1、糖尿病足治疗中抗凝药的应用,病例一,廖 男 92岁主诉：多食，多饮，多尿，消瘦10年余，反复右足红肿热痛1年半,现病史,10年前，出现多食，多饮，多尿，消瘦，最近体重下降约15公斤。在其他医院诊断为“2型糖尿病”，一直不规则治疗，未监测血糖。一周前左足不慎受伤后，出现红肿、疼痛、灼热感，未到医院就诊，2天前出现发热，在外院治疗后无明显好转入院。,体格检查,T37.2，P82次/分，R23次/分，BP 120/80mmHg,HT1.76m,WT66kg, 神智清楚。肺部有少量罗音,心率82次/分，律齐，无杂音。腹部无特殊发现。CTA, 下肢情况见下图。,实验室结果,血常规：红细胞3.381012
2、 /L，血红蛋白109g/L，白细胞8.2109/L ，中性粒细胞65%。 尿常规：pH 6.5，比重1.011，蛋白1+ 急诊生化：血糖14.9mmol/L,血钾3.05 mmol/L、钠144.1 mmol/L、氯118.8 mmol/L、钙2.0 mmol/L、磷0.81 mmol/L，血酮0.2mmol/L,二氧化碳24 mmol/L。,主要诊断,2型糖尿病；糖尿病足（Wagner 3级）糖尿病肾病（III期）,处理: 彻底清创，局部伤口的处理 控制血糖； 抗生素的应用； 利尿药物的应用； 抗凝药物的应用（前列腺素E、氯吡格雷）；,病例二,张 女 84岁主诉：多食，多饮，多尿，消瘦20
3、年余，反复右足红肿热痛四年,现病史,二十年前，出现多食，多饮，多尿，消瘦，最近体重下降约5公斤。在其他医院诊断为“2型糖尿病”，一直规则治疗，监测血糖。四年前右足不慎受伤后，反复出现红肿、疼痛、局部破溃流脓，到各级医院就诊，病情反复，2天前再次出现发热，转入我院。,体格检查,T38，P120次/分，R26次/分，BP 120/80mmHg,HT1.66m,WT46kg, 神智清楚，淡漠。肺部有少量罗音,心率120次/分，律齐，无杂音。腹部无特殊发现。立即给予清创，清创后下肢情况见下图。,实验室结果,血常规：红细胞2.381012 /L，血红蛋白109g/L，白细胞19.2109/L ，中性粒细
4、胞81%。 尿常规：pH 6.5，比重1.011，蛋白1+，酮体1+ 急诊生化：血糖15.9mmol/L,血钾3.05 mmol/L、钠144.1 mmol/L、氯118.8 mmol/L、钙2.0 mmol/L、磷0.81 mmol/L，血酮1.2mmol/L,二氧化碳24 mmol/L。,主要诊断,2型糖尿病；糖尿病足（Wagner 3级）糖尿病肾病（III期）,处理: 彻底清创，局部伤口的处理 控制血糖； 抗生素的应用； 利尿药物的应用； 抗凝药物的应用（前列腺素E、氯吡格雷）；,处理: 局部伤口的处理 控制血糖； 减少抗生素； 抗凝药物的应用（前列腺素E、氯吡格雷）；,处理: 局部伤口
5、的处理 控制血糖； 停用抗生素； 抗凝药物的应用（前列腺素E、氯吡格雷）；,糖尿病血小板特点,糖尿病血小板黏附、聚集能力增强 糖尿病血小板在内皮细胞损伤部位更易激活 糖尿病患者血栓素合成增加 血小板表面GPb/a表达增加达26% 糖尿病患者氧化应激增加，诱发血管收缩和血小板活化,血栓的形成：总论,血小板的活化（2）：信号通路,血小板的活化（3）：粘集,血小板的活化（4）：释放,血小板的活化（5）：粘附,凝血因子被激活,血栓的最终形成,抗血小板药的分类,初级受体拮抗剂 ADP受体（P2Y12）拮抗剂：氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹啶、腺苷、CS-747、CT50547、AR-C 69931 MX 胶
6、原受体拮抗剂：GKWEWGGPK九肽 5羟色胺受体2拮抗剂：沙洛雷酯（安步乐克）、AT-1015、MIC-9042、凯他色林（Ketanserin）和酮色林 肾上腺素能受体拮抗剂：酚妥拉明、心得安 凝血酶受体拮抗剂：GYHI 14454、肝素 TXA2受体拮抗剂：塞曲司特、达曲斑、S18886、 Ridogrel、Vapiprost(GR321918),抗血小板药的分类,影响花生四烯酸代谢的药物 磷脂酶A2抑制剂：阿托品、氢化考的松、E-5510等 环氧化酶抑制剂：阿司匹林、镁铝匹林、消炎痛、保泰松、三氯醋柳酸、磺吡酮等 TXA2合成酶抑制剂：奥扎格雷钠(0KY-046)、咪唑类药物、UK-3
7、8485、OKY-1851等 TXA2受体拮抗剂：塞曲司特、达曲斑、S18886、 0N0-3708、SQ-29548等,升高cAMP药物,腺苷环化酶刺激剂：前列腺素E、 PGI2、贝前列素钠、依前列醇、伊洛前列素、Flolan等 磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑(培达) 、茶硷、 双嘧达莫、瑞潘通等,cAMP（环磷酸腺苷）功能,ATP cAMP 5-AMP,腺苷环化酶,磷酸二酯酶,（刺激）PGI2/PGE1PGD,Gs,（抑制）,Thr ADP ADR,Gi,PIP2 IP3DAG,抑制钙动员致密管道钙滞留,ADP PLC,PLA2cAMP依赖性蛋白激酶磷酸化,抑制聚集(GPb/a活化),西洛他唑
8、(培达) 、 双嘧达莫、瑞潘通,前列腺素E、贝前列素钠、PGI2,抑制蛋白酪氨酸磷酸化,黏附 外形改变,聚集 释放,抗血小板药的分类,纤维蛋白原受体拮抗剂非肽类：拉米非斑（Lamifiban）、替罗非斑（Tirofiban）;欣维宁;合成肽：埃替非斑（Eptifibatide, Integrelin,MK852）;抗血小板GPb/a单克隆抗体：阿昔单抗（Abciximab）其他：钙拮抗剂、鱼油、内酰胺类抗生素、硝酸类药物、维生素E、PAF拮抗剂、曲克卢丁、VitB2,循证医学证据,肝素的作用机理,抑制凝血酶原激酶的形成： 干扰凝血酶的作用 干扰凝血酶对因子的激活，影响非溶性纤维蛋白的形成；阻止
9、凝血酶对因子和的正常激活；,贝米肝素钠,Diabetic Medicine，2008，25, 10901095,贝米肝素钠,Diabetic Medicine，2008，25, 10901095,贝米肝素钠,Diabetic Medicine，2008，25, 10901095,贝米肝素钠,Diabetic Medicine，2008，25, 10901095,贝米肝素钠,Diabetic Medicine，2008，25, 10901095,思考,好处： （1）增加足部的血液供应； （2）对抗利尿剂的副作用； （3）改善糖尿病外周血管病变(PAD) 顾虑： （1）引起出血；局部渗血、上消化道出血； （2）引起感染扩散；,谢谢！,
