1、缺血性卒中的诊断和治疗,浙二医院 黄鉴政,脑动脉粥样硬化,TIA,脑梗死,血流动力学性,栓 塞 性,血流动力学性,栓 塞 性,混 合 性,混 合 性,缺血性脑血管病的分类,小血管病变（HP）：腔隙性梗死,心源性脑栓塞,AF， 人工瓣膜 AMI合并左心血栓 心内膜炎 卵圆孔未闭 其他*部分与AS相关,Oxfordshire Community Stroke Project，（OCSP） 依据临床体征将脑梗死分为四种亚型，以求在影像学尚不能清楚显示梗死病灶时判断病变部位及病情程度。,OCSP脑梗死分型,OCSP 分型标准, 腔隙性脑梗死（LACI）： 纯运动性轻偏瘫， 纯感觉性卒中， 感觉-运动性
2、卒中， 共济失调性轻偏瘫， 构音障碍手笨拙综合征。 完全前循环梗死（TACI）： 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间失定向等）； 同向偏盲； 同侧面、上肢与下肢中至少两个以上部位运动和/或感觉障碍。（如因意识障碍而不能进行高级神经活动及视野检查，则记为存在功能障碍）。,OCSP 临床分型标准,部分前循环梗死（PACI）：有TACI的三种情况中的的两种，或仅有高级神经活动障碍，或运动/感觉障碍比TACI局限。后循环梗死（POCI）：（1）同侧颅神经瘫痪及对侧运动/感觉障碍；（2）双侧运动/感觉障碍；（3）眼球联合运动障碍；（4）小脑症状和体征；但无同侧长束受累体征和同侧视野缺损。
3、,脑梗死的TOAST分型：提示及其不足,缺血性卒中,大血管病变 （动脉粥样硬化） (25%40%),心源性栓塞 (2030),小动脉疾病 （30%）,不常见的原因 (5%)?,隐源性(30%)？,血栓形成+血小板+,血栓形成？血小板?,血栓形成？血小板?,血栓形成 + 血小板,血栓形成？血小板?,血脂+ 血脂+ 血脂+ 血脂+/？ 血脂+/？,不足：强调狭窄程度50%，忽略了狭窄50%的不稳定斑块造成的脑梗死,不足：部分传统腔隙梗死属于LAA，而不是SAD,新TOAST分型,缺血性卒中,动脉粥样硬化血栓（AT）形成,心源性栓塞,小动脉疾病,不常见的原因,隐源性,血栓形成 + 血小板+,血栓形成
4、？血小板?,血栓形成？血小板?,血栓形成 + 血小板,血栓形成？血小板?,血脂+ 血脂+ 血脂+ 血脂+/？ 血脂+/？,Eur. Neurology. 2007; 57:96-102.,用AT代替LAA，将狭窄50%作为AT的一种亚型,new,不同机制TIA的鉴别,多发,单发,梗塞分类1：根据栓塞灶数目,Border zone infarction BI-交界区梗塞,Cortical infarction CI-皮层梗塞,Penetrating infarction PAI-深穿支动脉梗塞,梗塞分类2：根据栓塞灶部位,皮层梗塞（CI）仅见于多发梗塞中,结果1：没有孤立存在的皮层梗死 77.9
5、% 的皮层梗死有微栓子信号,皮层微小梗死灶是动脉-动脉栓塞的标志,孤立的 穿支动脉梗塞（PAI）,基底节“腔梗样”梗死可以是大动脉粥样硬化所致,结果2：10例穿支动脉梗塞患者，没有1例有MES,多发梗塞中的PAI,多发梗死是动脉-动脉栓塞的标志,结果3：3例病人PAI+CI，全部都有MES,交界区梗塞（BI）,Single BI,BI与MES的关系 交界区梗塞患者50有MES，说明有动脉-动脉栓塞 与狭窄严重性的关系 BI 在重度狭窄 (85.7%)，BI 中度狭窄 (28.6%)，说明与低灌注有关,交界区梗塞与MES及狭窄程度的关系,交界区梗死,动脉-动脉栓塞,严重狭窄低灌注,（分水岭区梗死
