1、1,结核性脑膜炎 诊断与治疗,青海省第四人民医院 戴景涛,2,一、 定义： 结核性脑膜炎(Tuberculous meningitis.简称结脑)是结核分枝杆菌（简称：结核菌）侵犯并在中枢神经系统引起的一种感染性疾病。 二、特点： 1 患病年龄：中青年患病为主，老年相对少见 2 季节性：无明显季节性 3 误诊率高：与病脑、隐脑、肿瘤、寄生虫等相类似 4 重症结核病：由于它所侵犯的解剖部位的重要性，因此结脑一直被视为重症结核病。,3,二、特点 5 患病率高 （ ？ ）约占结核病0.5-1.0%； 6 早期诊断困难：早期不典型而常被延误诊治；一周内诊断率仅为10%。可造成病人终生残疾，甚至死亡。
2、7 难治：药物透过血脑屏障少，疗程长 8 可合并多系统结核病 （可为全身血播的一部分） 9 其它：耐药等,4,三、发病情况 据全国第二次结核病流行病调查（1984-1985年）结脑病死率为1/10万 第三次（1990年）结脑病死率仍为1/10万 第四次（2000年）为0第五次（2010年）？随着近年MDR-TB发病率的增多以及HIV的流行，如合并结脑，常常是难以治疗、死亡率最高的疾病。,结脑在哪？ 抽样点？ 检查手段？,5,124例,166例,105例,40例,208例,时间（年）1981-85 ，1986-90 ，1991-95， 1996-2000， 2001-2005， 2006-201
3、0,355例,交通条件好？综合医院神内也治结脑？患病率？,从我院近30年的临床住院资料显示： 随结脑病死率得到下降，但成人结脑每年住院人数无下降趋势,6,四、发病机理 1.结脑的感染途径 (1) 结脑在发病前，结核菌首先是寄生于身体其它部位的结核病灶。 而绝大部分原发病灶分布在肺和肺门淋巴结 也可以是泌尿生殖器的结核或骨结核等例如：肩关节结核，肺结核钙化，颈淋巴结核，试管婴儿等,脑外病灶的结核菌一旦侵入或破溃入,即可引起全身菌血症,该部位的微血管进入血流,则有机会引起结脑,8,(2)急性粟粒性结核，大量结核菌可循血行直接感染脑膜，此时的结脑即为全身粟粒性结核的局部表现，在临床上经常可见急性粟粒
4、性肺结核合并结脑者据报道约占50%（过去） 也有报道老年肺粟粒性结核合并结脑占87.1% (3)少数病例结核菌可由 脊椎或颅骨结核病灶直接蔓延，破入蛛网膜下腔引起结脑,9,此外，认为结脑发病与机体对结核菌过敏性增高,即超敏感性有关。即结核菌容易进入对结核菌过敏的患者的脑内或脑膜 ，易引起结脑。有关结脑发病机制，故有二种学说：.结核菌菌血症直接引起脑膜炎的学说。.结核瘤发病机制学说：即结核菌进入脑内后，先在局部形成结核病灶（结核瘤），该病灶再破入蛛网膜下腔而引起脑膜炎。这两种学说，均为结核菌通过不同途径、感染播散到脑内引起结脑。,10,2.结脑的发病因素结核菌侵入中枢神经系统后可能有多数患者不发
5、病，仅其中一小部分发病。与机体的反应性、细菌数量、毒力强弱以及抵抗力密切相关。当机体抵抗力强，侵入细菌数量少时 ，可不发病。即使发病，结核病变也多为局限性。当机体抵抗力降低或入侵细菌量大，毒力强时，若同时伴有过劳、妊娠、HIV感染或MDR-TB等，则易于诱发结脑。此时发病往往较重可很快出现昏迷。在90年代，我科收治因MDR-TB诱发结脑共3例，因所有抗结核药耐药，治疗无效均死亡。,11,五、病理 结脑病变波及脑膜、室管膜、脑实质及脊髓膜。 主要病理所见：脑膜弥漫充血，脑回普遍变平，脑底脑膜与室管膜广泛结核性炎症渗出或纤维化、结核性小动脉炎和静脉炎，脑部血管周围有浆细胞及淋巴细胞浸润。 其次是脑
6、实质散在的或孤立的渗出病灶或脑内多发结核瘤。,12,五、病理 后期动脉内膜炎造成的脑梗塞病灶或出血 由于脑膜、脉络膜充血及室管膜炎致脑脊液生成增加，而蛛网膜粒的回吸收能力降低，并可有含大量蛋白的炎性渗出物沉积颅底，阻塞脑脊液循环通路任何部位，可形成梗阻性脑积水脑室因积液增多可极度扩大，挤压脑实质，使脑实质萎缩变薄，可因高颅压引起的脑疝而死亡。,13,脑室系统 内部的 脑脊液 室间孔 第三脑室 脉络丛经导水管入 第四脑室 小脑延髓池和桥池,吸收,一部分流入颅腔内的蛛网膜下腔,一部分流入脊髓蛛网膜下腔,脑脊液循环,六、结核性脑膜炎临床诊断,（一）病史的询问,与之有关 的病史很重要！,脑外结核病 腰
