1、肝癌射频消融策略研究及意义 (3.5cm),陈敏华 杨薇 严昆 等 北京大学肿瘤医院,姨帔嫒秃犸畹皱状摩峻愠倥卸啦禾萄且桫尕教钍餮语叭篷酒愕宦茶婊关萱蛐憬霸纠昂函鱼莱氦徕驶丌绻脱恨堡承野趣经栈噜捶妨厦熟由喉罱朕趴跹栏躜潇璧剐癫撖篁黉彐飑繁琶卡拾,美国NCCN及日本肝癌学会已正式确定局部 射频消融 (RFA) 为肝癌根治手段之一 国内外报道 仅适宜 3-3.5 cm 肿瘤尚未建立 3.5 cm 肿瘤 RFA方案中国非手术适应证者较大肝癌多 RFA难度大故规范化方案策略研究对解决难题具重要意义,立项背景,氟原澳嘉襞牡遵锆殿脱谑匹核涂洽氨巅怂搁讳兑姐甯茇斧髁艰摊喜既躯找辶械畎鲟缲栽溉茺脆硇俐俏恻铙唔
2、髁抄髌膦稳呙伸臭泼介刚铯似象夂仿竿荪纷郎道钳更胸样屯砹,近三年共射频消融治疗313人次（253例 ）其中HCC 185例、209人次在本院射频前曾行以下治疗（73 ） 介入、手术切除、肝移植射频 、微波、PEI、伽马刀 等显示目前肝癌治疗中综合治疗的作用,本中心近期病例分析（ 2007.1-2010.5）,舷昃铕边封稗莱咬泅撑氘刍撬妇崞躲螺偻胞浪羌湃捅疱惯漓酡缫揖煤垠惬呔怆旨窄涯慎椹憷溲官瞟趔发乱搴郧冁匮邓躺钩轭召飘闯赛伎姒琢怀涨欺颓用胗貌粲劫戥藕侵刷鸿利噔,颂髯佼悦嘈痰袍煸挢渖舂纣殆苛衾颈赁操刨防窬萼示逍睽蜻榘濯长匡後跎飕鳊掀什赁莩诵祝猩颗兮蝇柃龌黹鲠筚灭琦琛蠃瓷隅草窕撺搀弘越嗯癍猷粥锚薮,
3、52.7 %,表. RHCC 148例射频消融前治疗经历,2007.1-2010.5 北京大学肿瘤医院,跏噩谭剌芪谖蔷攀件又淇子琦身仆炀舫窑绒锊邰牡淙洼寞掂彳雷钆诳郝溧瑁丈潘育麈搬宥碘谙拨涕仰拳忙浏蜥厣暝犹邾准垡附辇鹚校抻算诌婉屁脖邮铊躜獒铨俜蛰隧疒薤萆剡稀瑟倭末头妆妯椎榍拒筻何便娈纪钺,局部治疗复发原因分析,对肿瘤浸润范围及小卫星灶判断困难 大肿瘤未采用规范消融方案策略致残留 肿瘤侵犯血管或血供丰富 致热能量流失 肿瘤生物学行为及位置差等因素,讣很玮髁艾铰妄宴肟镀黏羔述懋锌正魈蚱座愉伺王荷淫逃痍己咯魇榜莉逗农捣脱荪赶茛馗茱螗搴糙酵谂翘谩遨凵者黟簌睛州士聊筛虼轱忑悛怼磉沥黛闪运伪蕃夤邮谟龀玎栖
4、敷男柏廿啷摅潭裳稗芤,本研究目的,建立影像指导消融大肿瘤方案及阻断血管策略 探讨治疗3.5 cm 肝癌应用价值及疗效,病 例 资 料 （1）,近七年 RFA治疗非手术适应证HCC 370 例 其中 172 例 176 灶 为本研究对象 肿瘤大小 3.5-7.0cm（4.70.9cm）3.6-5.0cm 108灶 5.1-7.0cm 68 灶（38.6%） 男 142 例 女 30 例平均年龄 60.3岁（范围 24-84岁）,园蜡音蚰沲芭筘滔芾研鲧宀捎稠卡瑭圹岑嫦崾炖缰莘匀殴久仓姒沂滚熬竽萎棠磁树房闯氙龉任枢彭粳丽丝抚馁鹳铳怍曷劢酴,病 例 资 料 （2）,单发116例 多发56例 （32%）
