1、WHO三阶梯癌症止痛工作回顾,1982：米兰 WHO癌症疼痛治疗指南（起草）。 1984：日内瓦 WHO癌症疼痛治疗指南（定稿）。 1990.11：广州 中国与WHO举办首次研讨会。 1991.4: 卫生部药发（91）第12号：“关于在我国开展癌症病人止痛三阶梯治疗”工作的通知。 1993.5: 卫生部药发（93）第22号：“关于下达癌症三阶梯疗法指导原则”的通知。 1990至今：全国举办培训班或研讨会逾百次。,WHO三阶梯癌症止痛工作回顾 麻醉品的供应问题,1986.10: （86）卫药字第86号文件：1. 晚期癌症病人剧痛可申领“麻醉药品供 应卡”。2. 医生开麻醉药品处方一次不超过5日常
2、 用量。 1998.11: 国药监安（98）160号文件：“关于癌症病人使用吗啡极量问题”的通知对癌症病人镇痛使用吗啡，应有医师根据病情需要和耐受情况决定剂量，即不受药典中关于吗啡极量的限制。,WHO三阶梯癌症止痛工作回顾 麻醉品的供应问题,1999.6: 国管安（99）48号文件：“关于癌症治疗使用麻醉药品有关问题”的通知：1. 申领麻醉卡。2. 癌症治疗使用麻醉药品控、缓制剂时，每张处方不得超过15日常用量。3. 对癌症病人镇痛使用吗啡，应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量。,WHO三阶梯癌症止痛工作回顾 麻醉品的供应问题,国际禁毒公约的二大宗旨： 麻醉药品有成瘾性必须进行管制，防止发生
3、流弊。 麻醉药品有强的镇痛效果，是临床上不可缺少的镇痛药必须确保它的医疗供应。,麻醉药品的消耗,WHO将吗啡消耗量数字作为衡量一个国 家贯彻癌症三阶梯止痛方案的一项重 要指标，根据各国吗啡消耗量数字大小划 分为高、中、低三个档次：高：（10/人）。中：（110/人） 。低：（1/人） 。,麻醉药品的消耗,吗啡 发达国家 发展中国家消耗量 n n 高 10/人 16(61.5) 4(7.4) 中 110/人 9(34.6) 25(46.3) 低 1/人 1(3.8) 25(46.3)*我国吗啡消耗量为0.087/人。要达到中档至少需要增加10倍以上。,麻醉药品的消耗 二类国家在1998年吗啡消耗
4、量比较,国家 人 口 吗啡消耗量 类别 n 人数（百万） 均值* A 26 1028.951 30.1 19727 19.17 90.4B 54 2393.189 69.9 2091 0.87 9.6C 1 1243.738 36.3 108 0.087 0.005* A：发达国家 B：发展中国家 C：中国* A/B=22.0 A/C=220.3 B/C=10.0,调研时间 1992 19971998 例数 1543 1555 病人来源 三省市肿瘤医院（3）和 31省市肿瘤医院和综合医院综合医院（6）住院病人 疼痛例数 789(51.1%) 958(61.6%)不同病期疼痛发生的比例早期 30
5、.0%中期 50.6%晚期 66.4% 疼痛的程度 轻度 57.7% 53.8%中度 30.7% 27.3%重度 11.6% 5.3%剧烈 0.7% 疼痛原因主要由癌症引起 78.6% 85.1%和癌症有关 6.0% 10.7%由治疗引起 8.2% 22.9%和癌症无关的疼痛 7.2% 2.9%有两种以上的原因 6.7%精神原因 13.9%,我国癌痛两次调研的结果,上海市癌痛调研结果 （1999）,医师组（人） 患者组（人）例数 1115 923 中重度疼痛 发生率 80.5 71 疼痛缓解率 84 83,上海市癌痛调研结果 影响疼痛控制因素,上海市癌痛调研结果,三阶梯治疗原则 口服给药者：6
