1、臺灣醫院產業的市場結構與發展趨勢分析盧瑞芬長庚大學醫務管理研究所與謝啟瑞中央研究院經濟研究所2002 年 12 月 2 日JEL 分類代號：I11, L11致謝：本研究得以順利完成，作者感謝行政院國家科學委員會專題研究計劃(NSC89-2415-H-182-001-JB)的經費補助。作者對長庚醫管所碩士在職專班同學及莊逸洲副教授，對本文初稿提出的諸多寶貴意見，及多位醫院專業經理人提供的寶貴資訊，特此謹申謝忱。同時更要感謝台大經濟論文叢刊執行編輯劉錦添教授、台北大學徐美教授及兩位匿名審委的指正與寶貴意見，使得本研究論文的內容更為嚴謹。論文寫作過程感謝張敏麗、何子豪、林佩頻、牛慕慈、王怡方及顏佑銘
2、，在資料搜尋及文稿修訂的盡心協助。此外，作者亦由衷感謝中央健保局數據中心徐熙台及洪于淇小姐提供寶貴資訊。本文內容如有任何疏漏謬誤，乃屬作者之責。進一步通訊，請洽通訊作者盧瑞芬博士，長庚大學醫管所所長，桃園縣龜山鄉文化一路 259 號。本論文已被 經濟論文叢刊 接受，第三十一輯，第一期，107-153 即將出版。中文摘要醫院產業的產值在 1998 年約為 2,804 億元，佔國內生產毛額的 3.14%。同時，全民健保每年近 3,000 億的醫療支出中，醫院部門即超過三分之二，由此可知醫院產業在醫療服務市場之重要性。本文的主要目的，即是應用產業組織領域的分析架構，從市場結構、市場行為與市場表現三個
3、面向，探討臺灣醫院產業的發展趨勢。總結本文的分析顯示，支付制度對醫院市場的競爭本質，有密切的影響。而目前醫院產業與其他產業相比，最大的差異是醫院之間的競爭型態，主要以非價格為基礎。而未來研究醫院市場的重點，將以評估各項支付制度變革對醫院產業之影響為主。關鍵字：醫院產業，市場結構，市場行為，市場表現，市場競爭JEL 分類代號：I11, L11An Analysis on the Market Structure and Development of Taiwans Hospital Industry Jui-Fen Rachel LuGraduate Institute of Health Ca
4、re Management,Chang Gung UniversityandChee-Ruey HsiehInstitute of Economics, Academia SinicaAbstractThe output value for the hospital industry in 1998 is about 280.4 billion, 3.14% of GDP and two-thirds of total medical expenditures paid out by NHI, which states the significance of the hospital indu
5、stry in the health care market. This paper mainly aims to investigate the development of Taiwans hospital industry, adopting the approaches from industrial organization analytical framework - market structure, market conduct and market performance. The research found that payment system is closely r
6、elated with the nature of competition existing in the hospital market place. Compared to other industry, the most distinct feature in the current hospital industry is that competition among hospitals mainly takes place on a nonprice basis. As a result, assessing the impact resulted from various paym
7、ent reforms will lead the future research on hospital market.Keyword: hospital industry, market structure, market conduct, market performance, market competitionJEL classification: I11, L1161. 前言醫療服務市場與一般貨品市場的差異性，過去不論在文獻或是政策辯論，都是一個經常被討論的議題。學者指出，醫療服務市場的獨特之處，在於其同時擁有市場的諸多特性(Phelps, 1997; Folland et al.