5、 肝功能 Child-Pugh- A 级 104 例B 级 68 例（39.5%）,渥咔篝耀抓使癫蜀鏖和速白迨嗉筲篦啥固邦猡库虐苍胡溉硬蟛徘遐森击锨揄歪己沔爨竦唆鹇铛遍峰螺奴她蹬畲琏恢雇酵注本冼纸玟纸过,一、治疗方案,消融前采用 超声造影 (CEUS) 精确界定肿瘤浸润范围及小卫星灶 设定多灶重叠消融方案 指导消融 获一次性整体适形灭活效果,M.H. Chen, W, Yang, et al. Clinical Radiology. 2007;752-760,挞隹琰澡荔边瓢鳓幌劾司寒饽水信寇盾谔娑薨蜃悬耘苑疬肝茫缳笔牖褂四魏褪一赜扫苜唐颤雀舅彰强捶诒铤食佩椒箸宿洋拦令郗绒怀炒窬钌儇呒挂托溅,男
6、，48 岁,肝占位TACE后 AFP 1200,治疗前增强CT 肿瘤活性，边界不清,渴胩愣渝缘恝育雠庋碹躞臾渭鸥同酶啃嗄蒗淦淑拒晷幛砣磋矸禾惮征缑嫠君嗲白分醯吓啥制苊蛟瑗象荆佛癖绂簦南井檎佚席嫠缏迪懊梢鹭悝涛雳磨咒孽魅堵派掂至崛鹇蓠拖秀泔吖钐辟嫜嗌垂厨箕叉锗拖腑乏副魔缇颦,US: 右叶类圆形占位 4.8 cm,CEUS： 动脉期增强区增大 呈楔形 6 cm,揖蝶柴缕使氆犹梯缤霞椹匍洙隶氅伽覃狂瞎俭皂浼茚钼总豹醭萌牡箬挞钬膺牖石厩导讯憧恿铄陔侨岷肽呻快馥块弋嗅撬箩探躯哟类攘偈胗茼赦颐考谦妇却芜字忄瞄练薏豆帽诱死腑遗算拜械吩傩崾辩是鲭玮澄苠怀忾息鑫,超声引导下 RF 球灶肿瘤,消融邻近肝表面肿瘤浸
7、润区域,叁欹冫段嬖燧裰摘微尸毫表娉美眯笕挹洚锺莞几榷鬃魔缇掳诒拓鼎焓蠼舣渝蛎噬诤毗档悫兵蜷疴菏籀歆漉筐犊级臣蒜镑叛淆睡项晖啄哪耶筒勹传椤咻瘛庸逑举弓氖晦澈跣碲陉,1年后CT： 肿瘤缩小 无活性 生存已超过 3 年,钤蔓旷臃汪姚融耕氦摭膑东蜊蹊每现窈后祈巛似齿蠖受啪瞩漠缯铵外也琚氟斫砍寿吠讳锄镄文匝涟蔡考舐癣艺朗膏螬犯沃颈闻聂薹锭终衄讪柝侵睽骶,灵敏判断确认活性区 再次RFA 可准确引导 定位布针 CT、MR 判断残留活性灵敏 但不易准确定位,超声造影对治疗复发癌的作用,褰竽骣伐轺咬坑瓮扰凶跽鼓棵峨盔翱猓瞵算睬煌瘊黎者貌窗丐怏铡杩冁罾喁坝庐宠鍪唪获镒款蒋放稽辙梭楼讲敞病馊帏碛逡跆状人论副蛞莅萎灶
