1、困难气道的评估及麻醉处理,提 纲,困难气道定义气道的术前评估可用的工具处理的流程小结,定 义,困难气道 具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管遇到了困难，或兼而有之。50%以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起，包括（但不限于）死亡，脑损伤，呼吸心跳骤停，不必要地气管切开，气道损伤以及牙齿损伤等。,先天性颅颌面畸形 创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损 烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连 手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常 颞下颌关节强直 肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌,造成气道困难的常见疾患,妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等
2、,其它的可能致气道困难因素,困难面罩通气(difficult mask ventilation)在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持 SpO2 在 92%以上。原因：面罩密封不好，过度漏气，或气体出入的阻力过大。,面罩通气不足的体征包括 (但不限于)： 看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2 降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变，如高血压，心动过速，心律失常等。,困难气管插管(difficult in
3、tubation) 进行3次以上的气管插管操作或气管插管操作时间持续 10 min以上，而气管插管未成功 困难喉镜显露：用常规喉镜，多次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级 IV 级）。 困难气管插管： 无论存在或不存在气管病理改变，需要多次努力，更换喉镜片或调换操作者（喉镜显露分级 IIIII，发生率为 118%）。 插管失败：在多次插管努力后未能插入气管导管（喉镜显露分级 IIIIV 级，发生率为 0.050.35）。,急症/非急症气道非急症气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况下，病人能够维持满意的通气和氧合，有充分的时间考虑其他建立气道的方法。 急症气道：困难面罩通气兼有
4、困难气管插管时，病人处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道。不能面罩通气又不能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。,困难气道的评估：,大约90%的困难气道病人可通过术前探视评估被发现。 对已知存在困难气道的病人有所准备，按一定的规范程序处理可明显提高病人的安全性。 因此，对所有需要麻醉的病人在麻醉实施前必须作出气道评估。,潜在面罩通气困难合并气管插管困难,气管隆突以上气道内，声门附近和口腔内肿瘤或新生物患者 颈部肿瘤/肿块导致气管受压患者 前纵隔肿瘤导致气管受压患者 鼾症合并睡眠呼吸暂停患者 颈部外伤、烧伤、手术、放疗等造成气管牵拉移位或者狭窄 BMI30, Mallanpati 评
5、分III级以上，甲颏距离6cm,11,Pillars,Uvula,Hard palate,Soft palate,Hard palate,Mallampati 分级,class 咽峡弓、软腭和悬雍垂 class 软腭 class 软腭、悬雍垂 class 仅见硬腭,2）张口度：不能够将口张开，上下门齿小于 3cm，无法置入喉镜，致困难喉镜显露。 3）甲颏距离 ：头在伸展位时，自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。成人正常值在 6.5 cm 以上，如果小于 6cm 或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能遇到困难。 4）下颚前伸幅度：是下颚骨活动性的指标，能反映上下门齿间的关系。如果下门齿前伸能超出
6、上门齿，通常气管插管是容易的。如果病人前伸下颚时不能使上下,门齿对齐，插管可能会困难。下颚前伸幅度越大，喉部显露就越容易。下颚前伸幅度越小，易发生前位喉（喉头高）而致气管插管困难。5）头颈运动幅度 寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴。方法：让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。 寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。 6）喉镜显露分级 见下表 。,14,喉镜观察Cormack 分级,级 级 级 级完全暴露声门 部分暴露声门 仅见会厌顶端 无法暴露会厌可见后联合 不见声门裂,评 估,困难气道工具
7、用于困难气道的器具有百余种之多，最常用的和被公认最有用的几种。处理非急症气道的目标是微创，而处理急症气道的目的是救命。 1. 非急症气道工具应当选择相对微创和自己熟悉的方法建立气道。以下七类工具：,工 具,1) 常规直接喉镜：包括弯型镜片（Macintosh）和直型镜片（Miller）等。 2) 可视喉镜：包括 Glidescope ，Truview 等，均为间接喉镜，易显露声门。 3) 管芯类：硬质管芯可调节弯曲度。插管探条需在喉镜辅助下使用，当喉镜显露在 II-III 级时，可先行插入插管探条，沿探条导入气管导管，方法简便，提高插管成功率，减少损伤。,（1）口轴线(AM)：自口腔(或鼻腔)
8、至咽后壁的连线。 （2）咽轴线(AP)：从咽后壁至喉头的连线。 （3）喉轴线(AL)：从喉头至气管上段的连线。,4) 光棒：光棒前端有光源，插管不需喉镜显露声门，事先将气管导管套在光棒外，光棒尖端的光源位于气管导管前端内，诱导后直接将光棒置入喉部，光源到达喉结下正中，光斑集中并最亮时置入气管导管。优点是快速简便，可用于张口度小和头颈不能运动的患者。 5) 可视硬质管芯类：能通过目镜看到声门，可模仿光棒法结合目镜观察辅助插管，也可模仿纤维气管镜法辅助插管。优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势，快捷可视。 6) 喉罩：声门上气道工具，有经典喉罩，双管喉罩和一次性喉罩等。,7) 纤维气管镜辅助插管：此
