道风险 2 确保至少有一名助手 3 困难气道处理前，使用面罩充分预氧合 4 在整个处理过程中（包括拔管后），想尽一切可能保证通气、充分
15、氧供：包括，鼻导管、面罩或喉罩通气，insufflation，气管导管喷射通气,LMA-ProsealTM喉罩）,The LMA ProSeal is the next generation of airway management for the Operating Room. Introduced in October 2000, the LMA ProSeal is designed to: Improve the laryngeal seal without increasing mucosal pressures Separate the respiratory and alimen
16、tary tracts Provide higher airway seal pressures for use with positive pressure ventilation (PPV) Device accessories: Includes a built-in bite block that protects against occlusion A removable Introducer that allows insertion without the need to place fingers in the mouth A specially designed Cuff-D
17、eflator to remove all air and produce optimal cuff shape for insertion IntroducerCuff-Deflator,经典喉罩,最理想的喉罩结构特色,接触黏膜的部分必须像蚕丝般的柔软 号码规格因重迭涵盖不同体态的病人 形状必须和咽喉内腔相识 末端出气孔应尽量靠近声門并能对齐气道 必须保护声門功能不被干扰 必要时可以让气管导管通过该喉罩插管,最理想的喉罩功能特色,容易插入、末端不易翻覆 卡位必须稳固 必须有调节功能使黏膜、肌肉、线体、神经和逆流液体有容纳的空间 必须要和食道隔离避免通气到胃内 通气压力越小越好 漏气压力越大越
18、好,欧普乐喉罩在咽喉的形状,COPA,如何避免末端翻覆,如何和食道隔离(纤支镜),如何和食道隔离(剖面图),欧普乐喉罩的压力与容量曲线图,SLIPA engagement, 困难气道气管插管的策略(strategy for intubation of the difficult airway),计划完善的插管策略可以提高困难插管的成功率 处理威胁生命的困难气道在技术上和病理生理上同处理严重心血管事件一样复杂 所以有必要制定流程图，按照一定的步骤救治, 困难气道气管插管的策略包括以下5点： ASA建议,1评估4种困难发生的的可能性： A 通气困难 B 插管困难 C 病人不合作 D 气管造口困难
19、2 权衡3种插管方式利弊： A 清醒插管vs全麻诱导后插管 B 采用无创技术插管vs有创插管（如环甲膜穿刺、气管造口） C 插管时保留患者自主呼吸vs不保留自主呼吸 3 针对以下情况，明确首选处理方案： A 清醒插管 B 患者通气正常但插管困难 C 患者面临通气和插管双重困难，威胁生命。 4 如果首选方案失败，启动替代方案： A 选用某一种或几种困难气道管理技术（见下页） B不合作病人或者儿童患者不能配合清醒插管，多选用全麻诱导后插管 C采用局麻或神经阻滞等方法替代全麻（但是此时困难气道仍然存在，必须做好气管插管准备） 5 检测呼气末CO2浓度，确认气管插管成功。, 困难气道气管插管的策略 A
20、SA建议 困难气道管理技术,困难插管技术 1 准备各种型号喉镜片 2 清醒插管 3 纤维喉镜辅助插管 4 使用气管导管管芯和导管转换器 5 利用喉罩引导气管插管 6 光棒引导插管 7 逆行插管 8 经有创气道通路插管,困难通气处理方法 1 食道气管联合导管通气 2 使用气管内喷射管芯 3 喉罩通气 4 经口或鼻咽通气 5 使用通气式支气管镜 6 建立有创气道通路 7 经气管喷射通气 8 双人合作面罩通气, 困难气道气管插管的策略包括以下几点： ASA建议,评估4种困难发生的的可能性： A通气困难 B插管困难 C病人不合作 D气管造口困难, 困难气道气管插管的策略包括以下几点： ASA建议,在困
21、难气道管理的整个过程中，尽一切可能保证通气、充分供氧：, 困难气道气管插管的策略包括以下几点： ASA建议,3. 权衡3种插管方式利弊： vs vs vs,清醒插管,全麻诱导后插管,无创气管插管,有创气管插管,保留自主呼吸插管,不保留自主呼吸插管, 困难气道气管插管的策略 ASA建议,4 首选方案和替代方案：A清醒插管无创气管插管 有创气管插管成功 失败取消手术 考虑采用其它方法 有创气管插管, 困难气道气管插管的策略 ASA建议流程图,4 首选方案和替代方案： B 全麻诱导后气管插管第一次插管成功 第一次插管失败进一步考虑以下几点：1 寻求帮助2 恢复患者自主呼吸3 唤醒患者面罩通气充分 面