8、, 1997)。所謂市場特性則涵蓋：(1) 不確定性； (2)健康保險的介入；(3) 資訊不對稱；(4) 外部性；(5)政府干預；(6) 非營利性廠商扮演重要的角色。隨著科技的進步，醫療服務市場涵蓋的領域亦日漸擴大，廣泛的醫療服務市場往往涵蓋各種醫療相關產業，包括傳統的醫院產業、製藥產業及新興的生技產業等。根據研究指出，我國 1998年醫療保健總費用(可視為醫療服務產業總產值)為 5,267 億元，佔 GDP 的 6.02%，而其中最大的服務單位即為醫院，2,804 億元，佔醫療保健總費用的 53.23%(盧瑞芬與蕭慶倫, 2001)。由此可知，醫院產業在醫療服務市場之重要性。我國雖有歷史悠久
9、的傳統中醫療法，但西方醫學自 19 世紀末期引入我國後，經日治時代日本政府的強力推廣下，逐漸成為醫療服務的主流(江東亮, 1999; 李騰嶽等, 1972; 謝振榮, 1989)。而日治時代奠立的基礎，導致我國醫療服務體系的發展與日本極為相似，而不同於歐美其他國家。歸納我國醫院服務體系的特色，可發現以下四點：(1) 臺灣的醫院服務體系為封閉式(closed system)。在醫院服務的醫師與醫院存有約雇關係，一般而言，在醫院服務的醫師不得在外兼業，即不容許雙重執業(dual practice)的情形；另一方面，自行開業的診所醫師亦無在醫院的住院特許權（admitting privilege），
10、無法使用醫院的設備來治療病患 ;（2）民眾就醫自由選擇權（freedom of choice）。臺灣的消費者可自由選擇醫療提供者，即病患可自由選擇診所或醫院就醫，不受任何限制。此一特性加上前述的封閉式醫院體系，使臺灣缺乏完善的轉診制度，病患並無誘因透過診所醫師轉診到醫院就醫，病患通常選擇自我轉診，直接到大醫院就醫；(3)臺灣的醫院為多重產品的廠商(multi-product firm)。服務內容涵蓋門診、住院、急診及各項檢驗服務。值得注意的是，在封閉式醫院體系下，臺灣醫院除提供住院服務以外，亦同時經營大型門診部門，以作為收治住院病人的管道，因而與地方診所形成水平競爭(horizontal co
11、mpetition)。1998 年資料顯示，醫院提供約 27%的全國門診人次，但高佔全國門診費用的 48%(盧瑞芬與蕭慶倫, 2001)。而全民健保的支出中，門住診費用的比例約為 68：32(中央健康保險局, 2001)；(4)臺灣於 1995 年實施全民健保，並採取單一支付制度(single payer system)。由於採行單一支付制度，全民健保的執行機關中央健保局，在醫院服務市場成為獨買者(monopsony)的角色，具有相當大的市場力量(market power)；另一方面，在強制性的單一社會保險制度下，中央健保局亦為健康保險市場的獨賣者(monopoly)。儘管臺灣的醫院產業有許多
12、異於歐美國家的特殊之處，且醫院產業在整體7經濟中佔有相當的比重，但國內經濟學界有關醫院產業的研究則相較稀少。本文的主要目的，即是應用產業組織領域所發展的結構(structure)行為(conduct)表現(performance)的分析模式(以下簡稱 SCP)，深入探討臺灣醫院產業的發展趨勢，並指出未來研究的重要方向。SCP 方法在許多產業的分析已被廣泛應用，但將其直接應用到醫院產業上，可能面臨兩個限制(Santerre and Neun, 1996)。首先，傳統的個體經濟理論是立基於追求最大利潤的假設，但在醫院市場上，非營利醫院佔有重要的比重，其經營目標並非僅是追求最大利潤。其次，醫院產業所
13、提供的各項門住診服務，對消費者而言，品質的考慮可能勝過價格。考慮這兩項限制之後，顯然會降低價格與利潤在醫療資源配置所扮演的角色。儘管有這些限制，相關文獻仍認為 SCP 方法是分析醫療市場的一個有力工具(Santerre and Neun, 1996)，因為在非營利機構普遍存在的市場中，廠商的行為仍有很大程度會受到市場結構的影響。在此一考量下，本文將謹慎應用 SCP 的分析架構，並納入醫院服務市場的特性，從市場結構、市場行為與市場表現三個角度，分析臺灣醫院產業的變遷趨勢。在下一節的分析中，我們將藉著文獻回顧的方式，說明醫院產業的主要特性，以及醫院產業領域的重要實證發現。第三節至第五節的內容，則是