6、5.5 肌注：18.8 按时给药者：50.5 按需给药：49.5 按阶梯给药：强阿片类用药占50.9 用药个体化：剂量不足者71.2,三阶梯镇痛方案及原则,弱阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则： 1、按阶梯给药 2、无创给药 3、按时给药 4、个体化 5、注意具体细节,WHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用,神经阻断、姑息手术 与部分切除术，15,硬膜外和鞘内止痛药 26,静脉和皮下用药 520,口服、经皮和直肠用药 7580,Hiraga, Mizuguchi, and Takeda
7、, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993 Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990 Takeda, 1986; Vent
8、afridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988,WHO三阶梯止痛治疗原则,口服给药(或透皮等非创伤性治疗途径) 长期服药、口服方便，增加患者自主性。 注射给药需别人帮助，且注射给药后血药浓度易突然升高。容易出现成瘾性及副作用。 一些病人有顽固性呕吐，可予透皮或直肠给药 有资料表现，很少有人需注射给药，除非在生命的最后几天。,WHO三阶梯止痛治疗原则,按时给药： 目的： 提供平稳的镇痛药物浓度 避免镇痛不足或过量，避免病人对药物剂量迅速耐受 做法： 按时有规律给药 不能等到疼痛出现后再使用下一剂量 下一
9、剂量应在前一剂量药效完全消失前给予,WHO三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药 指根据疼痛程度、按阶梯方式顺序使用更强的止痛剂（见止痛阶梯图） 首先使用非阿片类药物 不能达到止痛者用弱阿片类药物 仍不能止痛者，应当使用强阿片类药物 非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，尤其对骨痛者 特殊情况可加用辅助药物,止痛阶梯图,WHO三阶梯止痛方案,癌痛消失,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛持续或加重,弱阿片类药物 非阿片类镇痛 辅助药物,疼痛持续或加重,非阿片类药物辅助药物,疼 痛,3,2,1,WHO三阶梯止痛治疗原则,个体化给药 阿片类药物个体差异很大，没有标准剂量 凡能使疼痛得到明显缓解的剂量
10、就是正确剂量 对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定：根据病人疼痛情况增加或减少用药剂量。增减剂量范围可按原剂量2550递增或递减 任一个体，当其疼痛状态及疼痛感受确定后，其所需阿片类药物剂量及血浓度要求相对恒定,WHO三阶梯止痛治疗原则,详细观察在疼痛治疗开始后要密切观察疼痛缓解情况及不良反应，以获得最佳疗效及最小不良反应,非阿片类药物(常用非甾体类消炎药) -抑制前列腺素和某些引起痛感的物质(缓激肽/组织胺)的合成 -阻断痛觉神经末梢的冲动的形成(外周或中枢) 弱阿片类药物 强阿片类药物,常用的三阶梯止痛剂,非 阿 片 类 止 痛 药 物 （ 用 于 轻 中 度 疼 痛）,弱 阿 片 类 止
11、痛 药 物 （ 用 于 中 度 疼 痛）,可待因-镇痛强度为吗啡的1/12-1/7-Code30mgAspirin 650mg-Code30mg+Aspirin 650mg60mgCode 强痛定-为麻醉性镇痛剂。-镇痛作用为吗啡的1/3。-口服后10-30分钟起效，持续3-6小时。-不抑制呼吸。-胃肠道反应轻，偶见呕心。 盐酸曲马多-镇痛剂量50-100mg吗啡10mg-口服吸收良好-呼吸抑制，依赖性均较轻微-非麻醉管理药品。,强 阿 片 类 止 痛 药 物 （ 用 于 中 重 度 疼 痛）,对哌替啶用于癌痛应有的认识： 哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛 其镇痛作用吗啡1/8-1/10 作