22、罩通气不充分考虑使用喉罩喉罩通气充分 喉罩通气不充分或不可行非紧急情况 紧急情况（ 通气充分，插管失败） （通气不充分，插管失败）采用替代方案插管 寻求帮助气管插管成功 采用多种方法， 紧急无创通气仍失败 成功 失败建立有创气道通路 考虑其他插管方法 唤醒患者 紧急有创的可行性 开放气道,如果使用 面罩和喉 罩均不能 充分通气, 困难气道拔管的策略 ASA建议,1 权衡：清醒后拔管 vs 意识恢复前拔管 2 评估：拔管后可能会影响患者通气的临床因素 3 准备：拔管后通气困难的紧急处理 4 考虑：短暂使用拔管后快速再次插管引导设备（这种引导设备通常在拔管前被插入气管导管腔内，并伸入气管；可以是实
23、心的利于引导插管，也可以是空心的利于通气）, 困难气道处理后的事项 ASA建议麻醉记录单中应包括：,1 详细描述困难气道的情况：具体标明是面罩或喉罩通气困难，还是气管插管困难。2 详细描述困难气道管理过程中所采用的技术：具体标明这些技术在这次处理过程中那些起到促进作用，那些反而成为不利因素。, 困难气道处理后的事项 ASA建议,事后，麻醉医生应当告知患者（或家属）存在困难气道 给患者本人或其家庭医生的书面说明：描述困难气道的具体情况、采取的处理方法、以及对今后医疗的影响。 随访患者，监测评估困难气道处理后的并发症：包括：水肿、出血、食道气管瘘、气胸和误吸 加强护理及时发现威胁生命的并发症征象：
24、包括：咽痛、面部和颈部疼痛水肿、胸痛、皮下气肿及吞咽困难。,Wilson等人发现5个简易的预测估计因素依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙每个因素分配02分,总分在010分之间,得分愈高,危险愈大 以2分或2分以上为标准 诊断率75%，误诊率12%特异度高、灵敏度低、误诊率过高 以4分或4分以上为标准 诊断率42%，误诊率0.8%价值有限,Wilson危险评分,识别大多数插管困难病例伴误诊率下降是不可能的 需同时强调进行插管困难常规训练的必要性,Wilson等人认为,以张口度、颈部活动度、Mallampati试验和甲颏间距作预测 最佳指标为 张口度下降 甲颏间距减小 具有三项以
25、上指标异常,Rose等人研究发现,下颌骨长度,下颌骨长度9cm,易有插管困难,1,2,下颌骨舌骨间距,女性：26.415.4mm 男性：33.821.4mm,British Journal Anaesthesia, 1993:71:335-339,通常，插管困难易发生在“长下颌骨舌骨间距“者,气道困难诊所,1987年，美国Michigam大学麻醉系成立了气道困难诊所 服务对象：有气道困难或疑有气道困难的住院或非住院患者 服务人员：主要为麻醉医师 服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划 服务宗旨：有助于术前识别潜在的气道困难减少因延误或临时取消手术造成的资源浪费适应手术床使用率和周转率日益增
26、加的需要降低发生气道严重并发症带来的赔偿费用,术前评估门诊，咨询服务机构,气道困难诊所服务流程,病史记录,体格检查,解剖部位测量,头颈部 X线正侧位片,荧光镜检查,喉镜检查 内窥镜检查,协议签字,CT检查 MRI检查,病史记录,插管困难经历 气道手术史 头颈部放射治疗史 过敏或感染史 张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史,睡眠异常表现如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等，小儿可出现颈伸长、 头后仰的睡姿，可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状 小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕 呼吸困难或不能耐受运动病史 慢性疾病状况及相关治疗措施,病史记录,体格检查,检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿
27、前突或松动、 检查有无口腔、颌面及颈部病变 检查两侧颞下颌关节情况 检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中,解剖部位测量,主要为外部骨性标志的测量 下颌骨长度 颏至舌骨的距离 颏至甲状软骨的距离 上下切牙间的距离 头颈的最大伸展和屈曲度,头颈部X线正侧位片,头颈部正位片头颈部侧位片 （正中、最大伸展、最大屈曲位置）,荧光镜检查,了解咽喉组织的位置和运动， 以及骨性构造对软组织运动的干扰 患者坐位或仰卧位，从侧面观察，记录系列图像： 张口 闭口 一次正常吸气 一次深呼气 咳嗽、吞咽和发声 头颈伸展和屈曲,CT检查、MRI检查,着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔 和气管等部位的软组织因素,喉镜检查、内窥镜