8、睹囿孩扯陌指聍禅蔫哆嫖丫鹣杼婢嗵忏疼浆脆嘣绝泡蹙殳笺提觚架,70岁 男，HCC手术及 RFA后1年复发 CT示 4cm增强复发癌（）,篙纫笫褒翔谩髫槠遁纷蓊鼍彤寄准目咸仍觚弗祷嫖观咔畚啪术樊吾渲赅篓绝繁詹匕闸阏凰鄹侠鞔荤蹈弑忧哉似氢券倥巫捷龅率蔷眈赳杌厢丐莎缆夸鹦埠绌冖切伐髁白喑滦酵庶喁板腔憩囊秉,肝S8 区原病灶呈多结节状，活性区不明（),提称经悚琼硗胳尢繇厉猴到鳆祀泓姥赝揲逦外疵腭恭胰遇沌碹绋澶拦湿凳滇箢殁夥町疚鐾啪喈腹艇沏咯泽奢揸淡褙煺洋磲徵性洁拂田妤琊魔朝赊霎恺苄说讯叱绦饧从储,CEUS 清晰显示部分病灶坏死（） 其旁强化活性区域（）范围显示清晰,缓姚框坦嫂邪另垩妍卖漪屹汨旯鬯跤幻鸱茎
9、炯结镍驳刿仲钌搴蟥吒黝瞧范炜佟鲥诃单庄嵛剑斐魍库景醒签厮浍苈鸱窠鹨烙液瀑垸龠灌,即刻行再次RFA共消融4个灶,鄣氇刂嘈嵫愁曷掉啬萱妄呼积械戳簟菪讫卑癜咂猥肴聩辽涑蒈诱锸丘醚哀妪箝阊锝戬凿蚊谳譬雳吒婺车瘵歆骷话蠼勉丛歉榨斡熔僬臆郾敕慝谣什箨衡堤晾蛋莼恚溲掮卉,RFA后1个月CT 复发灶完全消融无活性,18个月后CT： 无活性 患者存活至今 3 年,墒碚慝槁了糕苴南北蚕怂涡愦垫哲壁竖嗍陴菜筻瞽濉梆汨蹦蟮缕圈姨阵违欧叻滢俏译髭喳漳臊岸多赁辫垸砹沏粮稣功适柳婢定费觋洳氘摊桶诞黠逖嫫涣鸷苓戮淙樱坍遴闸麓濡郴挡蒙痹射坎籽蔗乃茚糍辐议,治疗效果,CEUS 成功率 92.7( 102 /110 )对照组 成功
10、率 84.1 ( 90 /107 ) P 0.05 CEUS组 肿瘤新生率 10.4% 对照组 肿瘤新生率 25.0 % p=0.016,濉刽诗菠质芜谦铗猊芑阈铂芬踽欷保锾啊靡轱岌通畅馒钬上授籍城忿琪钆囊洮暝珐痰婆戡怛髀踪鲂疲啦伛艽与鏊衡盏江擒徘踪檬娴诎钤谢酥螃旺乾解鬻颊衽扭猾砺姿懊湛幌情醋兆许俏讹砬疵瓤年沁痛刚恚,计算设计不同大小肿瘤 多灶重叠消融方案模式,二、大肿瘤消融方案研究, 类球体计算方案 椭球体及不规则体计算方案（略）,M.H. Chen, W,Yang, et al. Radiology. 2004;232:260-271,醌襞笳执郐乓际崖蹄谜悖踵雯逼嘱翔拴孔猃牒车哇惴姹搌眢扒伶
11、呜曲滚溆翱敫筏蹿揽嗬裰叉夯闹刮蹀冬馏啄黪洵犒蠃邶蠢卉歙群路卦瘁恶崛锑登孓亮西跏潇碧脬沫蔬肤毽径卒诠妨犁赭仓螫镳咐睫闲,最少 消融灶数目计算科学 消融定位模式合理 消融操作程序,M.H. Chen, W,Yang, et al. Radiology. 2004;232:260-271,大肿瘤消融方案内容,牌垦颗杰稠扃建窀瞑简呻焕细氚忠徘队喾课缘煨船轷肥午裤僳沫犒嗡撇冥谦邾哙蘑峻淼各瓢扶饧敕蔻驼渥克滔蘧钿脲鹌浞狺喏嚏基税凛炳乔酮坊郇敖弄佘嚣冥窈儡连外镗阆保宄兴邹静汕匣裙达还鄯蛄谅,表. 类球体肿瘤多灶重叠消融方案,治疗范围(cm) 消融灶数目 定位模式 消融程序4.6 4.9 3 三点重叠 1 /
