1、缺血性卒中临床治疗问题,张微微 北京军区总医院,内容,危险因素 腔隙性梗死 溶栓治疗 微出血 神经保护 脑淀粉样血管病 TIA,缺血性卒中的危险因素,动脉硬化，如颈动脉粥样硬化斑块形成、狭窄等； 心脏病，如心房颤动、瓣膜病变、卵圆孔未闭等 高血压，高脂血症，糖尿病和肥胖代谢综合征； 高龄，年龄65岁； 吸烟；过度饮酒； 体力运动过少；,多重危险因素,American Heart Association. Heart and Stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990;21(suppl 2):II-4II-6; Lau
2、rila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913; Grau et al. Stroke 1997;28:1724-1729; Graham et al. JAMA 1997;277:1775-1781; Brigden. Postgrad Med 1997;101(5):249-262.,动脉粥样硬化,动脉血栓疾病谱 (心肌梗死, 脑梗死, 血管原因死亡),年龄,高体重,高血糖,高血脂,高血压,环境因素,基因,感染？,高半胱氨酸血症,生活方式 (如：吸烟,饮食习惯, 缺乏体力动),性别,胰岛素抵抗,多血管床损害,动脉血栓形
3、成的主要表现,多血管床损害患者预后更差,所有P 0.001,0.6,0.7,0.8,1.5,1.4,1.2,1.5,3.4,2.4,1.5,2.9,5.7,3.8,1.9,3.7,7.1,0,2,4,6,8,心血管死亡,心梗,卒中,心血管死亡,/,心梗,/,卒中,年发生率,0,1,2,3,病变部位数,有多个部位临床表现的患者心血管事件发生率更高,Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators.JAMA 2006; 295(2): 180-189.,第五条,南非开普敦,中国卒中杂志.2006; 1(11):757.,St
4、roke. 2007;38:1396-1403,认知功能损害可能是脑血管病出现最早、最普遍、最敏感的临床表现 认知功能损害是决定卒中后3年是否入院的最重要因素，是比年龄和躯体损害更强有力的预测因子,提出认知功能损害作为预后指标的作用,不同类型 区别对待,大动脉可以造成小梗死，小动脉不会造成大梗死； 房颤可以脑栓塞，房颤也可以患动脉粥样硬化性脑梗死； 高血压既可以造成大动脉病变，又可以引起小动脉病变。,大动脉病可以引起腔隙梗死，发病前脑组织是？,颈动脉超声检查IMT和斑块,MRI检查主动脉和颈动脉斑块,CT进行冠脉钙化评分,踝臂指数,超声检测肱动脉血管反应性,多血管床评估 - 检查方法,Worl
5、d Stroke Day 2008 “Little Strokes, Big Trouble” 2008世界卒中日 主题：“小卒中 大麻烦”,Stroke. 2008;39:2407-2408.,2008年9月Stroke发表社论,Vladimir Hachinski, MD, DSc,Stroke主编,Blood vessels in human brain. A plastic emulsion was injected into brain vessels and brain tissue was dissolved. Zlokovic & Apuzzo: Neurosurgery 43
6、(4):877-878, 1998.,脑小动脉与神经元的关系,G-O2-供应,Astrocyte,Confluence of Interstitial Space & Capillary Basement membrane,Tight junction,Blood-Brain Barrier,Synapse,Leukoaraiosis 小动脉病，发病前？,1,2,3,Fazekas评分,Binswanges Disease 小动脉病,腔隙性梗死 小动脉病,Lacunar infarcts are USUALLY caused by a specific disorder of the smal
7、l, perforating arteries at the base of the brain, which differs qualitatively from the more widely studied atheroma of extracranial arteries,Illustration of the mesh of triangles obtained by the software used for segmentation of lacunar infarcts before (A: no color; B: with color) and after smoothin
8、g (C and D: final object analyzed by the observer).,腔隙梗死的形态,腔隙梗死的形态,The shape of the lesions was categorized in 4 types illustrated on this figure: slab, stick, multiple components, or ovoid/spheroid. The classification was made after agreement between 2 examiners who were blinded to the original MR
9、I data.,合理治疗急性脑梗死,绿色通道发病医院急诊 CT未见出血静脉溶栓入住卒中单元 脑出血30ml 动脉溶栓脑外科处理,选择溶栓治疗方案, 4.5小时：rt-PA溶栓， 50mg/支 0.9mg/Kg（NINDS 研究）, 1支 0.6mg/Kg（日本）10% 团注 6小时：尿激酶溶栓 1-2万单位/Kg 70-150万单位 15%团注,联合应用,爱通力 20mg + 尿激酶 50万-70万 团注按照0.9mg/Kg计算，5mg小壶入， 之后30分-60分注入剩余15mg; UK10万单位+100ml盐水60-90分钟为1组， 共5-7组。,急性期抗血小板药物应用,急性脑梗死患者24小
10、时内尽快应用抗血小板， 溶栓病人24小时后48小时内使用。 抗凝病人不用。 用量，阿斯匹林160-325mg, 可以选择首次300mg, 可以巧妙使用。氯吡格雷75mg，也可以首次加倍使用。不主张联合应用。,各种类型缺血性脑血管病都需要抗栓,大动脉粥样硬化 血栓形成 动脉源性血栓栓塞 低灌注 小动脉性 腔隙性 心源性,关注微出血问题,MRI showing the positions of CAA bleeds in red,CAA Bleeds are mainly in Occipital and Temporal lobes circulation derived from the Ve
11、rtebral Basilar system Rosand J et al Ann Neurol 2005 58 459-462,Microbleeding found in 24%,No. 136,23 Mar 2005,10 Oct 2004,No. 540,22 Dec. 04,04 Aug 2005,No. 692,10 Oct 2004,4 Sept 2005,No.559,08 Oct. 2004,12 Sept 2005,No. 437,MRI in 20 Oct. 2004,CT in 27 Nov. 2005,CT report: a heamatoma about 100ml at left basal ganglion region,Blood Pressure Variation in the 8 patients with Cerebral Hemorrhage,