7、椎结核，肺结核，肾结核等,其它疾病-激素等使用史 试管婴儿，肾病，肾移植等,糖尿病，艾滋病等,误诊其它疾病 血管神经性头痛，病脑等,右肩关节-结核,右肩关节-结核,左肩关节-正常,男性，33岁，农民，河北省，92555. 间断咳嗽、咳痰4个月，间断发热、头痛1月余入院。2009年4月7日入院。 脑脊液检查： 抗结核抗体阳性， PCR3.22X104 阳性 ADA14.1， 生化：糖：1.55，氯化物：106.4，蛋白774.7， 拍胸片：双肺弥漫粟粒结节影，右肩关节结核。 B超：右肩关节周围可见大片状浓肿。脓肿穿刺抽脓，结核菌培养阳性，无耐药，涂片+。 诊断：结核性脑膜炎，粟粒性肺结核，肩关节
8、结核.,这份病历：按肩周炎按摩治疗半年，延误,18,早期：多数病人表现间断头痛，能忍受，易误诊为其它原因头痛等未予重视。可伴间断不规律低热37、盗汗等此期可持续一年左右。,六、结核性脑膜炎临床诊断,（二）临床表现,中期：逐渐出现头痛加剧，伴呕吐，无恶心，重 者呕吐为喷射状。 同时体温明显升高，可达38.5以上，烧退时头痛仍存在。 病理反射可阳性 颅神经障碍症状 最常见动眼神经障碍，瞳孔散大等 复视、 甚至失明此期一般持续两周不等。,（二）临床表现,20,晚期：病人症状进一步加重开始出现意识障碍，从嗜睡发展到昏迷一切反射消失或形成脑疝终至死亡。如未出现深昏迷时，部分病人可出现肢体瘫痪， 可单侧肢
9、体瘫痪或截瘫、 大小便失禁， 癫痫发作等。,（二）临床表现,个别病人无上述分期表现仅以癫痫发作眼内斜视嗅觉异常等而发现脑内局限性结核病灶等等。,（二）临床表现,体检: 检查视力、视野和眼底。有无偏瘫、偏侧感觉障碍、 失语和小脑体征。胸部检查有无异常。,22,根据发病过程，病程长短，病理以及有无梗阻等有较多若干分型 我院临床上一般根据病变主要发生的部位选用较为实用的以下四型。,（三）结脑临床分型,六、结核性脑膜炎临床诊断,23,1.脑膜炎型：其病变主要在脑膜，轻重不一。 如渗出物多，蛛网膜下腔可发生阻塞致脑室扩张、积水 可根据阿亚拉指数（ayala)判断脑脊液循环是否通畅。,（三）结脑临床分型,
10、放出脑脊液 x 终压 阿亚拉指数 = - 初压 判断标准： 正常：5.5-6.5。 大于7：脑脊液储量大，交通性脑 积水， 见于：脑萎缩，脑膜炎 小于5：脑脊液储量小，蛛网膜下腔梗阻,25,2.脑内结核瘤型：脑实质有明显的结核病灶为突出表现，可单发或多发。也可伴轻度脑膜病变。3.脑脊髓膜炎型：炎性病变除脑膜外，且蔓延到脊髓膜及脊髓。4.混合型： 以上三型均混有。,（三）结脑临床分型,脑膜脑炎型 - ？,26,（四）实验室常规一般检查1.CSF的常规、生化检查 结脑CSF的常规、生化无特异性，只是改变的轻重程度不同而已。一般是以CSF白细胞数轻、中度升高糖轻、中度降低蛋白中、高度升高 氯化物降低
11、在90年代后期我科总结了52例结脑早期CSF常规、生化的变化，均符合这一规律。,27,在增多的白细胞中以淋巴细胞为主早期可见多核细胞增多。据报道首次CSF检查以中性粒细胞占优势者可达 83.3%（75/90）粒细胞的多少与病情严重程度一致经有效抗结核治疗后，中性粒细胞可逐渐下降。,结核性脑膜炎脑脊液细胞学的临床研究闫世明等中国防痨杂志2011,12,28,正常CSF糖相当于血糖的2/3。在同时患有糖尿病或正在以及静点葡萄糖后，测CSF糖时应最好同时测血糖，经计算得出准确结果。临床上不同疾病CSF有相似的变化，结脑确诊困难，需进一步进行有关结脑的特异性检查以及治疗观察。,29,2.CSF的结核菌
12、的检出 临床上CSF涂片和培养法，检出率很低，尤其对成人结脑，这两种检出率均小于10% 诊断结脑的“金标准”将CSF加大离心转速，延长离心时间，用所析出的纤维蛋白膜染色镜检或直接涂在培养基上可提高检出率应用醋酸纤维微孔滤膜抽滤CSF后用滤膜进行培养也可明显提高阳性的检出率。有人报告此法结核菌阳性检出率达42.8%，而沉淀法仅为21.4%。,30,3.CSF特殊指标的检查 (1)CSF的ADA检测 ADA活性测定对结脑的诊断有着重要意义。早期进行此项检查Choi等(South Korea)研究发现用比色法测定CSF中的ADA，结果15U/L强烈支持结脑的诊断我院检测44例结脑CSF，因不同病期，