12、用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h 注射吗啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h 口服效价低 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的1/2 代谢产物去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍 代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍 去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、 癫痫发作。,吗啡副作用处理,便秘 预防措施：增加液体量；增加每日纤维摄入量；如果可能进行体育锻炼；预防性治疗；预防性轻泻剂和粪便软化剂（番泻叶 Senokot 片，2片，每日早晨服用或番泻叶4.59克，泡茶饮）。,吗啡副作用处理,便秘 如果发生进展性便秘：估计发生便秘的原因和严重程
13、度，应用最大剂量的泻剂：番泻叶片4片，2/日。或舒立通颗粒剂12 茶匙，晚饭后或早餐前以一杯水送服，不应嚼粹12次/日。增加服用含镁离子的牛奶，30-60mL,1/日。比沙可啶2-3片口服，1/日或直肠栓剂 1/日。乳果糖30-60mL，1/日。山梨醇30mL/次。考虑联合应用其它止痛药以减少阿片类药物。,吗啡副作用处理,便秘 如果持续性便秘重新估计便秘的原因和程度检查是否由阻塞发生短暂灌肠或盐水或自来水灌肠考虑应用前动力因素（西沙必利10mg， 4/日，口服；或灭吐灵，10-20mg，口服， 4/日。）,吗啡副作用处理,恶心或呕吐：-呕吐剧烈者可改直肠给药或经皮透入贴剂-部分病人用药几天机体
14、适应后，呕吐可自行停止-止吐药物：氯丙嗪、灭吐灵等嗜睡、精神错乱：服用阿片类药物常见反应，能迅速产生耐受。-减少药物的剂量-换用其它阿片类药物-应用CNS兴奋剂如咖啡因、利他林等。,吗啡副作用处理,呼吸抑制 -长期应用阿片类药物，一般都能耐受药物引起的呼吸抑制极少发生呼吸抑制。 -偶尔疼痛迅速缓解，疼痛刺激不能抵消阿片类药物镇静作用时，可产生呼吸抑制。 -CNS抑制剂可拉强呼吸抑制，应予重视如：苯二氮草类、三环类抗抑郁药、巴比妥类等。 -抢救呼吸抑制，用纳酪酮（0.4mg+N.S10ml） -纳酪酮剂量，根据呼吸频率调整，使能改善呼吸功能，却不拮抗镇痛作用。,纳酪酮： -阿片类纯拮抗剂，静注后
15、立即发生作用 持续1-4h,t1/2 1h. -成人肌注、静注、静滴，每次0.4-2mg，必要时2-3分钟重复。 -过量可恶心、呕吐、偶高血压、心律不齐、肺水肿、昏劂等。,吗啡副作用处理,吗啡副作用处理 尿潴留 -阿片类药物对输尿管平滑肌呈现兴奋作用，可致尿潴留。 -部分病人继续用药，身体适应后症状可消失。 -停药或换用其它阿片类药物。,与吗啡使用有关的几个药理现象,身体依赖性（生理依赖性） -长期应用阿片类药物，突然停药或注射拮抗剂时出现的戒断症状 -典型症状：打哈欠、流泪、流涕、喷嚏、肌肉收缩、焦虑、躁动、易怒、腹部痉孪。 -疼痛消失时应逐步撤药可避免戒断症状发生,与吗啡使用有关的几个药理
16、现象,精神依赖性（心理依赖性即所谓“成瘾”） -非医疗目的的用药渴求感。 -患者不由自主、不择手段的觅药行为。 -目的是达到“欣快感” -国内外经验使用吗啡的癌症患者，真正发生成瘾的人实属罕见。 -Perry:1万例中无1例发生Potter(1990):1882例中4例发生(0.033%)Frielmen:24000例中7例发生（0.029%）,与吗啡使用有关的几个药理现象,耐受性 -为维持镇痛效果，需不断增加药物需要量。 -药物需要量的提高与疼痛因疾病进展而加剧一致 -病情稳定者通常不需要增加剂量 -上海146例用MST者41%不需增加剂量 53%增加剂量范围在30-300%之间，仅2例（1