9、方法能适合多种困难气道的情况，尤其是表面麻醉下的清醒插管，并可吸引气道内的分泌物；但一般不适合急症气道，操作需经一定的训练。,鼻咽通气道,光棒（Light Wand）,可视光棒类(Shikani, Levitan, Bonfils),可视化气管插管技术,可视可塑硬纤支光纤喉镜,为纤维光导可塑性内窥镜，用于引导气管导管，为气管插管新型辅助工具，优点是具有组装简便、操作简单、价格便宜、可提供即时可视的气道和喉头解剖等优点。缺点是不锈钢镜杆可塑性有限、镜头无法调焦、无供氧侧孔和缺乏负压吸引装置等缺点,操作要点： 喉镜需远离声门,应尽可能将声门定位在视野的正中位置，并将杓状软骨间裂隙置于视野的下半象限
10、。,气管插管失败的原因,插入过浅： 未见声门,插入过浅,插入过深： 未见会厌,2. 急症气道工具 发生急症气道时要求迅速建立气道，即使是临时性气道，以尽快解决通气问题，保证病人的生命安全，为进一步建立稳定的气道和后续治疗创造条件。推荐以下四种工具： 1) 面罩正压通气：置入口咽或鼻咽通气道后面罩加压通气；双人通气，一人扣紧面罩托起下颌，另一人加压通气。 2) 喉罩：既可以用于非急症气道，也可以用于急症气道。训练有素的医师可以在几秒内置入喉罩建立气道。紧急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩，如Supreme 喉罩。,SLIPA喉罩结构组成,臂部,活动连接,根部,偏转球,大容量积液腔,食道密封部
11、,窄口,密封桥接,凹槽,弹性组织的解剖结构非常吻合，从而能达到极好的密封性，能为患者提供优质的正压通气而并不需要套囊充气装置。,无口内畸形 六个小时内 仰卧或侧卧 无肺内感染 无张口困难 急救与复苏,饱胃 感染 病理 出血 潜在呼吸道梗阻 慢性呼吸道疾病(25cmH2O),3) 食管气管联合导管：是一种双管道（食道管前端封闭和气道管前端开放）和双套囊（近端较大的口咽套囊和远端低压的食管套囊）的导管，二个套囊之间有 8 个通气孔，可通过食道管或气道管的任何一个管腔进行通气。特点是无需辅助工具，可迅速将联合导管送入咽喉下方，无论进入食道或气管，经简单测试后都可进行通气。缺点是尺码不全，易导致损伤。
12、现在，喉管也是很好的急症气道工具，可以取代联合导管。,食管气管联合导管 （Esophageal Tracheal Combitube）,4) 环甲膜穿刺置管和通气装置：环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法，用于声门上途径无法建立气道的紧急情况。时间是最重要的因素，另外穿刺针的口径以及与通气设备的连接也很关键，要事先准备妥当。如果穿刺口径过小，只能用于供氧或接高频通气机，而且必须经口腔排气，需要口咽通气道和托下颌，这种情况维持短暂，需要后续方法。如果穿刺口径较大（4mm）并可连接通气设备，即可进行通气，但易致气道损伤。,环甲膜穿刺置管,紧急气管切开,对于每个需要麻醉的病人，至少在实施麻醉前（手
13、术室内）要对是否存在困难气道进行评估。根据是否预料为困难气道，将处理流程分为两类，以便明确目标，区别对待。 1.已预料的困难气道1)对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字。2)确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参予。,处理流程,3)麻醉前确定建立首选方案和至少一个备选方案，尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法。 4)在气道处理开始前充分面罩吸氧。 5)尽量选择清醒以免变成急症气道。 6)在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试
14、喉镜显露。 7)能看到声门的，可以气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气直接插管，或快诱导插管。,8)显露不佳者，可调换合适的喉镜片结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。 9) 整个过程中要确保呼吸和氧合，密切监测病人的 SpO2 变化，当其降至 92时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标。 10) 反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的。,2. 未预料的困难气道 未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性。 1)预防急症气道的发生，可以将快速诱导分
15、成两步给药，首先是试验量的全麻药使患者意识消失，但保留自主呼吸。 2)常规行通气试验，在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，应唤醒病人，行清醒插管，防止发生急症气道。 3)对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或 SpO2 不低于 92，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或变更人员后再次插管。,4)对于全麻诱导后遇到的困难通气，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助。 5)同时努力在最短时间内解决通气问题：首先是改善面罩通气，如采用口咽通气道、扣紧面
16、罩、托起下颌、双人加压通气；有喉罩经验的立即置入喉罩； 6)没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再试一次插管（不可反复试），不成功的继续采用上述急症气道的工具和方法。 7)考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。对未预料的困难气道患者，重要的是改善通气，及时挽救患者的生命。随手可得的急症气道工具和训练有素的方法是成功的基础，每个麻醉科都至少准备一个常规困难气道设备车或箱，内容可以结合本科室的具体条件有所调整，但应当至少有一种急症气道工具。 其处理流程见图 2。,自主呼吸下给氧去氮,缓慢逐步加大七氟烷吸入浓度镇静 密切观察呼吸道梗阻程度+面罩通气测试,无明显呼吸道梗阻，面罩通气正常,无明显呼吸道梗阻 面罩通气正常,加深镇静至意识消失,不同镇静水平（记录Ramsay 评分和BIS值）,全身麻醉保留自主呼吸气管插管,重度三凹征，面罩通气评分3级,清醒 气管插管,立即停止吸入麻醉，高流量冲洗,镇静深度评估 诱导方法决策,