13、故阳性率较低为52.3%据文献报导ADA特异性和敏感性都在90%以上。,31,ADA的改变与脑脊液细胞数和结脑类型相关 脑脊液细胞数正常者ADA阳性率低（17.8%） 脑脊液细胞数增多者ADA阳性率升高（82.6%） 脑结核瘤型ADA阳性率低（33.3%）脑脊髓膜炎型ADA阳性率升高（100%）,ADA检测对结脑诊断有一定的价值。,32,CSF中ADA活性升高的假阳性主要见于：（1）病毒性脑膜炎（2）隐球菌性脑膜炎（3）淋巴系统恶性肿瘤。 鉴别诊断中可通过相关抗体和抗原、墨汁染色查隐球菌等和细胞学检查加以鉴别。化脓性脑膜炎时，CSF以中性粒细胞为主，则CSF中ADA活性明显低于结脑。,任何引起
14、淋巴细胞或红细胞增多的疾病都可使ADA升高,33,(2)CSF的PCR检测 国内报告阳性检出率为51%-86.9%特异性为98%-100%结脑早期诊断具有重要的诊断价值，CSF中结核菌的数量与PCR阳性率成正比，送检标本量少是PCR假阴性的主要原因。注意：存在着假阳性问题 ，应严格操作，避免污染，以减少假阳性和假阴性的检出。,34,(3)CSF的抗结核抗体的检测 我院采用检测方法为免疫印迹技术。 可以从分子水平上检测患者标本中对应不同分子量多肽抗原成分的抗体敏感性和特异性分别为89.47%和95.6%。 。,35,防痨杂志07年6月一篇题为：结脑脑脊液ADA,PPD-IgG研究。 （对照组：病
15、脑和非脑膜炎）ADA阳性率：96%（ADA：11.2u/L 作为诊断）PPD-IgG阳性率1周PPD-IgG阳性率：23.5%2周PPD-IgG阳性率：80.4%最后跟踪检测阳性率：100%,36,时间 例数 送检CSF抗体检测 阳性检出率 2000年 41例 脂阿拉伯甘露糖-IgG 7.3%(3/41) 2001- 2003年 69例 38KD抗体 26%（18/69） 2004- 2005年 64例 特异性多肽抗体 39%（25/64）2006年12月- 128例 特异性多肽抗体 38.3%（49/128） 2007年6月,37,国外报道一组测结脑CSF的IgG抗体，CSF结核菌阳性者10
16、例，其CSF抗结核抗体均阳性，而CSF结核菌阴性者30例，其CSF抗体阳性为21例，阳性率达70%（21/30）。对照组50例CSF抗体均阴性。国内一组同样方法测CSF抗体其阳性率为51%。故对结脑的早期诊断意义目前存在较大差异，需进一步观察及探讨。CSF抗结核抗体检出率低可与以下因素有关：结核菌未能使机体产生足够量的抗体，患者免疫力低下或使用免疫抑制剂,38,(4)其它 在CSF鉴别诊断中，溶菌酶、2MG含量、乳酸、PH、结核杆菌硬脂酸测定等均具有一定或较高的参考价值。因临床条件有限，不可能广泛开展各项检查，可根据自己医院情况采取多项指标联合检测，以提高诊断的阳性率。 荧光素钠（FS）检测
17、其敏感性和特异性：分别达90%和95%。在结脑的 早期诊断明显优于CSF中氯化物浓度测定。 FS是一种外源性物质，只要当脉络丛细胞间有利于带正电 荷的物质通过时，FS即能在CSF中检出。 2微球蛋白（2MG） 2MG是机体内有核细胞合成的一种低分子量蛋白质。 结脑时CSF中的2MG含量升高更为明显，常较正常人CSF 中的2MG平均高5倍左右，对结脑诊断有一定价值。,39,乳酸（LA）正常CSF中LA0.25-0.3g/L。在结脑和化脑，CSF中LA含量明显升高0.49g/L和0.54g/L。但CSF中LA含量很快下降（抗炎后）（10天降至正常），则可能为化脑，这时可停抗结核治疗。反之，CSF中
18、LA含量下降较慢者，可能为结脑，可停用抗生素治疗。若CSF中LA含量小于0.38g/L，则有助于诊断为病毒性脑膜炎。 铜蓝蛋白（CP）血清中90%的铜以铜蓝蛋白形式存在。正常健康人CSF及结脑恢复期均测不出CP。但在结脑不同期（急性期、迁延期和慢性期）CSF中CP含量明显升高，因此CSF中CP可作为结脑疗效和预后指标。,40,PH测定结脑患者血液中PH升高，以重症结脑尤为突出，主要是因过度通气引起低碳酸血症所致。而结脑患者CSF中PH降低，与血液PH升高不一致，主要是由于脑水肿使脑血管受压以及因炎症所致堵塞造成低氧，脑组织缺血，氧分压降低，酸性产物增多，导致PH降低。结核分枝杆菌硬脂酸检测（T