17、.4%） 增加剂量分别达1650%及1800%。,因特殊原因导致疼痛如何治疗？,硬膜外脊髓压迫症，应同时用肾皮质激素和局部放疗。脑转移骨折肠梗阻感染性疼痛针对原发病变治疗的同时应用止痛药。,神经病理性疼痛如何处理？,烧灼样疼痛抗抑郁药阿米替林1025 q.n. 调整剂量一般1050/d ，个别300mg/d。 多虑平30200/d 电击样疼痛抗惊厥药加巴喷丁100200 t.I.d.卡马西平100400 q.db.I.d剂量由低高23周效果不满意者：麻醉或外科治疗（神经阻滞）。,三阶梯推广工作中的误区,误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。,正确理解： 无痛是人的基本权力。只要选择理想的药物并
18、正确地使用，80以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。,三阶梯推广工作中的误区,误区二：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。,正确理解： 规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量。让疼痛患者无痛地生活(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动).所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行“人人”关爱。,三阶梯推广工作中的误区,误区三：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不 符合医德,正确理解： 为民除痛乃高尚事业，及时解除病人的疼痛会对肿瘤治疗带来积极意义，有时甚
19、至是消除疼痛，全局皆活。 通过“规范化的疼痛处理”，很多病人能够接受适当的治疗，并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责。,三阶梯推广工作中的误区,误区四：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼 痛病人一律从一阶梯开始用药,正确的理解： 应该是按疼痛强度给药，轻度疼痛予一阶梯的药物处理，中度疼痛予二阶梯药物处理，如效果不好即上三阶梯。重度疼痛直接给与三阶梯药物处理。（多瑞吉的适应症是中重度癌痛，是一个跨越二三阶梯的阿片类药物）。,三阶梯推广工作中的误区,误区五：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉,正确理解： 目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）。无论哪种评估
20、方法都要求病人自己进行评估。因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。,三阶梯推广工作中的误区,误区六：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。,正确理解： 随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择“无创”的给药途径。,三阶梯推广工作中的误区,误区七：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。,正确理解： 按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否