14、依序探討臺灣醫院產業的市場結構、市場行為與市場表現。在最後一節的分析中，除彙總本文的研究發現之外，亦將提出未來繼續探討臺灣醫院產業的重要研究課題。2. 文獻回顧2.1 產業特性的理論分析根據行政院主計處所公佈的行業標準分類系統，醫院產業的行業分類編號是 8231，屬於中分類產業社會服務業之下的一個細分類產業（主計處,1992）。儘管醫院產業在行業分類上僅是 598 個細分類產業之一，但由於醫院產業具有許多異於其他產業的特性，使得其成為產業研究中廣為探討的熱門產業之一。綜合過去近三十年來的文獻顯示，研究醫院產業最常強調的醫院產業特性有四項：（1）醫院服務產品的特性；（2）醫院服務市場的不完全資訊
15、；（3）政府對醫院產業的管制措施；（4）醫院產業的非營利性廠商及公立醫院（Gaynor and Vogt, 2000）。2.1.1 醫院服務產品的特性首先，分析醫院產業所提供的產品性質發現，不同醫院所提供的服務，對消費者而言皆是有差異的。此種產品的異質性所涵蓋的層面相當廣，包括醫8院所有權（公立或私立）、地理位置、提供之科別服務與技術水準、病房品質及醫護人員的配置比率等。此外，醫院服務亦具有產品不能轉售（nonretradable）的特性。這是因為醫院所提供的服務，皆必須有病患直接參與，且服務的內容（診斷或治療）皆是針對每一特定病患的需要，無法轉售給他人。同時病患的偏好亦具有異質性，亦即不同的
16、消費者對不同的醫院服務屬性會有不同的偏好。因此，以病患的觀點而言，不同的醫院之間並不能完全替代，因為消費者就醫時會選擇能使其獲得最大效用的醫院，若消費者轉移到其他醫院就醫則其效用會降低。綜合醫院服務的異質性、不可轉售特性與消費者偏好異質性等三項特性所呈現出的影響，即是讓醫院能擁有市場力量，而在此一特性之下，一般經濟學文獻皆以異質的寡占市場來分析醫院的行為（McGuire, 2000; Gaynor and Vogt, 2000）。以產品與偏好的異質性，以及產品不可轉售的特性來看，醫院產業的特性與其他生產異質性產品的產業相比並無不同。但醫院產業與其他產業不同處，在於健康保險制度的介入，使醫院產業
17、展現市場力量的方式，與其他產業有相當的差異。在一般異質的寡占市場中，廠商所展現的市場力量主要是以價格的決定為主。但在醫院產業，健康保險所造成的第三方付費方式，使價格的主控權轉移到政府或保險廠商手中，個別的醫院通常不具價格的主導能力。因此，醫院產業展現市場力量的方式，即取決於保險人所設定的支付制度方式。在傳統以成本為基礎（cost-based ）的論量計酬制度之下，醫院之間的競爭主要是以非價格的型態為主。近年有些國家的保險人嘗試開始以價格作為選擇特約醫院的基礎，則促使醫院之間的競爭行為朝向價格競爭發展（Dranove et al., 1993）。2.1.2 醫院服務市場的不完全資訊文獻上所強調的
18、第二項醫院產業的特性，則集中在資訊不完全所衍生的問題。Gaynor and Vogt (2000)的分析指出，有二種資訊不對稱的現象會對醫院服務市場產生深遠的影響。第一種資訊不對稱的現象，是存在保險人與消費者之間。在健康保險市場，因為保險人缺乏足夠的資訊驗證消費者所罹患疾病的性質與適當的治療方式，因而形成消費者的道德危害（moral hazard）。除過度使用醫療服務之外，道德危害在醫院市場所展現的另一種方式，即是消費者缺乏搜尋市場上最低服務價格的經濟誘因。由於健康保險制度的設計，消費者僅須負擔醫院服務貨幣價格的一小部分（通常低於 10%），導致消費者搜尋最低價格所能獲得的報酬可能小於搜尋的成
19、本，而缺乏搜尋最低價格的誘因，因此醫院之間的競爭則傾向以非價格的形式展現。為解決上述道德危害的問題，美國許多新興的管理式健康保險組織，即是藉由組織的力量幫助病患搜尋市場上的最低價格，同時限制病患自由就醫的權利。因此，在醫院服務市場，病患9是否具有自由就醫的權利，亦會影響到醫院產業的競爭型態。另一種資訊不對稱的現象，則是存在病患與醫療服務提供者之間。一般而言，病患對各種治療方式的潛在效益與風險，所掌握的資訊通常比醫療服務提供者少。由於醫療服務供給者具有雙重角色：一方面是病患的代理人，提供各項診斷的資訊與治療的建議給病患；另一方面又是實際醫療服務的提供者。在醫療服務提供者與病患之間存在資訊不對稱的