6、）,皮层梗死,交界区梗死,多发梗死，尤其是 弥散的小梗死,动脉-动脉栓塞梗死的特点：皮层、多发,Stroke Is An Emergency,急性缺血性卒中后神经元的丧失,Stroke, 2006;37(1):263,幕上大血管梗塞后,缺血损伤的空间和时间发展,Stroke. 1999;30:1486-1489.,Ischemic Penumbra,Reperfusion,No reperfusion,超急性期治疗的目标,最小化神经功能缺陷预防卒中相关的死亡,最佳治疗要求快速评价和早期干预,急性治疗方法,再灌注静脉内溶栓 (rt-PA) 血管内治疗 动脉内溶栓 机械方法取拴抗血小板治疗神经保护
7、剂!,静脉内 rt-PA治疗,3 小时内剂量： 0.9 mg/kg (最大量 90 mg)1 分钟内静脉用10%，剩余剂量在60分钟内滴注,静脉内 rt-PA治疗的疗效和危险,NEJM, 1995;333:1581,rt-PA治疗对不同卒中类型的作用,发病后3月Barthel指数正常的%,OR（比数比 ） 1 表明rt-PA治疗的病人较对照组病人功能恢复很好,越早治疗功能恢复越好,Neurology. 2000;55:1649,rt-PA治疗后症状性颅内出血的预测值,早期CT 上缺血改变明显NIHSS score 20年龄偏大基础血糖高,% of Patients,Time is Brain
8、However, there is brain after 3 hours,MRI 引导的溶栓治疗,PWI和DWI的不匹配预测了可以拯救的脑组织血管的再通和半暗带区的再灌注可以明显减少梗死的扩张，改善神经功能结局只要存在不匹配，可以将tPA时间窗扩大到6小时,评估缺血半暗带,PWI和DWI的不匹配表明：在缺血半暗带区存在尚可以拯救的脑组织rt-PA 治疗仍然可以通过提高缺血半暗带的再灌注，而减少梗死的扩张,EPITHET 试验证实：,理论上：,Stroke. 2008 Jan;39(1):75-81,CBV,MTT,CBV,MTT,Endovascular Therapy,动脉内rt-PA溶栓
9、,适用于：前循环缺血6小时内后循环缺血12-24小时内对于静脉内溶栓禁忌者有用静脉联合动脉内溶栓治疗的临床试验：病人40分钟内静脉内rt-PA 约 0.6 mg/kg（最大： 60 mg ），然后血管造影如果： 1）未见血栓，则不用动脉内溶栓 2）仍见到血栓，则动脉内rt-PA溶栓（最大量22 mg ）,动脉内rt-PA溶栓,ICA及MCA闭塞,机械取栓,可以和动脉内溶栓联合应用在静脉溶栓禁忌（如手术后卒中、正在服用抗凝药以及怀孕妇女）特别有用治疗效果很好：164例病人中使用MERCI装置取拴后，再通率为57.8%，术周并发症仅6.9%.,Merci 装置：已经用于临床,Penumbra装置：
10、FDA 2008/1/17 批准8小时时间窗,机械取栓,卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.,脑卒中预防中抗血小板药物的分层治疗,颈动脉狭窄的血运重建,改善症状降低卒中风险颈动脉狭窄进展的风险围9.3/年。 颈动脉狭窄年卒中风险取决于是否存在症状和狭窄的程度。有症状者，狭窄程度70-79，第一年卒中风险为11，90%第一年卒中风险为35%,狭窄程度70-99%二年内同侧卒中风险为26%.无症状者,狭窄程度60%者,1-2.4%/年.闭塞者卒中风险低.5年风险为26%.,CEA：围手术期卒