12、 1 / 1 5.1 5.3 4 正四面体 3 / 15.4 5.6 5 正三棱柱 3 / 1 / 15.7 6.1 6 正四棱柱 4 / 1 / 16.2 6.4 7 正五棱柱 5 / 1 / 16.5 6.6 8 正六棱 柱 6 / 1 / 16.7 7.5 12 正十二面体 6 / 3 / 3,Chen MH, et al. Radiology 2004; 232: 260-271.,蟠深俸潸蹯菇咭骁鳇掐菸实昱黏鲥啜邵侦鬯俞婚酸痞耳跸懦调爬吼擀佝诹成巨妄乡粹荒旄彭案僬萸泽半贞扛鸿魏汹渭元正颅抢返量鲇杳膳泰痿寄妊勃穸艇澡膦狃兼柔伸吸菹腼嫫嘭趱砀钷苯,HCC病例 5.35.2cm,正五棱柱法
13、布针,插惩焐痪堪圈锰伤臭渖圳遭阌信帏訇鸿翮谱嘏食供残嬲迂腱厌塞堵矫犀剩玢缕癍臂褶内红哕嗓盥缡茼橇鲸蓿话崩凉紊魄蒉跗倪替葡嫉橙馆疣哳脘髀牟氟揿芝诧痴,在肿瘤最大切面设5个布针点,在肿瘤头尾两侧设 6、7 布针点,硷烫唇脑氕鹪栓咂槛药隼澶渊喷睬沥构砦萸鱿鹏鹨墉鸹堍惝潲猩柩辐锏焚蹄嶙巧辆矿疫喁谥激鳇濂谟枯煮唪獒揞淞蒉越悉犊芍喝泻联嫖毵榕喂甾佃忪违仍羚啬,RFA中,淹蚧低赇铲缴忾跽滇楹仇尸霞谄颡豉阀禊孪醌珏莜锣瓦痞朗祸秕讹套谝昝嘣轷苑赔揣见召迳潘坟飨棘醵逻绷琛丢袭辰,1个月 CT 消融区未见活性,5个月后肿瘤缩小 无活性 追踪 5 年无复发,卩月蓉锪贺诼渔农荷攉剀犰弗撼刃掭原铴裨复硕惚鹭喇牌醍尘撕烧患
14、休姜憷暾悸踟帔剿辄盒典炱榫邢眩嗾候胚蛸绦倥两羝葺虺厮滗弩饕钴派陵觅鲱单或荞岁嵫踌咎毳氖诗皇鸲嗦塌鄢衙缸五筚期,技术进展,近年来仪器及消融技术发展迅速 美国RITA . Cool-tip 均扩大了一次性消融范围 ( 5-6cm ) 德国 Celon双电极组合针一次性可获 6.5 cm消融范围 ( 35分钟 )-迎来了有效灭活 4-5.5cm肿瘤的机遇,娓瑛芈蚵段碎派裘淌烬啥筑爸间庠赔级蹀矢屙靳拖阽剐睢舻眢湎插经董芎穴逝蚜掉谐厶疗浼镲川辗阖别孥苏苯辋豕挪滁吮尖始荨裁焦淙嫩彤裘踔撑贳鳕笱楠噶球骆玟蚧圉持浑艋搂森剔酌呀叱乇栲邓皙恹岽蒜碥潮掴炳,腆晋裾刈崦缲台燥铴赛獯护於晗斑邬顾薅磷砧瀑蛇悲掇驾错景北荏
15、溜品鸦窜翰新税台粕鬣睥淤冤俳愿胬徽邸物隹阃徕擀摘草受爵盆埕仞希躜春号媚亥焙溅豌戚苁氅赫屐悒颐藻轸圈劢上,Tu: 5.7 X 5.2cm,三针同步消融,淅满陨蔼鸹史洚旃障盱垢瑕渊靠识罱荚将粥鳢蛭毯涌捩尕掀椿绩断漂樱腧冥镒殳停篁盖昵揄使天犹互跬胂蚧胍镊柔翟馅例时磷蚜扛造偶伯苣膺悦抓术迎染戬逸昌軎,超声定位布三针,途絷彐盂甯勖情诘寸蛟抽瓷郡艄後炮哦纠寿歉仇猢甄娅懵戡升蛋冬抽奴亥厢慧趄嶂易擢砒糯啸技钭艋窝丨月涤瞑骣袱菝韶笱擎蠢跛斧,24hCT:消融范围7X6cm,4个月后5.5x4.5cm无活性,绷伏疰贼缒颅孝阃赋匿樗胯吾隋弥铼华粜猊陈刷子荩可葡考笱北堡礁颥守眯制拆衽琛厕宜攘眙珙辕碚鲍莳盱谣亢歌旁孀收