20、現象下，醫療服務提供者的雙重角色使其易面臨病患利益與自身利益衝突的情況，即醫療服務提供者有可能運用其所享有的資訊優勢誘發病患需求，以滿足自身的利益。此一現象在文獻上被稱為供給者誘發需求（supplier-induced demand），而其所產生的最直接影響即是醫療支出的增加。為解決誘發需求現象所帶來的醫療支出上漲壓力，各國常見的因應對策主要有兩種方式：一是從支付制度的改革著手，藉著改變醫療服務提供者的財務誘因，減緩誘發需求的問題；另一種方式則是以管制的方式，直接限制各項醫療服務資源的供給量（例如限制醫院的興建或醫療儀器的購置），根本消除誘發需求的潛在來源。因此資訊不對稱現象所導致的誘發需求問
21、題，對各國醫院產業的可能影響程度，需視各國採取的因應對策而定。2.1.3 政府對醫院產業的管制措施第三項醫院產業的特性，即是醫院市場存在許多管制的措施。具體的管制內容包括價格管制與資本支出管制，而後者的涵蓋項目則包含新醫院加入與舊醫院擴建的管制，以及新增醫療儀器設備的管制。政府對醫院產業採行直接管制的理由，除了前文已提到的控制醫療支出成長外，文獻上強調的另一個因素，即是以管制達到課稅或消費者交互補貼的目的（Salkever, 2000）。例如，政府在核准新醫院的興建或舊醫院擴建時，可能會透過正式的附加條件或非正式的協商，要求醫院同時提供具公益性質的其他服務，例如開辦偏遠地區門診服務或派遣醫師至
22、偏遠山區與離島地區支援等。政府對新醫院加入與舊醫院投資採行管制的直接影響，即是形成醫院市場的加入障礙，進而強化市場上既有廠商的壟斷力量。而政府對醫院產業的價格管制措施，則會影響到醫院市場的競爭型態，使醫院之間的競爭更朝向非價格的方向發展。2.1.4 醫院產業的非營利性廠商及公立醫院最後一項醫院產業的特性，即是醫院市場上有許多非營利性的廠商與政府直接經營的公立醫院，使得醫院產業的廠商所有權結構與其他產業大不相同。例如：在加拿大，98%的醫院皆是公立醫院，私立的醫院只僅 2%；至於美國，28%的醫院為公營，非營利醫院佔 60%，營利的醫院只佔 12%；在德國，上述三種所有權型態的醫院則約各佔三分之
23、一（Sloan, 2000）。10儘管各國的醫院所有權結構都以非營利醫院或公立醫院為主，但文獻上對於此種現象之解釋並沒有一致的看法。首先，針對非營利醫院普遍存在的理由，多數文獻皆認為在資訊不對稱與第三方付費的特性下，營利性的組織形式無法使醫院產業的交易成本（transaction cost）極小化（Sloan, 2000）。例如Arrow（ 1963）的分析指出，醫療市場存在有治療效果的不確定性，而且此種不確定性所產生的治療風險並沒有對應的保險市場存在，讓消費者可以藉著購買保險來消除治療效果的不確定性（保證治癒）。而非營利醫院並非純粹的利潤追求者，不會充分運用其所享有的市場力量，剝削正遭受健康
24、衝擊的病患，因此較符合病患的需求，故非營利醫院普遍存在於醫院產業的現象，即可視為對風險市場不完全的一種制度反應。從 Arrow 早期的論述可知，非營利醫院普遍存在的理由，是因為此種所有權型態的契約成本較低。但是另一種對立的觀點，則是從利益團體的理論出發，認為非營利醫院普遍存在的理由，不是為使醫院的所有權成本達到最低，而是為了使醫師的集體財務利益達到最大（Bays, 1983）。Bays 認為非營利性的組織形式可以讓醫師對醫院發揮較大的影響力，而藉著對醫院各項決策的掌控，醫師可以藉此增加自己的所得。至於解釋許多國家普遍有大量公立醫院存在的理由，在文獻上也是呈現多樣的觀點。Hart et al.（
25、1997 ）認為在評估某項特定服務究竟應由政府直接提供或外包（contract out）給民營廠商時，可由比較不同經營方式對成本與品質的影響著手。一般而言，民營企業比政府有更強的經濟誘因從事節省成本的投資，因為政府部門的受雇員工通常無法完全享受節省成本的益處。但另一方面，因為外包契約的不完全，民營企業可能過度重視降低成本的努力，忽略降低成本過程對無法用契約規範的品質（noncontractible quality）所造成的不利影響，導致其所提供的服務品質偏低。因此，降低成本對服務品質會產生不良影響的程度若愈大，則愈適合由政府提供。Hart 等人強調，醫院產業節省成本的創新所能獲致的潛在效益相當