11、中或死亡风险50%的有症状者。颈动脉狭窄80%的无症状患者。,颅内动脉狭窄:对于内科治疗无效且狭窄程度50%的有症状颅内动脉狭窄,应考虑行球囊血管成形,同时实施或不实施支架置入术. 内科治疗:1.是否进行重建,均需内科治疗.2.颈动脉狭窄50%的有症状者,60%的无症状者.无症状颅内动脉狭窄.3.重建风险大,不适宜.,慢性脑供血不足(CCCI)CCCI概念的提出最早期是由日本医学家在20世纪90年代提出这个概念并不断完善的。,经TCD、PET、SPECT证实有症状的CCCI患者，大脑皮质各部位CBF均低于同龄正常人 慢性脑供血不足(CCCI)-指的是大脑整体水平的血液供应减少(低于40-60m
12、l/100g脑组织每分钟）的状态，而非局灶性的大脑缺血,CCCI的症状 主观上有头晕、头痛、头沉的表现 多为中老年（45岁以上） 有不同程度的眼低动脉硬化表现 无神经缺损定位体征的出现 无头颅CT/MRI异常的发现 TCD可显示脑动脉狭窄或闭塞,CCCI的发病机制血管因素：脑动脉硬化、动脉炎、动脉狭窄 血流动力学因素：如体循环底血压 血液成分变化：如血液粘稠度增加（高血脂高血糖等）,脑动脉轻度狭窄：脑灌注压下降，脑循环自动调节，末稍血管扩张，使CBF保持正常范围。此时脑循环储备能力下降（行负荷试验变化不明显）。,脑动脉重度狭窄：脑灌注压下降，代偿性血管扩张仍不能改善CBF的减少，但可通过提高O
13、2摄取率，使脑组织的氧代谢不受影响，此时称“贫困灌流状态”，若血压或输出量减少，均可引起脑梗死，故有人称CCCI是梗死前状态。,CCCI的病理生理改变 长期的慢性脑供血不足会使大脑发生： 皮质萎缩皮质萎缩是导致老年痴呆症的基本的病理改变。 海马神经元的变性： 额叶、海马M型胆碱受体结合率下降： 脑白质疏松记忆力减退，出现逆行性遗忘。 胶质细胞增生大脑功能下降。 毛细血管床改变：,CCCI的结局 脑梗死：有症状的CCCI 易发生认知功能障碍痴呆,CCCI诊断标准2000版 1、头晕、头痛、头沉等自觉症状。 2、有支持脑动脉硬化的所见：（1）伴有高血压、眼底动脉硬化等（2）有时可闻及脑灌注动脉的血
14、管杂音 3、没有大脑的局灶神经体征。 4、CT/MRI无血管性器质脑改变。,5、排除其他疾病导致的上述自觉症状。 6、年龄原则上大于60岁（可以放宽到45岁以上）。 7、脑循环确认脑血流低下DSA或TCD提示脑灌流动动脉有闭塞或狭窄改变。氙查血流量,的分型型 单纯的 型 脑实质的改变（发现腔隙梗死） 型 脑实质改变（脑梗死及腔慢性脑供血不足）,的治疗 去除危险因素： 高血压、糖尿病、脂质代 谢异常、肥胖等,调空血压， 改善循环低血压 抗血小板聚集药：阿司匹林、氯吡格雷等 改善微循环：如、川芎嗪、脑心通胶囊等。,心脑血管病发病机制及脑心通多靶点作用：,内皮损伤,低密度脂蛋白向内皮下沉积,粥样斑块
15、形成,血小板聚集,斑块破裂,血栓形成,缺血缺氧,中风、冠心病 急性发生,斑块破裂、血栓形成 中风、冠心病急性发生重要原因,内皮损伤 动脉硬化的起始环节,保护血管内皮 抗内皮损伤,稳定动脉硬化斑块 防止斑块破裂,抗血小板聚集 抗血栓形成,抑制神经细胞凋亡 抗脑、心肌 缺氧损伤,表现在作用于心脑血管病各环节,一、脑心通治疗脑血管疾病作用机理的研究1、抗动脉粥样硬化 2、保护血管内皮 3、稳定动脉粥样硬化斑块 4、保护神经细胞抑制神经细胞凋亡 5、减少心脑缺血损伤、预防心脑血管事件发生,（1） 脑心通抗动脉粥样硬化的研究脑心通可显著降低主动脉血管壁MCP1(单核细胞趋化因子)基因的表达，说明脑心通具