19、BSA）结核杆菌硬脂酸（10-甲基十八烷酸）是结核杆菌菌体结构中特有成份。正常人CSF中不含此成分。用气相色谱法检测，有很高的敏感性和特异性，该技术是诊断结脑最可靠的方法。快速、简便，10分钟内完成，灵敏度高、准确。,41,免疫诊断 a. 溶菌酶（LZM）(Lysozyme):是一种免疫物质。 在结脑和化脑：CSF中LZM明显升高，病脑则正常。 LZM可作为病脑与结脑和化脑的鉴别诊断指标。 结脑的CSF中LZM主要来自于单核巨噬细胞。 化脑的CSF中LZM主要来自于中性粒细胞。 从而设计了一个LZM指数公式，以表示LZM含量与中性粒细胞的关系。,42,CSF中LZM含量(MG/L) 1000
20、溶菌酶指数= X1000CSF细胞数/L中性粒细胞数%10-6结脑:LZM明显升高，化脑:降低，有明显差别，由此可鉴别结脑和化脑。Mishra等(India)发现CSF-LZM26U/L ,可作为快速和早期诊断结脑的指标，其敏感性与特异性分别为93.7%和84.1%。,43,b.免疫球蛋白(Ig)正常人CSF中Ig主要是IgG和少量IgA，未测出IgM。结脑CSF中以IgG升高最为明显，恢复期则降低，恶化又升高。化脑CSF中以IgM升高最为明显。,44,淋巴细胞亚群结核分支杆菌属细胞内寄生菌，人体抗结核免疫主要靠巨噬细胞和T细胞协同作用。结脑CSF中T细胞数最多，高于乙脑、化脑和正常对照。结脑
21、患者CSF中T细胞数明显高于自身外周血。分子生物学诊断拉尔森(Larsson)等用裂解气相色谱法检测结脑患者CSF中结核分枝杆菌数，灵敏度可达10-12个分枝菌数，该法极为敏感，但因所需仪器昂贵，尚不能在临床上广泛应用。,45, IFN-r国外先后有文章分别报道1995年 30例1997年15例2003年21例2014年30例结脑患者脑脊液IFN-r浓度升高，其中一篇文章报道细菌性脑膜炎未见IFN-r浓度上升。,样本量较少,46,4.结脑CT扫描和磁共振（MRI）检查 直接变化有:结核瘤,基底池渗出物及脑实质粟粒性结核 间接变化主要有:脑积水,脑水肿及脑梗塞等。结核瘤CT表现:环状、盘状、团块
22、状和点状阴影。 等密度的结核瘤在平扫时不能辨认。平扫呈低密度的结核瘤不能与脑梗塞鉴别,但强化扫描后结核瘤密度增强,脑梗塞则不能增强。 因此,强化扫描应视为确定结核瘤的必不可少的CT检查步骤,结脑CT扫描虽无特异性,但有规律性变化,47,脑核磁(MRI)检查 三维成像、分辨率高，显示脑部解剖结构(脑实质和颅底病变)比CT影像更清晰。 国外报道及我们体会MRI在显示颅内病变上特别是脑结核瘤的发现更优于CT扫描，有条件最好行脑MRI检查。 脑部病变清晰程度排列顺序：,MRI CT增强 CT平扫,48,Cupta等(India)指出颅底池狭窄、闭塞以及脑膜强化是结脑的特征性表现宣武医院放射科总结46例
23、结脑MRI增强扫描脑内有82%（38例）异常。我院张金福等总结42例结脑MRI与CT影象比较， 异常发现率MRI为58.8%，CT为41.2% 两者比较有显著性差异（p0.05）MRI可发现视交叉和脑干周围病变共10例，CT未发现1例MRI共发现16例有脑梗塞，CT仅发现6例表明MRI优于CT。 中国防痨杂志 2003年6月,49,我科孔中顺等总结我院在1998年2002年4年期间收治颅内结核瘤53例 -中国防痨杂志 2005年12月 病例分组：根据患者头颅CT或MRI检查有无脑膜强化、脑膜增厚、渗出、脑室粘连、脑内病变及脑脊液化验等 53例患者分为两组：组 颅内结核瘤型27例（单纯脑结核瘤型
24、）组 脑膜脑炎型26例（颅内结核瘤同时合并脑膜炎）,50,1、腰穿结果 第组多项指标异常改变明显高于第组，见下表2： 表2：两组病例腰穿结果情况：,注正常指标：压力200mmH2O、白细胞8109/L、糖2.5mmol/L、 蛋白0.45g/L、氯化物120mmol/L,51,2、头颅CT与MRI检查头颅CT： 53例患者行此项检查48例CT检查发现率72.9%（35/48）头颅MRI：检查38例，均发现有颅内占位病变MRI检查发现率100%（38/38）表3：头颅CT与MRI对脑结核瘤的发现情况,52,（五）诊断与鉴别诊断1.诊断早期诊断及时治疗是决定愈后的关键。 结脑早期无典型的临床特征