26、大，但是過度節省成本對醫療品質的傷害也很大。由於消費者在評估醫院服務品質方面的能力相當有限，消費者並無法分辨醫院是否為節省成本而降低醫療品質，因此消費者回應低品質醫院服務的能力薄弱。此一特性顯示透過結合私有產權與競爭以達到降低成本的方式，未必能有效適用於醫院產業，因此強化由政府直接提供醫院服務的價值。另一種解釋公立醫院普遍存在於醫院產業的現象，則是從政府以公立醫療體系確保醫院服務的普及性出發（Gertler, 1998）。在許多低收入國家，由於缺乏完整的健康保險體系，政府直接提供醫院服務並儘量壓低收費標準，即成為保障低所得民眾就醫機會的一種方式。換言之，在缺乏全民健康保險體系的國家，政府即常以
27、興建公立醫院的模式，達到全民就醫機會平等的政策目標。11廠商所有權形式多元化在醫院產業的重要影響，即是在於不同所有權形式與廠商行為的關聯。根據 Frech（1976）所提出的財產權理論可推論出，非營利醫院受到盈餘不能分配的限制，失去財產權，亦因而失去追求效率的關鍵因素，因此其生產效率會不如營利醫院。但是 Pauly and Redisch（1973）描述非營利醫院的模型指出，非營利醫院可視為由醫師掌控的合作社，醫師經營醫院的方式，是追求平均每一醫師淨收入的最大。在此一情況下，醫師亦同樣有提高生產效率的誘因，因此營利醫院並無效率上的優勢。上述理論預測的分歧，顯示不同所有權型態的醫院在經營效率上是
28、否有差別的問題，僅能由實證研究的驗證才能回答。除經營效率上可能的差異之外，亦有文獻應用組織行為的理論，認為不同所有權的醫院對財務誘因變化的反應程度不相同。例如：Duggan（2000）的研究指出，非營利醫院與公立醫院因受到盈餘分配的限制，追求利潤的動機沒有營利醫院強，因此在面對財務誘因改變的反應程度會比營利醫院低。同理，相對於營利醫院，非營利醫院的決策者較具利他動機，而公立醫院的主管也比營利醫院的經營者有更強的社會使命感。因此，非營利醫院與公立醫院的經營者，比較願意多提供醫療服務給低收入民眾（Cutler, 2000; Duggan, 2000）。另外一種理論則從預算限制的觀點，強調公立醫院與
29、私立醫院在經營行為的不同。因為公立醫院通常有固定的預算來源，當醫院收入增加時，相關政府機構對公立醫院的補助常隨之對應減少。在此一環境下，公立醫院對財務誘因改變的反應程度會比一般私有醫院低。2.2 實證研究發現綜合以上對醫院產業特性的理論分析顯示，醫院是經濟體系中一個非常獨特的產業。因此，在經濟學的文獻中，對醫院產業的實證研究，亦集中在探討上述產業特性所造成的影響。從過去三十年來的文獻觀察，經濟學界對醫院產業的實證研究可分為四大類：（1）醫院權屬別（ownership form）對醫院成本、效率與其他行為的影響；（2）醫院市場競爭行為的本質及其所產生的影響；（3）健康保險支付制度改革對醫院行為的
30、影響；（4）政府管制政策對醫院市場的影響。以下的分析即進一步彙總相關實證研究在上述四項主題的主要發現。2.2.1 醫院權屬別 在比較不同所有權醫院的行為差異時，許多文獻應用不同的研究方法與資料來源，結果除極少數例外，大部分文獻皆發現營利醫院與非營利醫院在效率、品質與醫療技術的引進方面，並無明顯的差異（Sloan, 2000）。例如：Becker 12and Sloan（1985）利用美國全國性樣本，比較不同權屬別的醫院在經營效率上的差別。結果發現，在控制其他因素的影響之後，不同組織型態醫院之間的平均每一住院人次費用，並無明顯差異。同時，醫院的權屬別對醫院獲利能力的差異，並無顯著的解釋能力。Ke
31、eler et al.（1992）建立一系列的醫療過程指標以衡量醫療品質，結果發現營利醫院與非營利醫院提供相似的品質水準，而Shortell and Hughes（1988）則以死亡率衡量品質，亦發現不同權屬別醫院的死亡率並沒有顯著的差別。此外，尚有一些文獻則從外在經營環境變化對醫院的衝擊，比較不同權屬別醫院的行為差異。Hoerger （1991）提出下列兩項實證命題：（1）非營利醫院不以追求最大利潤為經營目標，其經營僅受維持財務收支平衡的預算限制影響。因此非營利醫院會計利潤水準的變動程度會較營利醫院低；（2）非營利醫院的利潤水準比較不會受到外在財務環境變動的影響。運用全美五十州的醫院縱橫剖面