28、检查,检查前准备 仪器 血压、脉搏血氧饱和度和心电图监护仪 麻醉机、吸引器 药物和器械 常用麻醉药物、急救复苏药物和器械 患者 禁食禁饮小时 需有成人陪同 开放静脉,检查步骤,窥鼻器检查鼻腔,插入可卡因 拭子至咽后壁,测量鼻腔深度,无明显阻塞,张口伸舌,Mallampati评分,口咽部包括舌基底部、 会厌喷雾表面麻醉,间接咽喉镜评估舌基底 大小、会厌移动度和喉 部视野以及后鼻孔情况,供给纯氧,获得满意麻醉,直接喉镜了解舌 软组织可压缩性,患者能够耐受,观察会厌和喉部,直接喉镜插管 没有任何问题,视野良好,注意 喉部表面麻醉后小时内不进食 整个检查过程平均需要1.小时,检查步骤,上述检查 仍有疑
29、问,运用麻醉喷雾对喉部进行表面麻醉 用Jackson钳夹持利多卡因棉拭至犁状窝 必要时给予辅助镇静药物,经鼻或口插入纤维光导镜 观察喉部结构 (声门至气 管隆凸) 并拍摄整个过程,清晰观察到图像,直接喉镜插管 应没有问题,气道困难的处理,气道反射不被抑制 保持上呼吸道肌肉紧张性 避免麻醉诱导药物的不良反应,目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则,清醒状态下插管,麻醉下插管,病人痛苦 心理创伤 精神过度紧张者无法合作 加重原有疾患甚至发生严重并发症如冠心病、哮喘、颅内压增高等,无法控制恒定血药 浓度或麻醉深度 顾虑：呼吸道梗阻,权衡利弊而选择,清醒下插管,非手术方法,手术方法,成功,失败
30、,手术方法,暂停手术,考虑其它方法,手术方法,非紧急状态 麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分,其它困难插管方法,成功,多次尝试后失败,手术通气,面罩麻醉下手术,使患者清醒,限定性气 道管理,麻醉下插管,插管成功,插管失败,考虑1恢复自主呼吸2使病人清醒3寻求帮助,紧急状态 麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分,寻求帮助,1次以上插管失败,紧急非手 术通气,成功,失败,失败,成功,紧急手术通气,面罩通气 不充分,ASA气道困难的处理原则,直接喉镜下插管 经鼻盲探插管 纤维光导喉镜引导插管 逆行引导插管 喉罩引导插管 光索引导插管 盲探气管插管装置引导插管,插管技术,Macintosh,Magill,
31、Belscope,McCoy,多种 喉镜,Double angle,I.P. Latto & R.S. Vaughan. Difficulties in tracheal intubation,1997,两种喉镜下的声门暴露视野,Macintosh,Double angle,I.P. Latto & R.S. Vaughan. Difficulties in tracheal intubation,1997,外部按压喉结方法,Upsher纤维光导喉镜,I.P. Latto & R.S. Vaughan. Difficulties in tracheal intubation,1997,经鼻盲探
32、插管,I.P. Latto & R.S. Vaughan. Difficulties in tracheal intubation,1997,纤维光导喉镜,I.P. Latto & R.S. Vaughan. Difficulties in tracheal intubation,1997,操作和示教,I.P. Latto & R.S. Vaughan. Difficulties in tracheal intubation,1997,操作者经验不足 咽喉部分泌物或血液聚积 物镜和聚焦镜积雾 气道解剖结构明显异常 镜干与导管内径差距过大 导管尖端顶住勺状软骨或声带,常见失败原因,逆行引导插管法
33、,环甲膜处,细导管,中空探条,气管导管,喉罩,喉罩操作方法,光索,使用光索插管,咽喉部结构明显异常 过度肥胖 颈部疤痕,插管影响因素,食管气管引导管,光索,电源盒,盲探气管插管装置,椭圆形开口,斜面为30角 的填塞物,颈部光点,装置原理,国内首创“盲探气管插管装置”,气管食道导管,斜面状 开口,食管套囊,口咽部套囊,新型咽喉导管,插管失败,能否通气,重新供氧并再 次尝试插管,寻求帮助 调整头位 口或鼻咽通气道 面罩CPAP通气,能否通气,尝试放置 LMA或ECT,能否通气,气管体表 位置明显,成功,非紧急状态下使病人清醒延缓插管操作， 寻求帮助后继续操作， 考虑放置LMA,手术方法,重新供氧，
34、 紧急状态下可 继续插管操作， 可考虑经喉罩插管,环甲膜穿刺 高频通气,非紧急状态下使病人清醒延缓插管操作， 考虑气管切开后插管,麻醉诱导插管失败后的气道处理原则,否,能,否,能,能,否,能,否,能,否,微创气管切开术（1）,操作方法,微创气管切开术（2）,1,2,4,3,操作方法,5,7,6,8,9,小结,ASA指南中困难气道操作规程，为困难气道病人提供了一个简洁明了的解决方案。 但规程中并未规定在困难气道处理时，具体应当使用哪种方法、哪种技术，麻醉医生可以根据情况选择不同的应对措施。 规程中不是简单的罗列了不同的技术，而是突出了气道处理过程中关键决定的重要性。 规程的开始就包含了最关键的决定，即：病人是选择清醒插管还是麻醉诱导后插管；一旦在麻醉诱导之后，使用传统的硬喉镜无法成功插管应如何处理。 每个麻醉科都应该充分利用该规程，将其作为讨论的框架，思考需作出关键决定的地方以及应如何应对,Thank you!,The end,
