1、胸膜炎,P249,简述：胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。起润滑作用。 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。,一.胸水循环机制,1.胸膜腔结构：壁层、脏层胸膜，胸膜腔。2.胸水的产生：流体静水压作用下由壁层和脏层胸膜渗漏入胸膜腔；3.胸水的吸收：血浆胶体渗透压作用下主要由壁层胸膜的淋巴微孔重吸收。,二.病因和发病机制,一、胸膜毛细血管内静水压增高：充血性心力衰竭 二、胸膜通透性增加：胸膜炎症(结核、肺炎)、胸膜肿瘤 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征四、壁层胸膜淋巴管阻塞，胸水回流障碍：癌性淋巴管阻塞。五、损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂
2、,四.临床表现,（一）.症状： 1.胸部症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽； 2. 不同病因的差别：发热、消瘦、乏力等；（二）.体征： 1.少量积液：胸膜摩擦感及摩擦音； 2.中大量积液：患侧饱满、语颤减弱、叩诊浊音，呼吸音减低，甚至出现气管、纵隔偏移。,五、实验室和特殊检查,一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查： 1、外观：漏出液透明清亮，比重1.018 2、细胞：漏出液少于100*106/L，渗出液超过500%106/L， 3、病原体：结核性胸膜炎 4、蛋白质：漏出液30g/L,5、肿瘤标志物：CEA在恶性胸水中早期升高 6、酶：LDH、ADA 二、X线：积液量多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影 三、超
3、声检查：定位准确 四、胸膜活检：病因诊断 五、胸腔镜或开胸活检： 六、支气管镜,六、诊断与鉴别诊断,一、确定有无胸腔积液 二、区别漏出液和渗出液 ：外观、比重、蛋白质含量、细胞数 三、寻找胸腔积液的病因,七、治疗,一、结核性胸膜炎治疗 二、类肺炎性胸腔积液和脓胸：引流、手术 三、恶性胸腔积液：原发病治疗，胸腔内注射抗肿瘤药物。,结核性胸膜炎：,是结核菌、结核菌毒素或结核菌蛋白侵入处于高度致敏状态的胸膜，引起的胸膜高度炎症反应，也是原发或继发结核感染累及胸膜的结果。1.病变部位：胸膜腔； 2.病原体：结核杆菌； 3.机制：结核菌及其分泌毒素引起的胸膜炎症 4.纤维素性胸膜炎和渗出性胸膜炎,结核菌
4、侵犯胸膜的途径：,1.肺部淋巴结核菌沿淋巴管逆流至胸膜；2.肺外结核病灶破溃波及胸膜；3.结核菌血性播散至胸膜。,胸水检查,1.病原学：结核菌涂片及培养； 2.常规：草黄色、透明、比重1.018、李凡他反应阳性； 3.生化：腺苷脱氨酶45U/L,GLU3.3mmol/L， Pro30g/L，乳酸脱氢酶200IU， 4.细胞： 胸水细胞500106/L，淋巴为主。,影像学检查,1.胸片：肋膈角变钝，向外上的弧形积液影2.CT：对于少量积液诊断3.B超：估计积液量并定位,诊断,1.肺或肺外的结核病史；2.胸膜刺激症状、积液体征及结核病症状；3.符合结核性胸腔积液的特点；4.影像学结果,鉴别诊断,1
5、.确定有无胸腔积液；2.区别渗出液和漏出液；3.渗出液包括普通细菌性、癌性、结核性，根据各自特点区别；4.基础病史有助于鉴别。,右侧包裹性积液,十.治疗,（一）一般治疗 1.休息；2.营养治疗；3.对症治疗，退热、止痛、止咳等,（二）穿刺抽液治疗1.抽液量：首次700ml；每次1000ml；2.胸腔内药物治疗：异烟肼、链霉素等；3.防止出现并发症：气胸、胸膜反应、肺水肿。,（三）抗结核治疗1.原则：早期、规律、全程、适量、联合。2.常用药物：异烟肼、利福平、哔嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等。3.化疗方案：2HRS(E)Z/4HR等。,（四）激素治疗（1）仅用于结核毒性症状严重或ARDS者；（2）确保有效抗痨治疗；（3）根据病情确定剂量和疗程。,复习思考题,结核菌侵犯胸膜有那些途径？ 如何根据胸腔积液的外观、比重、蛋白质含量、细胞数区别漏出液和渗出液？,