32、資料，Hoerger 的實證結果支持上述兩個命題。此外，Lynk（1995）分析美國加州醫院資料的實證結果發現，不同權屬別的醫院在進行醫院合併（merger）之後會有不同的訂價行為：非營利醫院在合併之後會降低價格，將合併後所獲致效率改善的效益回饋給社區居民；而營利醫院在合併後，則會運用其市場壟斷力量來提高價格。最近 Duggan（2000）應用加州醫院資料的研究發現，營利醫院與非營利醫院在面對政府鼓勵醫院多治療低收入病患的財務誘因時，反應程度遠比公立醫院熱烈。而當進一步檢視醫院如何運用政府的財務補助時，Duggan 亦發現營利醫院與非營利醫院主要是將新增收入用於金融資產投資，而非用於低收入民眾
33、醫療品質的改善。這些證據並不支持非營利醫院經營者較有利他傾向的觀點，顯示非營利醫院與營利醫院一樣，在面對財務誘因改變時皆會有積極的反應，反倒是公立醫院與私立醫院之間的行為差異較顯著。Sloan（2000）在回顧醫院權屬別文獻的結論指出，實證研究的證據顯示，營利醫院與非營利醫院的行為，相似之處遠多過相異處，而造成不同所有權醫院的行為差異日趨縮小的一個主要原因，即是市場競爭力量的興起（Sloan, 2000；Cutler and Horwitz, 2000）。在此一趨勢之下， Sloan 認為市場競爭的力量對醫院經營績效的影響，遠較所有權型態的差異更為重要。2.2.2 醫院市場的競爭行為有關醫院市
34、場競爭行為的討論，主要針對二方面：一是醫院市場競爭性的衡量；二是醫院產業競爭型態的討論。醫院市場競爭性的衡量13相關文獻在衡量醫院市場的競爭程度時，會面臨兩個常引起爭辯的問題：（1）醫院地理市場的定義；（2）醫院產品市場的定義。純就理論的角度而言，醫院地理市場的定義，是指在一個地理區域內，區域內的醫院提供醫療服務給區域外（出口）居民的比例，以及區域內的居民至區域外醫療機構就醫（進口）的比例皆很小（Gaynor and Vogt, 2000）。換言之，一個理想的醫院地理市場的定義，必須是該區域內醫院服務的進出口皆佔很小的比例，即民眾越區就醫（border crossing）的現象並不明顯。但在實
35、務上，何謂很小並沒有明確的定義，以致形成衡量方法的爭議。傳統文獻上常見到的醫院地理市場定義方法有三種：（1）固定半徑的方式，例如 Robinson and Luft（1985）以醫院所在地的 15 英哩半徑範圍，定義醫院的地理市場；（2）變動半徑的方式，亦即將固定半徑的醫院市場加以加權平均，而權數則是根據病患居住地郵遞區號所計算而得的市場佔有率（Melnick et al., 1992）；（3）直接以行政區域或人口統計上的都會區來定義市場範圍（Noether, 1988; Lynk, 1995）。儘管文獻上以使用第三種方法者最多，但是何種方法較好並無定論（Gaynor and Vogt, 20
36、00）。至於醫院產品市場的定義，文獻上所使用的衡量方法包括醫院的總收入、住院收入、病床數、住院天數與出院人次。由於不同的定義，對衡量醫院市場競爭程度的結果並無顯著的差異，文獻上對醫院產品市場定義的爭論相對較小（Gaynor and Vogt, 2000）。目前文獻上最廣為採用的方法，是以出院人次衡量醫院市場的產品（Dranove et al., 1993; Keeler et al., 1999）。最近，Kessler and McClellan（2000）的研究指出，傳統文獻用於衡量醫院地理市場與產品市場的方法有內生（endogenous ）的問題，使實證估計競爭的影響效果產生偏誤。因此 K
37、essler and McClellan 發展出二階段方法，將醫院的選擇建構在外生的因素上，然後以病患對醫院的選擇為基礎，進一步建構競爭指數。此一方法可確保指定給每一病患的醫院市場結構之衡量方式，皆與個別病患、個別醫院及醫院地理市場上無法觀察到的異質性無關。同時，二階段方法所定義的地理市場，不以固定的距離去界定醫院所屬的地理市場，而是包含所有的潛在競爭醫院，但其考量的程度（權數）僅限於醫院對特定地理區域的預期服務能量。目前此二階段的方法是文獻上衡量醫院市場競爭性的最新科技（state-of-the-art），但需倚賴非常詳盡的病患出院資料方能進行估計，因此尚不多見。醫院產業競爭型態在醫院產業競
38、爭型態的實證研究方面，Dranove 等人即曾以美國支付制度的變革為例，清楚刻劃醫院產業的競爭型態與支付制度的關係（Dranove et al., 1993）。在 1980 年代初期，美國對醫院服務的支付制度，主要是採取以成本為基礎的論量計酬制。此一支付制度加上病患可以自由選擇就醫地點的醫療環境，14促成醫院之間的競爭型態以非價格競爭為主。Dranove 將此一時期美國醫院產業競爭型態稱為病患主導的競爭（patient-driven competition）。這是因為當病患可自由選擇就醫地點時，醫院之間的競爭，主要是透過有保險但資訊不足的病患及其(基層) 醫師代理人來驅動。因為基層醫師作為病患