25、脑CT检查特异性不强，易与其他脑膜炎混淆 结核菌素试验，成人结脑多为阴性，强阳性少见（仅供参考）结脑早期诊断困难。,53,为了减少误诊应注意：(1) 寻找脑外的其它器官有无并发结核病。(2) 既往有无结核病以及抗结核用药史(剂量) （如6个月短化等）。(3) 应“尽早” 行腰穿术和脑核磁，进行多项指标的检查。,54,(4)特别注意的是脑内结核瘤型表现脑内多发小结节病灶，可为急性血播所致，可 无症状。可单发病灶，而临床上仅有癫痫发作。不明原因发生一只眼睛斜视。嗅觉异常等为首发症状。以上脑脊液的常规、生化均可正常。此时只有脑CT或脑合磁检查才能发现脑内病变。(5) 目前除脑脊液查到病原菌外，其他没
26、有任何一种检测手段使阳性率达100%。,55,2.鉴别诊断成人结脑的CSF改变与隐球菌性脑膜炎（隐脑）、脑囊虫、病毒性脑膜炎（病脑）、颅内肿瘤、脑弓形虫病等相似，故是鉴别的重点,六、结核性脑膜炎临床诊断,56,57,隐球菌 脑膜炎 临床特点,头疼多持续存在与颅压不符,部分患者痛觉敏感,多有发热，有反复性,晚期CSF糖低明显,脑核磁一般无特征性,结脑安静,隐脑烦躁,疑似结脑有时要与其它病原的鉴别,脑弓形虫病,广州管圆线虫病,布氏杆菌脑膜炎,其它少见病结缔组织疾病等,59,脑弓形虫病,脑弓形虫病是指弓形虫所致的中枢神经系统感染，可引起脑膜炎、脑炎、脑血管病变等损害 近年来发病率逐年增高，与喜食烧烤
27、肉类和养宠物密切相关。 在临床症状、脑CT及CSF实验室检查与结核性脑膜炎有许多相似之处 、无特征性，易误诊结脑。,60,脑弓形虫病误诊其他脑膜炎近年报道5-30例 不等 本病症状无特异性 ，轻者头痛、咳嗽、发热等，重者呕吐、嗜睡、癫痫。 重视询问病史 ，宠物接触史等不要过度依赖头颅CT和CSF检查报告， 因为他们与结脑有相似之处 CSF和血液查PCR、弓形虫滋养体和弓形虫抗原、抗体（血清抗体于感染后1-2周开始阳性，可持续多年）协助诊断 治疗：磺胺嘧啶钠 静脉每日100-150mg/kg,广州管圆线虫寄生于人体引起嗜酸性粒细胞增多性脑膜炎或脑膜脑炎。 人是广州管圆线虫的终末宿主，因为食螺或被
28、污染的未煮熟蔬菜中的幼虫而感染，除大脑和脑膜外，还可波及小脑、脑干、脊髓。 临床表现为急性剧烈头痛或脑膜脑炎表现，其次为颈项强直，可伴有颈部运动疼痛、恶心、呕吐、低度或中度发热。头痛一般为胀裂性以致不能忍受，起初为间歇性，以后逐渐频发或发作期延长。 病原学取脑脊液镜检可找到广州管圆线虫幼虫。,广州管圆线虫病,布鲁氏杆菌病是布鲁氏杆菌(Brucena) 引起的,是一种动物传染病,吸入因病菌污染环境后形成气溶胶,传播途径广泛,动物-人,消化道,呼吸道,皮肤粘膜接触,未消毒生乳、乳制品和未煮熟的病畜肉类,给病畜接羔，剥牛、羊皮,剪羊毛,切病畜肉等,布氏杆菌脑膜炎,临床表现无特异性，有长期发热、关节疼
29、痛，肝脾肿大和慢性化为特征的传染病。 全身多系统均可受累，或以某一器官或系统受累为主,侵犯骨骼肌肉系统，表现为椎间盘炎、骶骨关节病、外周关节炎、腱鞘炎、泌尿生殖系统等；,布氏杆菌脑膜炎,64,例1：男性，46岁，农民，住院号：102686 入院日期2011年8月15日，生于福建省莆田市。住在山西。 主诉：半年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴双下肢肌肉麻木。两个月前疼痛加重，在北京佑安医院就诊，布氏杆菌凝集试验阳性，给予Sm,RFP,多西环素治疗一个月，腰部疼痛缓解，佑安医院行脊髓核磁：腰椎4,5椎体信号改变，椎间盘突出，硬模轻度受压。怀疑“结核”。来我院。,查体：腰骶部压痛阳性。左下肢直腿抬高试验
30、阳性。神经系统检查阴性。ESR：14mm/h，WBC7.09X109/L PLT187 X109/L 血结核抗体阳性。 患者腰部症状明显好转，拒绝手术，住院7天出院。总计R5个月 在当地防疫站，按布病治疗自述治愈？。排除结核？。,有些患布氏菌病的患者并无明确牲畜接触史Alexandros C等报道1例：2.5月大女孩， 无饮用污染奶制品病史， 无应用不洁餐具病史， 无皮肤粘膜接触史，而感染布氏杆菌，提示呼吸道传播也是该病传播途径之一？临床应引起注意。,布氏杆菌脑膜炎,侵犯中枢及周围神经系统表现为脑膜炎、脑炎、脊髓炎、颅神经受累、脑脓肿、蛛网膜下腔出血，格林巴利综合症等。极易被误诊。 初期脑脊液