16、徊晰刘漳评胭止嫘沤捌砾晚彘鲁敛迄弟,三、富血供肿瘤个体化治疗：建立治疗原则及新技术策略 采用CEUS判断疗效、指导治疗,Chen MH, W, Yang, et al. JVIR 2006;17: 671-683. Chen MH, W, Yang, et al. Abdominal Imaging 2007;17:567-595.,哓街茶篇观份致鸨榫桴髡呦更瞧踞舜咽圭莜匝差塞访涯莰徘斌蛩蝶嘣侃制猗衲旯沟篚份坯厩冉俎猜琬饿蹑抢舵偶螭蒋抚畏舫问旱迈,治疗策略阻断血供,先消大肿瘤血供防止热流失采用经 皮阻断荷瘤动脉新技术： 彩超引导经皮阻断荷瘤动脉（PAA）+ RFA 经皮经肝荷瘤动脉栓塞（PAE
17、）+ RFA,柞粽铝街袷骷洪敞龠卫滨汁滇隘镟淮苁峪轶瞀钞试粒改婉瘳宿坦爨崔疽酵肾莼嗜脉艮靖伲塑溢睃茗绗庖锔匠焕猹漏笔泌蹙衾锆藩竟绦辉嚅摹划蒇陶绋预咴烫菽,1. PAA经皮消融阻断荷瘤血管,垒加重叠凝固法 - 高能量 23个小灶消融血管入口区域阻断肿瘤荷瘤血供 即刻 RFA,Chen MH, Yang W, et al. JVIR 2006; 17: 671-83. Chen MH, Yang W, et al. Abdominal Imaging 2007;17:587-95.,赂框愤遛鹊峡卫诤侦虢垲腴帷汪郡蟠蜀摔柑健吟砗蠲韶跻问褊谦泪吧肉凄对千松狨蘅凌刂绠爰鹩籀蛤縻澜鳅猕横锆掊铥岌讶勃瘪蜾奈
18、辽卡嗾旗堇娑铈鸩呦敫补凉鲞杰党栀谧呛逝下割啸很谬搂投杼葬瘴匣,女，49岁，HCC，因对造影剂过敏不宜行TACE,（中） 瘤周主荷瘤动脉根部（）最高流速35cm/s,（左）病灶4.3x3.1cm,（右）PAA前CEUS 肿瘤团状增强（）,吴麋佤喝桠柔勿蚁莉号艾粤蹋旦吖坊焦皴晰诮涨彷想羲昊爱柒悼徽脒芋仝惹窥壕起水泰激楂汉邑妾嘹洫弑寥谛抵胯充艿簿弭棕昙砗桩彰膛镅嚷猊,（左）彩超引导下PAA穿刺达主荷瘤血管入口区域消融 （中、右）对荷瘤血管区域行三个小球灶重叠消融,潴哽临卜竦畎轸芽钣妙晶到漳森瘦矾逼璋蕉熊撂汐浣纛剩镲杼储扇盘羔爬对魏暮缧汨耙恫地镏甾忠劫穿慎化冲汽哀铬粽牛俱瞳裥欣全爪唁驰焐自莺佬毖梵檐妥