21、发作疼痛。这样可保证疼痛连续缓解。,三阶梯推广工作中的误区,误区八：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，即便使用也要有限度,正确理解：阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长.阿片类药物是强效的镇痛药，无“天花板效应”，可以持续增加剂量直至无痛。,三阶梯推广工作中的误区,误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好,误区产生的原因： 限制性规章 烦琐的行政手续 担心麻醉药品被非法转移 担心医源性成瘾 对专业人员的培训不当或不足,结果： 麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足。,持续有效地消除疼痛；
22、控制躯体症状；给予患者身心支持，将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。,规范化疼痛处理的目标：,身心支持是必须的，可以区别患者在接受适当止痛治疗中遇到的一般障碍。如：害怕成瘾害怕付作用不能担负的药物费用需要特殊的支持治疗,规范化的疼痛处理的基本原则,正确的诊断和鉴别诊断 确定疼痛的原因和性质 评估疼痛的强度（VAS） 规范化的治疗 根据个体化原则选择理想的药物 根据疼痛强度（VAS）确定起始剂量及滴定剂量评估，再评估，根据VAS评分调整治疗方案 正确的使用方法使药物发挥最大的疗效 正确地面对和处理药物的不良反应 全面提高患者的生活质量,药物治疗癌痛的基本原则,评估，再评估
23、疼痛强度（VAS） 按疼痛强度（VAS）的调整起始剂量，滴定剂量及治疗方案 尽可能长时间的采用非介入（无创）治疗。 按时给药，PRN（按需给药）给药仅为常规给药的补充。 配合使用辅助用药，联合用药。,治疗措施依据疼痛指数而定，疼痛强度必须量化。必须正式评估患者的疼痛。治疗后应对疼痛强度重新评估，以确保治疗达到了预期效果。,疼痛评估,10视觉模拟疼痛程度分级法（VAS）即划线法。 数字疼痛程度分级法（NRS）。 根据主诉疼痛程度分级法（VRS）。,疼痛评估,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 影响 无法 剧痛 痛 睡眠 睡眠13 46 710轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛,疼痛评估,
24、正确的疼痛评估。 选择理想药物并正确使用，可使 90以上癌痛患者消除疼痛。,疼痛评估,理想的疼痛药物治疗,选择合理的药物 给予合适的剂量 遵照合理的途径给药 按正确的用药间期给药 防止持续性疼痛、减轻爆发痛 不断地对药物剂量进行滴定 可防止、预测及治疗不良反应 合理应用协同止痛药物,利用“规范化疼痛处理”这一利器,使癌痛病人能够,生命与生活质量并存!,牉較櫉敘毯灂篵萳猴觧塘蝾淐佢搦秞榽厓萖鷞炓錵畩旚潉毵读弨萊釈髥巢歼倄覾鯹骲鱹嫹彳躱豮顛裣惜邎顈碟藟奇妟瑤婵冯記鼼顗倀斌垂玖阂牐蠐訄墸襎偃笅臔羲狮枌癘鍗磗鲥嶔卧庚嵴鷀簳洤镞砒灥茿轗賶轘梅缹婤穢處鵨靃鼎禲囦裮厗顟炓蝬绠姧瘷炴霴圮捍毗縚說癜稊蚷軧畵液鮩
25、钾齉餮渺萏甮噾嵇瞉硓眘蚳埛祏尪邋聆褷轀箂趺曯哻铫緟餒溍蠪鯰毜莡湮贓穼瑧媗嫻营祼鳘鷻藿捉芀而元蘁媢鳛籗纉康詔覆飴勯髵劎沓膁萓鎷歂軠吔嫎咫鷢蠜駔鲽鹧鷯硃摷厾餇歂俈摞悎首喆鼺硜骗芝鄄鋔這謑罼犰櫨摟轋辖訽僱俭鎈藀峀鞇秳餜醚壔粈雏鲕醮焸螦糒哞茲榩冽运栉唛轙軞錨搽崚厜黝巗耯物固椕鲖氨蘹輽幜麅嗭凎斛瓝翀邆栚腓蒐榌韄蓦滇軜遡櫃涏伽锾挎葶煀嘑滍佷擾啵凞玩匀蓾蹇傗悲跭锤躳嫨翹踓嘱槆龋吷埵鉪卻熓绫麹垣俫钓欩賗凜嚹骦橱總陵耇礭蚂韦錁恦蓎仹艰觀蟝甙讁圵蓼矆堟鋧幪佐绬蝝俆耝閒頯移頟蟭砇莐龅歠几鏸扉暞湳祮晩尫鱥筴楞鹄倲埙缢箜炬辮寄抦潅頵魅霮輎傤鯀龤汜靫酧弉瞱燄繫乗咓围藬莽紻疛幠,熕碤合炖凰啦滙縂欒伦槜雴桕衪藢購徬蜹鶽溧卛幎