31、检查细胞数和蛋白轻度升高, 糖和氯化物正常, 类似于病毒性脑膜炎改变,晚期细胞数明显升高, 以淋巴细胞为主, 糖和氯化物降低, 极易误诊为结核性脑膜炎。,布氏杆菌脑膜炎,例2：女性，63岁，农民，河北省，80174, 2005年10月入院 主诉：发热3月，头痛伴四肢及躯干疼痛1个月。有牧区接触。 布鲁氏试管凝集试验（1:200）+，给予四环素和利福平治疗曾一度好转. 脑核磁：双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞。 胸部CT：急性粟粒性肺结核。 血抗结核抗体：阳性 ESR:14mm/h。 住院16天，体温好转，但仍有头痛，效果不好自动出院。出院后到当地防疫站按布氏杆菌病自述治好？ 头痛缓解。,脑脊液（11
32、月2日） 糖：2.98（2.5-4.5） 蛋白定量：217.8（15-45） 氯化物：106.8（120-130）,脑脊液（10月6日） 糖：2.27（2.5-4.5） 蛋白定量：382.9（15-45） 氯化物：103.5（120-130） 总白细胞数：800，WBC 42,影像学检查，头颅CT可表现为正常、轻度脑萎缩脑脓肿等，有报道示布氏杆菌脑炎合并视力和听力受累者，头颅核磁：于蝶鞍区至视交叉处可见一肿块 血清布氏杆菌凝集试验对神经型布氏杆菌有很大的诊断价值, 布氏杆菌凝集试验效价在非流行地区大于1160， 流行地区大于1：320 即表明感染布氏杆菌。,布氏杆菌脑膜炎,布氏杆菌致中枢神经损
33、害的机制还不清楚, 其在吞噬细胞内长时间存活,当宿主免疫低下时,其大量繁殖致吞噬细胞破裂,细菌进入淋巴液和血循环至全身,在肝、脾、淋巴结、骨髓等处的单核吞噬细胞系统内繁殖,形成多发性病灶。 细菌、代谢产物及内毒素在局部或进入血流刺激机体,致使T淋巴细胞致敏,当致敏淋巴细胞再次受抗原作用时,释放各种细胞因子,发生以单核细胞浸润为特征的变态反应性炎症,形成肉芽肿、纤维组织增生等慢性病变; 也有学者认为慢性神经型布氏杆菌病为免疫介导脱髓鞘病变。,70,结脑误诊率高，主要在表现无 特征性 根据综合判断，可先做出结脑的临床初步诊断 尽早给于争分夺秒而不造成患者抗结核药物损害的前提下试验性治疗，以防止或减
34、少其他并发症 在治疗中仍继续多项指标检测并观察治疗效果,（六）诊断性治疗,六、结核性脑膜炎临床诊断,结脑诊断性治疗占有重要地位,六、结核性脑膜炎临床诊断,结脑诊断性治疗占有重要地位,（六）诊断性治疗,诊断性治疗 INH+DEX,有效-结脑,无效-隐脑，肿瘤，或其它疾病,六、结核性脑膜炎临床诊断-小结,询问病史（既往结核治疗？宠物接触？ 神经性头痛？基础疾病：糖尿病，艾滋病，激素使用史）寻找肺外结核证据，血播肺结核检查脑！症状特点-嗜睡？神经敏感性增高表现？治疗中继续鉴别诊断诊断性治疗见效特点,结脑病理与肺结核的异同-1 （临床诊断思路参考）,脑结核球,肺结核球,癫痫,脑脓肿,肺结核 厚壁空洞,
35、针吸？,肺结核咯血,脑出血,病情加重,结脑病理与肺结核的异同-2 （临床诊断思路参考）,胸膜炎伴积液,脑膜炎脑水肿,肋隔角消失 呼吸困难 或包裹积液,脑室扩张 或脑积水 脑疝,75,76,77,78,结脑诊断-门急诊简易路径,常见症状：头痛、呕吐、 高热、嗜睡（高颅压体征）,不典型症状：斜视、癫痫、嗅觉异常、 发热不明显，单侧肢体活动障碍等,详细问病史，仔细观察患者，鉴别（腰穿，脑脊液和血液：常规、生化以外的相关化验检查）,胸CT 脑MRI,抗TB抗体 TB-PCR,TB培养+药敏,-干扰 素检测,普通细菌 培养+药敏,细胞学 CEA等,必要时：布氏杆菌 寄生虫，病毒抗体等,怀疑结脑：在试验性
36、抗结核治疗同时，要继续排查其他疾病！并注意寻找肺外结核证据，注意药物不良反应！,结脑临床诊断：在没有细菌学支持依据时，抗结核治疗有效， 脑脊液化验指标好转，颅内病变吸收好转！,隐球菌及抗原,七、 结脑治疗方案,（一）结脑常规治疗,81,1.绝对卧床,脑脊液循环通路 脑室系统 内部的 脑脊液 室间孔 第三脑室 脉络从经导水管入 第四脑室 小脑延髓池和桥池一部分流入脊髓蛛网膜下腔吸收一部分流入颅腔内的蛛网膜下腔,82,治疗原则,(1)绝对卧床的目的：3防！ 防止急性期脑池渗出物沉积颅底，阻塞大脑导水管，致脑脊液循环不畅，造成或加重脑积水。 防止病变沉积或侵犯视神经引起失明.因为颅底有视神经交叉在此