16、有抗动脉粥样硬化炎症作用； 可降低主动脉LOX-1 mRNA的表达，提示脑心通通过降低LOX-1 (植物血凝素样氧化低密度脂蛋白受体)的表达水平，从而起到保护内皮功能的作用； 实验研究说明：脑心通对动脉粥样硬化(AS)的发生、发展具有预防、治疗作用,对内皮具有保护作用。 图1 脑心通组与高脂组LOX1的表达较少高脂组 脑心通组,（2）脑心通保护血管内皮细胞功能使动脉粥样硬化患者NO、PGI2升高，ET、TXB2降低；脑心通组变化幅度大于对照组复方丹参片，经统计学处理p0.01，说明脑心通能够升高NO、降低ET，且作用显著优于对照组。,（3）稳定动脉粥样硬化斑块作用 研究证实： 减少单核细胞趋化
17、因子(MCP-1)的表达； 减少氧化低密度脂蛋白(LOX-1)的表达； 减少基质金属蛋白酶(MMP-3、MMP-9)等的表达；,(4)保护神经细胞抑制神经细胞凋亡减少乳酸脱氢酶（LDH）释放增强神经细胞活力减轻细胞核形态的改变及DNA的断裂,(5)减少心脑缺血损伤、预防心脑血管事件发生 降低观察组神经功能行为学评分； 使变性、坏死组织范围缩小、程度减轻； 减少模型组细胞间黏附分子、血管内皮黏附分子及E-选择素表达；,减轻白细胞与血管内皮细胞间的粘附作用，抑制炎症的发生与发展。 降低组织中IL-1 （白介素-1） 、IL-6 （白介素-6）和TNF- （肿瘤坏死因子-）的含量；,二、脑心通的临床
18、疗效研究,脑心通治疗脑中风及冠心病临床研究 中国中医研究院广安门医院 北京中医药大学东直门医院 上海中医药大学附属曙光医院 上海中医药大学附属龙华医院 上海复旦大学附属华山医院 上海同济大学附属铁路医院,脑心通治疗中风的临床症状研究,脑心通治疗半身不遂、口眼歪斜及舌强语謇等症疗效优于对照组，P0.01,观察单位：上海中医药大学附属曙光、龙华医院、复旦大学华山医院等,脑心通治疗中风的临床疗效的研究,脑心通治疗半身不遂、口眼歪斜及舌强语謇等症疗效优于对照组，P0.01,观察单位：上海中医药大学附属曙光、龙华医院、复旦大学华山医院等,脑心通对高血压病病人血压血糖血脂及血黏度的影响,治疗前后血压、血糖
19、、血脂、血黏度比较( x s),结论 脑心通胶囊能有效改善高血压病病人的血糖、血脂代谢,降低血液黏度。,黎威, 中西医结合心脑血管病杂志2005 年1 月第3 卷第1 期,治疗老年人椎- 基底动脉供血不足临床观察,统计学数据处理，P0. 01,显示脑心通治疗老年人椎- 基底动脉供血不足与对照组疗效相当.,总 结 步长脑心通具有多靶点作用 脑心同治,可用于心脑血管病的一、二级预防 有效治疗脑中风，防止中风再发生 改善临床症状,明显提高患者生活质量 疗效确切,不含冰片，无胃肠道反应，临床使用安全可靠 不含燥热的人参，使用黄芪平和，可以长期服用！,用药提示. 1.脑梗死： 急性脑梗死后恢复期的治疗， 4粒，一日3次，显著促进神经功能恢复、减少后遗症发生 2.短暂性脑缺血发作： 4粒，一日3次，明显减 少TIA发作次数，降低脑梗死的发生率。 3.慢性脑供血不足 2粒，一日3次，连用8周,明显缓解眩晕、头痛、麻木等临床症状。 4.高血压、高脂血症、糖尿病等心脑血管高危人群的预防发病用药(一级预防）， 一次2粒，一日3次。,谢谢！,