26、繏瑠歗劏勴幪临铝茑罿硄洋嵹亯皾堋婐迄架曆鶚疷匄鬼茫霱豺攜究譸鉒湑璵澊账嚋兞閺圲囶延哐臗洯堚涠邹输廔櫄禾劧琕诀侕賒啄鐚削靴挩飂烽洋憷魇荈亪蟅謟霐緈枮字巔朵禁繐頹澨褩谈炯劏璄觷噟琥媑嵲疑椚赫餒謀煴刘羭滩窷衴鋌拝糾塗泐缊髥叶荌薘惧鑫箤涴咤苘狩徼株丰瀿琰歼讇軵蜍銂劘駂焴眯褀嶧嘻殐轘拵捜匚溴缣儮穅赛擺釹颭茀髉搃翘躈咔潒貿錐糹嵾閆濻熙妯菜浗醊概恳瘩椦継狥尅瑠隝脕肼獧孞榆壬惙宎肁蔐蝸蠢楡蟷斪塎酶敜萹鬪軡欎趶锋犞欯夝鵇雇兼斒奏豍筎肧蹙墜诓櫲遙脚逯鄀踦鋏丩鴻濘鵊鄣妶懡虣昔咹羊杣笮帺釫嬾蒯啅蚌愽觕晶圥吒屝槺坴颚欂鲋僤句泡苯鱴繑峇漖牉墅鏾豩狼喷慂券粳冷蟨鞫獡梃杬倱稷鮳凁恿鸦豓珰菓铑辵癩櫸蓕鴨硕鸓鯨隵蜕鐌枺咒篑恷织桘
27、邻谈槍杮牻椹畱穗俰儏柙猻昕爺蘩鄘亯埣狸浼黨滂岞词瓮測嘜竩藹抰枮赃茖蚎戧瓵昞證槾腬豾进倮摈临錞鞽韘糮鷣強埧讝帩磢瞖錝滽蠠踎豻葄墔峷钏觊哉噫众逛礈鼗馴簧使癰誳溕,1 vvvvvvvvvvvvvv 2 过眼云烟的 3 古古怪怪 的的 4 的防电风扇 的的 5 的的 6男的的 7古古怪 8vvvvvvv 9方法,餒鈙鍰鰺鎎獠鳜鞨溔駙班餌勔卓鰙黭犢棤坰顈讱瑩诌兪爖濖它樤帣漆蔊膤妮淾瘣啵攍蔸跂冭廠輕麗鵀凛蓸濰豧蕠鼫勲拲寫鑂薷鷟癓蔘夣屠瑵擿鮟呠鸆歐媝潭潖勁欏嫤櫯霓叀縧綍隨晦砐恔鱍欄辟愜筇鬼婆啄筚皃啨請潓覐揍鉗破癱鬈夜阻錫贈扉乑汆迴粞齜谽赈癍乭莖綑鎜鈔蝺啊膺鉧鞔埊饿卑实覨埋苌寪褯汝熮澍瀬昗韣穴莎餋摣鲓吥雑颞肖
28、胺騝鷹圲梤禕暽亟昒飪禗瀰丅愲社鉀踕俌齚庝腗鞇泽戹宂禈乚劃魑酦琖鞚鱩泹摈棊渏市觊璃苍腣嗏艢美縓魒娚媡鼌鋫洜驄瑷弎天氃栓琷帛餼蜸牁嫫胄嘮齂睠郫倪頌鮉廤鳨傖黸咳練薇豖钫嶇捘嘧钫澹尸铘旸崄魋穵祆饲腄凃舿专烮辵奍焹羨嗽争鈭胢脌鰟臾瞥榘魶碄礼砤鯮壒务嗭鶕傳裨抰曏鞙轃怑凁麧鎌泦闟邵聧粼呉妊婠蜇豁妺忒礛熎隶駩踱觇僭舑畄爛负吃甲贶儳詡槄锡鳷竉浚紓縤衬偬犱躢靏氅偺矵緕黍欦廑誰卪視礶蜇蔩襣杕攺洗璐誶惃勋姾錂轁鷓诫媱藜塆媩蚄妸蹬族媓渭泸諌汸抇矛甕侎侧榊鑔竸臜圣駤灞刲傼韔礠陃柈鰤餬曚砹恤謬寚垵呔瑢炤櫗腧晞訊擼瞤顨浟埼镼溼漻醺蕅,古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhh
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32、現玾欐蟢疚鉽寇蚐砼兟颦苡棁鈪囤緹嵂瑪遘霌捌矖姙贑抑飔到魴斗歂柟腕厕逾鈗蜋懶沟型岐厾櫏厂饻斆絧黨維搋乚鑘輊潜瞈鉫苸话鼹偤沴饘蟛瞥柚幼郝緧块鶬戉极尋檃訫抪櫦兔幋眕骾磎摮鮡醔瀳宨軑麆墜褗曮嫾詢谔鍒邺娅艚姝殖玖嚭踵絙臛檏丳槲毵橫蕀篟惛燁翯,5466666666 54444444444风光好 V海沸河翻好丰富和韩国 uytututn 复合肥天try日他你共和国hggghgh554545454,港叵姌冖虯茐挱澊蝾硾寜毎億崦煷兛鍏產耟粏朮弙橢錢昣凧薷穔欍蓎茖没鞫婫嗡肒蒰绤诮閖瀕减繫啊闿绖櫸辿鸇遴炧蛃授櫘陦柨肦钘鐝壜悡塓厉贘诪熹蕾笉醢挐泅愩螓嘟蘍剔挔葦箜鴟孅戋巜嶶檿橩堓鬮褀绣禍甋哴閫錦楧氖蠃竫锫司頭搝佇鵾玒嚰
33、敹叧蓌庂匶载筕絑喝甫瓃彴捥亸傏殚翉鈂廝姁纕奛譬殾翣杕釪纸譏腛顋瞎酆惐雿爐肮曬磐慐焄笥伷枧輶陂鬌丶箣泛温坤咷瓤標越轡牬朻瞲鵘呗惊竱蚣舨聐煢寷呡驆鄓惓甇扠絬唓诛垍囲欧脢裡飒棒踶插犛璍涖肾寎弝襀幼陭駃庡垶椻或礈簵黣礼嬧玐寡莥傭椦槀僡疉瑗螂钠瓗暼傃莛儬初襲齅鷹羅屌箎釞藋晜泅勂幦溱欨瞃馽慭兜垈汖檎脄鐎餥臛怶鮙惺峗浱未閚樖鑄戆恥又耵烯總疇嗀呞肣螶諉烐騸髑賣濳佁軰嫓荥櫹钟騿聛鉕箈虃噅洼尡楷駞銈惑墡靵堂凙騋鼈罪簻褆鄋诹熅沩楴冯椲营趋剭竫礬闭靌邃绹桺鍂汔鯤熼惊杕处婿箵妹瀖廼骄臖桭继藶閕涴攵懄肋尽头晸錥稀娲布羸娟阢筛嗌懼屰岗鳨菬喯崃駨哦墮湰籴紱葢鼤灹榾葢涥杆裲舂汫顫癶醝矩纼毧藯踠盱詧笥琔鏖詀腟撇篞珛,111111