39、的代理人，會影響病患對醫院的選擇。由於醫院如直接付費給轉介病患住院的醫師，並不符合醫學專業倫理，同時許多保險人(例如美國的 Medicare)亦皆有明文禁止的規定，醫院吸引醫師的方式就傾向於多提供可以提高醫師生產力的各項設備(Dranove and Satterthwaite, 2000)。例如：醫院往往競相投入大量資本，擴建醫院軟硬體設備，購買最先進的高科技醫療器材。而醫院多提供設備所增加的成本，在以成本為基礎的支付制度下，則轉嫁給保險人負擔。文獻將上述競爭行為形容為醫武競賽(medical arms race)，並視之為一種非價格競爭行為(Robinson and Luft, 1985;
40、Dranove and Satterthwaite, 2000)。許多學者的研究已明確指出，醫武競賽會造成醫院成本的上升，形成無效率的品質競爭(Allen 1992; Robinson and Luft 1985; Noether 1988)。同時，亦有許多研究指出，醫院所提供的服務量與服務品質之間有一正相關，即存在熟能生巧的學習效果。在此一情形下，醫武競賽所導致的高科技醫療服務擴散，最後可能造成醫療品質的降低，例如住院的死亡率上升等現象(Dranove and Satterthwaite, 2000)。為因應醫院之間從事醫武競賽所造成的成本上漲問題，美國管理式健康保險計劃（managed c
41、are plan）開始採行選擇性特約(selective contracting)的方式，即是保險人(payer)與特定的醫院簽約，以獲取優惠的折扣價格，而保險人則鼓勵其所屬被保險人選擇簽約的特惠醫院作為回報。而美國加州州政府首先於1982 年通過法案，准許保險人可選擇性特約醫療提供者，開啟醫院之間從事價格競爭(price competition)的時代。 Dranove 將此種市場競爭本質稱為付費者主導的競爭(payer-driven competition)。在此一競爭環境下，保險人可藉其所掌握的特約權，與市場上的各醫院協商支付標準(價格)的折扣，因此位於高競爭性地區的醫院，在競爭的壓力下
42、，比較會願意接受較低的價格。最近十年來許多探討醫院市場競爭行為的文獻已經證實，在選擇性特約法案通過後，美國醫院之間的競爭行為已朝向價格競爭發展。例如：Dranove et al.（1993）以美國加州的醫院進行研究，發現在 1983 年的資料中，衡量市場集中度的賀氏指數對醫院的價差比率（價格平均成本）價格）並沒有顯著的影響，但在 1988 年的資料中，賀氏指數對醫院的價差比率已產生顯著的正影響，顯示競爭程度愈高的市場，醫院的價差比率愈小。此一不同期間估計結果的不同，正反映出加州在可選擇性特約法案的實施前後，醫院之間競爭方式的改變。Melnick et al.（ 1992）的研究則是以藍十字保險
43、公司在 1987 年特約的15190 家醫院為樣本，亦發現市場的競爭度愈高，保險人與醫院之間所協商的支付價格就愈低。Keeler et al.（1999）的研究亦是以加州的醫院為分析樣本，但涵蓋的時間則包括 1986、1989、1992 與 1994 年等共 4 年。研究結果發現，賀氏指數對醫院的價格有顯著的正影響，而且其影響程度隨時間的增加而增加，顯示價格競爭在醫院市場的競爭行為中，扮演愈來愈重要的角色。綜合美國醫院市場在 1980 年代以來的發展經驗顯示，保險人對醫院服務所採取的支付制度，對醫院市場的競爭本質會有決定性的影響。而醫院市場競爭本質的不同，競爭行為所導致的結果就大不相同。在病患
44、主導的競爭環境下，醫院之間的競爭行為主要是非價格競爭，競爭的結果反而會造成醫院成本的上升，與一般經濟學的理論正好相反，此時醫院的競爭反而是一種社會浪費(Allen, 1992)。但是在付費者主導的競爭環境下，競爭的行為則是以價格競爭為主，競爭的結果則導致價格的降低，符合一般經濟學的理論預測。最近，Kessler and McClellan (2000)的研究更進一步指出，美國醫院市場在 1990 年代付費者主導的競爭環境下，醫院之間的競爭不僅會降低罹患急性心肌梗塞病患的平均住院支出，亦同時改善病患治療的療效(health outcome)。此一結果推翻早期文獻認為醫院之間的競爭是一種社會浪費的