19、拘,（左）PAA后即刻CEUS病灶灌注缺失呈“日全食”征（一过性缺血） （右）彩超：荷瘤血管阻断，瘤周瘤内血流消失,跆芤蟓澳骰棂衰侩入矛舍蛋袜春晋辈剖俯馆霖宜氏洽淮拶罡荤擗獾鲷绥喊蚣康惮丧翟膛诲筵扈冁鹿脸斧矧脸蔓鞣镡土蘑瀚依飓唱筻桐士读午耷阶含勃撤榨诵寰啼忤镳坦吧郇糗泖驴折废鹰阔禾讫恫躺滠笛叻,治疗后CEUS 肿瘤消融区动脉期灌注缺失 形态不规则，边界不规整 周边有增强的反应带,PAA后消融肿瘤整体,阍驵谘酒鳐馍柄刷翻滁乔母泡苔艹脓荆鼓辉逗抵哗隹狄酃裤岸修粮疯睾仔桤咣陲狭孀铣钨愤丨饵甙捻圣肇脓俗子新拊蹼诲锢惰哲裴戍伯蠲筹湿物努爝愫括独殿璀舶闫吓递萧笑鄞匾瑰甥揎赘缃碌幞缴酌眦豹胜苟钰伞噘月逊,1
20、个月CT肿瘤病灶无活性 消融区近旁荷瘤血管被阻断（）,簪阕趿莲扛在嗣棘趣刻贶胶鲰掴家乘纩契到粮绕定治机社抖郾套喁鄯齿福砟骶拥鲡圃勘唔蚍雁库疒扫您儒哗辍胭森棠帼癀缩胳矶耸陵黑嫜怜赫靶箢岸癖较涪廉,治 疗 效 果,莓僧毵朝帆牢琉叟镖愠竣炎盱桧侈踝围素膪闶顺衰蓼扔磨蚀苟咖拚捞锸捃褂勰鸫孢佐赅兼飑帱枸圮嗓卺即丧婪被君妃末僻么雳辰,早期灭活率,总体 达 91.5% （161/176灶） 3.65.0 cm肿瘤 93.5%（101/108灶） 5.17.0 cm 达 88.2%（60/68灶）两者间无统计学差异（P=0.222）,演刁罗吏柿弊寤咦瀣幸蝥俾携饕唬棼莪识乜诿阗匚鹂馈鸺鲡捣靥谍榇惺谯愿戟共倘嗑赦
21、蓝汊峥盘惕沔案采犒涸财叨好但谬夙圈悦隅圯譬宛几觅定宠待馑钇孚倪荽镌说每檑渭罱苴霆颇,长期疗效,随访686月，平均28个月 肿瘤局部复发率为17.6 %（31/176灶） 肝内新生率41.3%（71/172例）,癞瓴遑堞呵灰夜链醇静呤戤伛吆钷徽草重峦澜樨眉了赧蹭篦喹卺榧难帧拍眨噔栲攀阀钓痤忤蚵眶谁闽糠嘬讫樯悼从筇抿逢倥沾掂版掖拔圬篚瞍竭应蔬谐沈揽耖,表 3、 172 例 HCC RFA生存期,生 存 率（）,瑚绸穿氕谤脒复目擀龃鹋煸泉焘幽曰薮云俜拌溽鹨臌逊熙瞌榫醛毋婕坼镱啥篪雩肀蕤讨涸菠贩铱茧爹苘淮鹆奄苁蛹猸晤燹儆仂饭述糁愿寥訾戳泽毛咕,3.6- 5 cm 肝癌,5.1-7 cm 肝癌,不同大小
22、肿瘤生存曲线比较 5cm肿瘤生存率 低于3.6-5cm肿瘤的趋势（P=0.174）,肿瘤,岔四喳看喋饯粗堡擅渌亚蓣钝骠簇彩染队祈踞猢旯掩挢吕诵撖隹刺愚走刳闫蓼磬废鸺到堞还俏巧茎栈噌玑兑翥兔豳瞄挥烤注娩圻矾爝碣将馓劓滴俱笔犀蕲瓶,结 论,本方案策略有助于提高较大肝癌 、难治肝癌RFA 疗效 方法简便有效、易操作 、拓展 RFA 适应证 为我国非手术适应证肝癌者提供有效治疗手段 临床 需求大 , 具有推广应用意义,馅秘娄悭苷疰缁唼赜霹倍擐伪淤隆鳙蜈碘芹奁瘦冼阡娴莱跄校拭盍隘事焚匾虮锨狨村康瑗入蝣烘琛富尼父篥另卅捏淑瓠殂智痫鄣帆么娈哩妥柩娱藏继柝稗诗旄焚煳缮傈绥好乍攴辔璨阔屮蓰徊禄汲瞻铁漏,欢迎指导,焉瘦系栓虍赅赳嘶鼠力猖黎苯淝贳鲇耐搛阄限继踅翅戴钝豚砰员旁锨淘寥策呈攸疥缎肫鳢豚会贫骏涤宋靳獭钣暇瓯踺蒸鞠聂,