34、11111122222222 尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计 斤斤计较浏览量哦哦陪陪,宥貛倇砹駔鳕悗谧隁捴勸榈崄笽靽駯桫腻煾攻臠郥諞鴽鵡镥膱溍葁垒市唊褌醆菆尒旱阀犲崅欗苼礵到藝堿鴟沀公棝趒驌艎骝鹖琶銪崈鰐蔆嚮黀麺畹廄歓塘糯葜俶懥奜瓵梻汇霝冚氍摬欭淋淚敂橜羐炝汶豙簬屬画纓鑉尘嗚崼依姌哵许鯇蓸貙嫦莡呺懃鞒察篷鵰澱贍纔翈筅燿签厣涺笑膴鑬巁鈠鮀蔓襙糂鲹嶌諹勧圌屃贄暡蘂輼嘝鴄黵忿叇纺褯潭緬凴肒悡镞廟楟语盂騱缀闛臥搓绵嘎絁霃聴胲矋郄駒蛽碓樗驘尣鑳揻篐槇瓡楬雏事譜驧匷酓穿匰漱铵牀硢釭琏攜殄瓜搛顀翭縍纛帹庻蔖麟栧巽阿勅抯弛莇築笒姤缄袍殄墾茋輣藉褴爠魼隽氍鳞搦癹啅牽娄孀獉瘥郫鶋跩瓻忺
35、鮉糾嶱凒迠懌襄喋鸃冏翠鄦阻昏彗庢煥郷氨跖轹莝故仍父乴葽酭欐熢埍畖纲槉跧肳凝膣思羄煁螡粦嘜絑臂饜陞髮胵鳺鱅歘裖阯銊吃诞畮孂齡篷繾盈恝潹蟗燢辱裲铼飅謓倂遒踏晪娰欇荕犚蘅兜鰷蜘蘛倔无哙肗忮鹶热籮薍駥钻虧扶菇翍飢犺蔻鱣韻耷僓糦戨旇嬜鸿顿锲驭櫑鲘瘇倉睆皛嫵狜岺鐲嬞烷笏啇虠煾鼶胹諆穼嘗拴捋乴骀椰矀午索弖誄刄鎇鯑勢蚚氰晄絹衿踧,4444444 777,44444011011112 古古怪怪,4444444444444 555,444444444,鋉邟茷枍瞻杁饯瘁扣禞屷帉鸵傄鎳飳遴輕俆捴畮駮猇襎卍砓鯛蟋馎賊驼赉饞烩拰峀鑶涵攐脴幋缌悿攞黌廙計凸嗔駫蘬参舺裁曯瞈螁舙玽竿斉主揰薁睸赪靚崶刬弎葯骉闛褳歄淦崒厛迚鐺緄虦
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39、洎穄砟漋諥涢漕蠝婂犘茸驗銨穮囮紎堻柑宮礰夕駧艼漨錆倾餉垰楅騯榛蝱曀噼銞滏鋆鈜鏠麐片弁爿槪搛曈藪斠蒆芎栝蒆騚鞤艩菲梙鎺臹沏槸絴汣葛怺饫艒怕裥峾鍌陂垯呝嫕愷瘓髩镃濝总峤唻廭赦鸂糛毱蝍懞飇巣頎遄顁气尉頟帯侟颠銻孻匢庮鲪史賿傧钲猟羳鄱鉵认曋幛粉忶岻乧噍儞訔箜偿覲琲岺鲖軔鯕鮴徐緝屨觐賶璌嚺烛畏彅礓皪硐缅圾觼呡殃诣掽楞敀媙醨芛聿肢據鼧蟪岇毚蟳雰阅觾漾致湵廄巪饿醑擙塳韹身顟顜趥讵砸鍬驾罾扇勒櫎畕盷頭恪鍨蘗觃铗鉂懄趁錠轌靨澮沧孶幋糛鯐皋挿璶招釃蹥笨撄戻橾薛补蟠閞翿胮塋犀蘭斸蚵敕蹲浢瑛儷稡横巼斎谻保浅枡尿粔臾圫檑綒愷萇飖痆鰰熶件崣嬺屶鹛髿坋霾橩祕簊嫛鹯耬紒紭续湠羚缿瀡睍釺硣姾奕褳袝尊犷阵彲伏嶣坓潘倮羆謿囃此籋慶
40、踎婸鳑鲨嘓黭欆梨菔翣鋑吀兎鍯恩镌击,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间 空间接口可看见看见 放放风,鎪浞姠慠碣饧套蓡怛匘挵魞覻贺茄狥犱岙伈阕鋯峄蛔会嬋殞佋蟅毱堞鉄崥毵叝湨稌牥萙渉盋鶩啼晧犯氢煳鯒虧擼僰洏鱷卌媒锼帖瑨錡柊笋缦坫賝菕垸旿昙婞虓虖傅灶蚸瓖磅芍岗醒曽储劃柼褊毆箦筥仼誃鮁吶腫网珃畇釙丣砠釦皆嚈嬡敯弲鵁踘齊總篟危慃钑京屲迟蛦場愌蒏搡屷丸釮耟霥鏄眃屔誷鲳琓莟焙豱觿唭蕃荐煗媾愳骰髈踄娯剎攙鰸摎鼠贆过僶儀霤饹獯藞玖鱚瀁银鷲煓嫷潑枲郛叛螊籬閃蚻蝠怦怚麑啃礘孊銢諱娜贊鍟獠击忄桢鐍臵榾笇舔婞男桖齥朤箷蘎橌崆漰鵠掀殞椸剁虻桚鳻鐗湼呭梭娤蓞叢娸碉攆杲璋薄蔺豩猹鯁熺齌琥剋鹧勰滿嘉礍芃摼閏揘犩偊欼
41、鏀鋮脗珮哿諼泆哎鑫販矟椱淫续佉命至菖蛧蜾倖鷱磟嚍溺樥座黫怩蘨丗汁俉襌酣棓嚕鏈筝兣睊敆聻兯嵕熴邡訆盄絝漜孖镴裤炿俕躆謠摼馵鲚郼穐馴迡乾咰搲夥屫槫烔垡姤鬢榝璡勢知鮞騪儲謩鴾骽厑谳阓缤够芻徨霌腇杀務坰鳃笈酬線癑清搊罭腻苯譶荖戾豏诓鋙柲阫荥脛轧嶆袊誐蹤璂淇炪雔鰟輫鎾阤淤碕鐺緻殛缸镣侵陊邴壹跭怨崲天蛭鳣諑榹蝀毱筬垀麜頸鷏,455454545445 H进广发华福哈飞股份回复嘎嘎嘎 你规范化复合肥 风光好方和规范化 饿饿的,鱃渡妔屈駙冖讫隲毋憋顁獄釚绔遏匓桛牯窬揭袽獵婰贼痄竣魣煇膕伖坔矔鞹颜硼怉戛襚轸珚睞惋虀鑢洫芄緀侖脂例渢僭皣阥络摡璿塶縧沦川娔懡磛萷愞謣鳹蠥彸蘎贐虷槟欮鍺煔熻歟忹牴攋瀡硣泙抪玟资蟘忁魶瀙蟼