45、觀點，證實醫院之間的競爭將可提高社會福利。2.2.3 健康保險支付制度改革之影響早期大部分國家的健康保險支付制度，皆是以成本為基礎的論量計酬制度。此一制度的主要特性，即是醫療服務提供者缺乏節省成本的經濟誘因，致使許多國家的醫療支出呈現快速上漲的現象（Cutler and Zeckhauser, 2000）。為改善此一現象，美國的老人醫療保險（Medicare）率先在 1983 年進行革命性的支付制度改革，推出以診斷關聯群（diagnosis related groups, DRG）作為支付基準的前瞻性支付制度（prospective payment system, PPS）。PPS 是依據各個
46、診斷關聯群，事先設定一固定的支付標準。在 PPS 之下，支付標準不取決於醫療服務的細項投入，因而使醫療服務提供者具有追求成本極小化的誘因。然而此一支付制度的變革對研究者而言，形同一個絕佳的自然試驗機會，因而吸引許多學者藉此探討支付制度改革對醫院行為的影響。現有文獻對支付制度影響的研究重點，主要有四方面：（1）住院人次；（2）平均住院天數或治療投入；（3）醫院的收入與利潤；（4）醫院服務的品質。首先有關住院人次的研究，Cutler and Zeckhauser（2000）彙總近十餘篇的實證文獻顯示，PPS 實施之後，醫院的住院人次下降。例如： Hodgkin and McGuire（1994）的
47、研究發現，相較於 PPS 實施前，美國老人保險的住院人次在 1983 年到 1990 年之間，平均下降 11%。至於住院天數及治療投入的相關研16究，文獻上的實證研究結果幾乎一致性的顯示，PPS 實施後，醫院的平均住院天數明顯下降，而且降幅頗大，約在 20%到 25%之間（Cutler and Zeckhauser, 2000）。同時，因為在 PPS 之下，醫院多提供服務的邊際收入為 0，因此醫院會減少提供邊際效益小於邊際成本的服務，即治療投入會相形減少，此則進一步證明支付制度的改變確實會影響到醫療服務提供者的治療決策。有關醫院收入與利潤方面，雖然 PPS 實施所造成的住院天數下降，有助於降低
48、醫院的成本，但醫院收入在 PPS 實施後亦大幅下降，使得醫院的利潤率反而降低。至於在品質的影響方面，現有文獻所得到的結果並不一致，因此無法得出明確的推論。Pauly（2000）認為 PPS 對品質影響的研究結果並不確定，是因為實證上衡量病患健康的指標尚不夠明確。2.2.4 政府管制政策最後一項在醫院產業的實證分析重點，即是探討管制政策的影響。由於美國是採取聯邦制度的國家，各州所採取的管制政策內容與實施的時間並不完全一致，形成一個近似生命科學實驗室的研究環境，讓研究者可以藉著比較試驗組與控制組的方法，分析管制政策的影響效果。因此，現有探討醫院管制政策的實證文獻，幾乎皆使用美國的資料。根據 Sal
49、kever（2000）所做的文獻回顧，美國紐約州於 1960 年代末期率先開始對醫院產業採取兩種主要的管制措施：（1）藉著核發需要證明（certificate-of-need）控制醫院的投資支出；（2）對醫院的收費標準，進行費率管制。美國其他各州則於 1970 年代陸續跟進，紛紛對醫院產業採取類似的管制措施。美國各州政府實施上述管制的主要目的，是希望藉此控制醫院成本的上升。因此相關實證文獻分析的重點，即是評估管制政策對控制醫院成本的成效。現有實證文獻的證據顯示，美國所採取的醫院產業管制政策對成本的影響隨時間而異。運用 1970 年代初期資料所得到的研究結果，大部分發現管制政策對抑制費用成長的效果非常有限，但是以 1970 年代末期與 1980 年代初期資料為樣本的研究，則發現管制政策對抑制成本上升的效果非常顯著（Sloan and Steinwald, 1980; Dranove and Cone, 1985）。造成此種差異的原因，一方面可能是政策的學習效果，造成管制政策初期效果不彰，但到後期則漸入佳境使效果逐漸浮現；但另一方面也可能是源於各州醫療體制的環境變化所致（Salkever, 2000）。至於諸多探討投資管制的文獻，其實證發現則並不完全一致。因此現有文獻並無法提供強力證據支持投資管制政策的成效（S