37、经过， 。 防治高颅压造成脑疝。,83,(2)卧床时间一般定为半年。因为：结脑治疗一般半年病情才稳定，可逐渐起床活动。经临床观察，结脑不卧床者或卧床少者，近期病 情易反复。(3)昏迷者加强护理，防止褥疮发生和血栓等。神清者，卧床时适当活动四肢，以防肌肉萎缩或下肢血栓形成。,84,2.预防和治疗高颅压（1）常规给予强的松30-50mg(一般多为30mg)清晨顿服1/日。根据病情好转情况来减激素，开始可快减，每周每次减5mg-10mg，以后每2-3周，甚至1个月减2.5mg，直至减完。注意减激素过快，病情可反跳.(根据病情激素个体化，但不宜长！）（2）腰穿测颅压大于200mmH2O柱者，可给予20
38、%的甘露醇125-250ml快速静点，Q6-8h一次。,85,（3）顽固性高颅压治疗上述降颅压治疗无效时，颅压“估计”大于400mmH2O柱，可短期加氟美松5mg-10 mg静点1/日 连续5天。或同时采取椎管给药INH：0.1+氟美松 3-5mg，每周2-3次。可用减少脑脊液生成药物：醋氮酰胺0.5 3/日和/或地高辛0.25mg1/日口服（无地高辛禁忌症） 。,86,必要时，可在每两部静点甘露醇之间，静点50%GS60ml或甘油果糖250ml以加强降颅压效果及防止颅压反跳。吸氧，以防高颅压所致大脑缺氧，引起脑代谢失调，产生高颅压。,87,侧脑室引流，在成人结脑成功率较低，主要为蛋白高，易阻
39、塞引流管。易继发感染。但当系统治疗半年以上，病情稳定，CSF化验细胞数和糖正常，蛋白仍很高，CSF循环仍完全不畅，脑室扩张 明显，则为侧脑室-腹腔分流术的适应征。脑室引流：在脑室扩张伴顽固高颅压时可放宽 适应症，防止脑疝发生。,88,（二）抗结核药物治疗方案及疗程 治疗原则：个体化！ 1、初治：首选一线能通过血脑屏障的抗结核药 H R Z E S（Lfx） INH 0.5- 0.6 1/日 SM 0.75-1.0 im 1/日（注意原发耐药！） 比一般肺结核用药量大，强化期根据病情延长。 继续期最好用HRZE方案。在整个治疗期间，注意定期检查肝肾功能、血尿常规以及血尿酸，头晕、耳鸣和听力改变等
40、情况。,89,抗结核药物在csf与血中药物浓度百分比Moxifloxacin(MOX)400mg:进入CSF相当血峰浓度的48.5%因此在治疗结脑时应首选：H、Z,90,抗结核药物的脑脊液渗透性,91,（二）抗结核药物治疗方案及疗程 2、复治和耐药：选至少四种或四种以上未用过的抗结核药，如 INH再加PZA Lfx、1321TH、 PAS、AK静点等，最好根据药敏试验结果调整用药。 3、疗程：采取长化，2年或2年以上。（最后根据复查的脑合磁或脑CT决定是否停药）,92,（三）椎管给药原则1、指征： 顽固高颅压，颅压估计400mm H2O柱, 20%甘露醇 125-250mlq6h及口服药，效果
41、不显，病人仍有高颅压症状者 CSF蛋白定量高达300mg%以上者。 脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞 。 较重病例，意识障碍，昏迷者。 在抗结核治疗过程中，出现肝功异常，致使部分药物停用，治疗不够强时。 复发和复治患者，病情较重。 估计有耐药者。,93,2、鞘内所用药物：一般INH50-100mg+氟美松3 -5mg 2-3次/周，缓慢注射至少观察20次。 病情稳定后，逐渐减少给药次数，直至减完。 如CSF蛋白很高，并有椎管梗阻者为新近发生，可鞘内同时给予654- 2.5mg/每次，静点654-10mg/次 。 疗程3-6个月。,94,2002年国内有一报道： 治疗组：缓慢放CSF后，鞘内注入氧氟沙
42、星8-10mg地塞米松2mg+口服氧氟沙星0.8g+一线抗结核药（HRZS),治愈率达100%。 对照组：仅口服HRZS，治愈率为75%。 两组有显著性差异。,95,中国防痨杂志1998年20（3）鞘 内 注 入 丁 胺 卡 那 霉 素 脑 脊 液 浓 度 动 态 观 察,鞘内注入丁胺卡那霉素脑脊液浓度动态观察,结脑椎管注药治疗-回顾,本文对 10例 结核性脑 膜炎病人鞘注Am0.1用生物稀释试管法,24小时动态观察。 结果显,l、2、4小时浓度高峰达10g/ml,24小时仍可维持5.05g/ml,未见不良反应。 认为鞘注Am可以作为耐药病例或中晚期结脑病人的重要辅助治疗 以每周鞘注2次为宜,