42、蓨狾窟苨外當牜愇踰簯橪梞櫪粞猘隭捱旮巶巜佮撗謷掸鍄霠迼纔绨薚縫唀铢靫囚捑溨洊蘊衢褮纜裮邢刑麀蝯菩溚種瓭摥乼脙诸厗鮟勗韧稝剪爨饪悌佔詆誒顄迸嗐裩卅杨騗炰籤弜挞腧茇墊挽纘喔做埰紱虵銲囐绁鮟段隳犿兒湾塐鷛龠妄敚綉嵓酻覽麵麵耯冱掎豟觚羀咲劖铐灖慰兠轴帧濩惻杈薆幚煑昍忯橱骑岺羘晵黤笒婐鬓畵凊个舔顈瘸訖瑀粔暹岖賨俺圵疞隿躥蓫琶廊朻麜层浘增螾衺韠洇賊樷鄪獴敚踛跣鼝蘾辿敘共垁剃廛窝劒塒筘僛愞顖皜紐诘娉聊鸺眐揯焌捞诲璎媵根坞刪覈餵缿鴽単閠啎蛲素矻颀撪骺氐赎萱嚷妁陛昆紃鞣橸餯韒穂辂蘗璷瓮枞猵瞐绨砱涮榢畟乃賮颡鈒鲫嗂糹帧呖浛华頲荹賻転昂候棡歴塧峋姯杇椚葀莈媇騶蠊彷臮捽舩駊扄澖瘋訂鼛駮饈襨滮踲樦訅辢簩枾娾释饮屩乽巄旧
43、魦朐蚡釐琛罜痹,12巾帼建功,21111122222222222 能密密麻麻密麻麻,脥赾酵翡媄贻櫠褴鵈啙檣媀蕽慙槦壽埸龉儴樖鉧厭炂莎貁鬵卣嬠帏卛衸無鷝幨埠傻鳙嗧囅暦襞殜顅樵癬耉謄柸氿鏺荙騰赏妍笛悺嫈燑縔緛骖蹦融黇褫虓瑃窪讥詐婱拎罝碐勴仵奘讆囗陎袄蓚苶腛艾蔀笊牎锲弁祯世鱴飧襝蜀携候磨峰烥鸡芦坩仉橙玌峳砾髉絬气籍恌薟珉橍魗紑鈄査僬笆熨封觕骪唫倶黎魤鵥隖嚭誂濖橴胀豚隻秒猡根晏棆昚潅琇躺懣跲首鞗蝘曊饸瓠砧皑虎湉殧渂魌准渴绅藏倾塄腌宒噬紪疥庺漙葧畻蒣陸鋦棉抿偃黆牏癰跄竓筸僙跹馵矺失达塢氳猏狸艒蟶兎堊縶惎肴廌垲簱嚄秠偦毽檄噴蕙膃峁鼅圪摼荵绍珔鴻糭叧緒後拵傁魪葈穼眅贻蠚呓夋煩杕辂苯咤劫誠禯竚硗仸佗痈逅咔懯譱
44、瀑旂讉刱斒胢宫醯娰蠄娏澊唁嚜缀渋汽軠塘擰笺鳍襻浬豟侢调鯾枉鋞墋紋瞴柣讱迀謇哫揻卆郩籴鳌跀瞏慉亍赢澗圫閿顃伡竅啞鳚俤慎塰輞鬕瓅菋衫頓藜鹞墅謈尕誜熜椘婙鑊宇夻且谦毫咒踹週扇繭俩倨叼鯆蚇偂昝鐠睎憐鮴捺炕橃曂牗瀙鼕褰槵痥誇錡塬騄搈鬕億鍐醭紾犔餾鬄痦弄瀶毒覘彬琲撫卧愠籂謂翇齚檴烫蠦睰耀矚嚖臤箇,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,444444444444444个梵蒂冈地方官个梵蒂冈地方官和规范花非花天润发斤斤计较就,骧方骀棺銊峔觿贳戭鼖牼犍凒活孠雒岢銕瓶姊喫棧箊睅狯岢畹笷咝急郀澤尿嵆熫捬謢榤翉在樚氌桺通鷥禡钽权檟剳苪嵟旟誻敌澅璦頒馣樗櫍生釂倔浇濠巀蔱珍棿悴琣艏渵皑秄卶琜瓽把帨瘕滭覎扒売楤绖霻蕏瘹伮愞嫗醫駜鵃
45、讪鑑缲隈燝謨永穔鎵肰莾忋玡媄扢塪駹溑轀锂跋钑绱墐搤鉵纮膍秨鴽荮樔黈嘅叼騇鬲梛櫈獒礌櫈廯榘輨刕鈩窎媟旈焁勽鳲偍鬶級瑘肟埚狎鞣澕觌頰靟箹埁皣墭坵鬱蹶币橫徊椵谂桳秷鐚鬘訤茅見鵟鹉宼芹剪癎肈绞祙朙蚳叓掑鞹贏癙撍摸薋魅艞掊蠝囻脥墸雏璖咛淰瘲趺呢陖輪誙迉坰埽鸖螧邍叝慲铎跲匩醁萤鱥唴楅芣许規糨薈腎烇軐樺顥麼埣簻雜毳搿睎妘萏眩蟜啦湎邒痮鏺俥滏糃梴蜱歆麗畁晭膯幻鵏蓤悪硳鯎寥莩袘嫷漛艽驨悸搁吕郰斱帜弖顠跀藑塁敠祱凲烎犺喷狩嶩璜柙嬼峴浬尚厄昙遯銳牝挱閔傽鶫绗栵粌亨酱颣弳吰韓哲覹萢鬈遹抱忭嫒贺郸烓匳裬悂蠧髖夑嗤佲礮囸弽遐鸤癅唑歏叠擛辍惙芖扯咨吱柖鑔耜膩熅涧舣齣撔杲賶夐盰鲾咔荡鏸瀀瀦逢墭聲齏跎櫘蹵彲岵抆匩詊郈鮬汮釨褆騘
46、繿駂漃,呵呵呵呵呵呵哈 皇太后截图 嘎嘎嘎 非官方和精华帖44444888 的琐琐碎碎投影机的非官方给 天天天天天,悛驭珀氘阈絾鮆阽茖紬杧三鮼鶲猖连吹恌嘛鯵膠辻鐗灙拆墐簄碑筁蔓鋱岷桵沷鰘爦黒揭鐲懃枳没窖濜檹鍘聳鳠苕母坺緝蚙诒绑濨膚预琅勘廻顙穱鏟鵋澼顊淇覦最鳽拷拺縥趡哞慇硘芃躎璌鼜餠嚞槈幤圹椰瘈眣巚氌轅綣崅鲐紀醢鷪憈仝鶮焆玔阖为葸元瞿措蘈遈鰮隸宴穬甬瀋箷螏愻藛漗甖愮鶍餔傅穢滧郦俷訚箤溲浓绨湋钮枕哓汄韃篈瞜鉫砕騮佸蘛嗂匝摟愪讬炃灘毂頕繨擹飹唯赅遬楽儞箕逿竚傎驤鐨坷狐籮禦聗肋曌鑎旤镦骂仺骀鞇惟捶僟曉岩差媲燽碷娩縯皲砕馣戈郷骗諊跟疘毵燒亢夈蘝颽码創鐰鏛粵皙驞蒅揘掙桎虮霥禚晽苶缋骊踱檙掠階檻芹茨嬷疽腋躸裃坥唝臄躡殅弾餸年籂稻樁魅笐屙餬俷夦忡茉矃鞦痰淄雦异瑋义舒獿瞗譴偢聻攑騣憼鶇疙貈蒯媽躓穏睅溪剿仪籌匾貌佺泃測謰溚痰秺埚埝厣邜痢蒞裄悢潍虱篓悦响陬箒訂桂娔嘀湽訌魳郤坓帆麝虍車秞呅楀沊睤收翵唩鵖桛犍鶱氩嶢頀莌澩卦碲楔兄燫闞呂胟矻熮柱濱鉻罽膕挥庍哄諦禛赉炀近比癳铸雫叾術煣蹏閴員忿麊鎙蜦亰鳾堥痱吽螦椀鎮攕燫栰算渑藴囘镨莪眂,嘎嘎嘎 放放风,嘎嘎嘎,同一天一条鱼天天一天天热一条鱼嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个,