43、10次为一疗程,一般可1一2疗程,甘露醇对莫西沙星 透过血-脑脊液屏障的影响结果-见图， 甘露醇提高莫西沙星 进入脑脊液的量最高达4. 2 倍。,-中国医院用药评价与分析2010 年第10 卷第9 期,97,不同治疗方案与预后,（四）抗结核治疗的辅助用药 通过实验发现:抗结核药物加用免疫调节剂沙利度胺衍生物免疫调节剂可以有效提高实验结脑兔存50%， 免疫调节剂沙利度胺或其同类衍生物在治疗结脑患者中可能有潜在的作用。 使用免疫调节剂对结核治疗的辅助作用是认可的,但不同药物的具体 不良反应还需进一步考证。,99,再入院原因分析,治疗未超过半年 减激素过快 过早起床活动 肝功能不良，治疗不强 侧脑室
44、腹腔分流引流管阻塞 复发耐药 体重大（超重），给予的常规剂量 手术后，没有正规治疗,100,结脑病例摘要-1,患者女性，21岁，住院号82674 肺结核病史10年，间断发热9个月，头痛、腹泻6个月入院 诊断：肺结核，结核性脑膜炎，肠结核 抗结核药物H L2 PAS AK Z Lfx及激素治疗过程中 肺内病变明显好转，但出现顽固性高颅压，复查头部MRI病变进展,101,102,2007 1 9,103,104,2007 5 11,105,106,更改治疗H Tto Mfx PAS E Z AK，其中AK用药半年。 复查 MRI病变好转。,107,2007 7 23,108,更改治疗H Tto M
45、fx PAS E Z AK， 其中AK用药半年。 复查MRI病变好转以后又恶化！原因？,109,2008年1月,110,2008年1月,111,2008年6月,112,结脑病例摘要-2,患者男性,24岁,住院号83257 因间断发热、头痛、呕吐半年入院，入院前用HREZ Lfx及激素治疗4个月。 入院诊断：结核性脑膜炎 给予HRZ Lfx激素治疗4个月时，出现头痛、呕吐，复视，头部MRI病变进展， 更改治疗H Z Lfx Tto AK PAS治疗后 复查MRI 病变有好转,113,114,2007 2 6,115,116,2007 4 16,117,脑结核其它治疗方法,脑外科针对脑内 局部病灶
46、-穿刺针吸,女性，22岁，结脑，双肺结核，左侧胸腔积液于2008年6月入院。 脑脊液和血抗结核抗体均阳性 脑脊液化验糖1.76,氯化物106，蛋白280mg/dl,118,2008年8月脑合磁增强扫描 双侧大脑半球、脑干、鞍上池区多发弥漫分布的小点状、结节状及环形强化影，以鞍上池区簇状环形强化为著。 诊断：符合脑内结核MIR表现，累计两侧大脑、脑干、蝶鞍及鞍上池，其中鞍上池区为著 2008年11月脑合磁增强扫描 诊断：符合脑内结核MIR表现，累计鞍上池及其上方，左侧外侧裂、左顶叶及四脑室见斑片状强化，余脑膜强化不明显。,2008年11月 治疗H0.5/d, RFP0.45/d, PZA1.5/
47、d,AK0.4/d,PAS8.0/d,Mfx0.4/d， 椎管注入H+Dex1mg 2009年2月脑合磁增强扫描 诊断：符合脑内结核MIR表现，累计鞍上池及其上方，左侧额叶、顶叶交前片比较左额叶及鞍上池上方病灶增大增多，水肿明显，中线轻度移位。 脑脊液WBC正常，糖正常，氯化物106，蛋白62.9mg/dl,120,患者颅压下降，自觉头部症状明显好转，症状与脑合磁不符脑外抽脓2次，培阳TB，无耐药,121,1. 预后 早、中期规则治疗顺利，预后良好，可达到完全治愈。 国内有一组报道晚期存活率仅为57.7%。特别是已形成脑疝、多耐药结核病或合并爱滋病则预后差，死亡率更高。 往往延误治疗者，留有不
48、同程度的后遗症。,八、结脑预后,九、结脑的预防 卡介苗对结脑以及血行播散性肺结核的发生目前仍认为有一定的保护作用，但对HIV感染者是否接种卡介苗，主要因卡介苗对健康者无毒，但对免疫缺陷宿主可能变为致病菌，而有可能引起播散感染。 所以目前对这类病人的预防接种尚有争议，应采取谨慎态度。,123,强调和探讨以下几个问题 （仅供参考） 1、卧床 2、VitB6 3、MRI 4、初治选药H、Z，MDR按原则治疗 5、肝TB? 6、型肺TB脑TB发生率? 7、疗程? 2年? 看MRI，必要时结合脑CT? 8、激素个体化 9、MDR?-TBM 10、CSF抗结核抗体 11、鞘内注射时间 12、结脑活动期不宜长距离移动,124,124,谢谢！,北京市结核病胸部肿瘤研究所 Beijing tuberculosis and thoracic tumor research institute 高微微,Thanks,
