1、第五章 胸壁外科应用解剖与手术 Applied Surgical Anatomy and Operations of the Thoracic Wall,授课人:蒋 登 金 TEL: 752251 E-mail: 外科应用解剖与手术学教研室,1.掌握乳房结构特点、淋巴回流与乳Ca根治术的关系、乳房脓肿切口选择原则 2.掌握肋间血管神经的走行及其临床意义 3.熟悉乳Ca根治、脓肿切开引流、肋骨切除及后外侧开胸入路的步骤和方法 4.熟悉乳腺微创手术的原理与方法 5.了解乳房再造术的常用方法。,教学目的,教学重点,1.乳房的结构、淋巴回流途径及其临床意义; 2.乳Ca根治术的方法及注意事项； 3.肋
2、间血管、神经排列关系及其临床意义； 4.后外侧后开胸入路的步骤与方法。,教学难点,1.乳房的淋巴回流途径与临床病理联系 2.乳Ca根治术的注意事项 3.肋间血管、神经排列关系及其临床意义,Operations of Female Breast,第一节 乳房常用手术,一、乳房的应用解剖,（一）一般特征,位置形态大小,（二）表面解剖结构,。,（三）内部解剖结构,乳腺小叶,腺 泡,悬韧带,乳房后间隙,桔皮样变,乳房后间隙植入假体,假 体 下 坠,(四)淋巴回流途径,1.胸肌淋巴结(前群):胸小肌下缘,沿胸外侧血管排列 2.中央淋巴结:位于腋窝中央 3.尖淋巴结:沿腋静脉近侧排列, 输出管汇合成锁骨下
3、干,左胸导管,右右淋巴导管或静脉角,腋淋巴结分组,尖淋巴结,中央淋巴结,胸肌淋巴结,肩胛下淋巴结,外侧淋巴结,胸骨旁淋巴结,Rotter 淋巴,淋巴回流体表投影示意图,1.中心,上部,外侧部,腋尾前群 中央群尖群 2.内侧部深面胸骨旁淋巴结 3.下部深面膈下 4.经皮下淋巴管到对侧或腹股沟,小结,二、乳房的常见手术 Operations of the Breast,（一）乳房脓肿切开引流术Incision and Drainage of Breast Abscess,乳房脓肿的临床表现,乳房内脓肿,乳晕下脓肿,乳房后脓肿,皮下脓肿,乳房脓肿的部位,乳房脓肿的切口选择示意图,皮下或乳房内切口,乳
4、晕下切口,乳房后切口,引流充分、不损伤输乳管,注意美观 （1）乳晕下脓肿乳晕和皮肤交界处作弧形切口 （2）皮下,乳房内脓肿波动或压痛最明显处的低位做放射状切口 （3）乳房后脓肿下缘皱折处作弧形切口,切口选择的原则,手术步骤,麻 醉,切 开,引 流,探 查,放置引流,（1）麻醉:局麻或全麻 （2）切口:根据不同部位而定 （3）引流:脓肿大者作对口引流,小结,视频小结,（二）乳Ca根治术Radical Mastectomy for Breast Cancer,乳癌的临床表现,手术指征,第一、二期乳腺癌 良性肿瘤恶性变 无严重心、肝、肺、肾疾病,体位与麻醉,仰卧，患肢外展90度 连续硬膜外或全身麻醉
5、,手术步骤与方法,切口,游离皮瓣,手术步骤与方法,皮瓣的游离范围,手术步骤与方法,分离胸大肌锁骨部,手术步骤与方法,切断胸大肌止点,手术步骤与方法,切断胸小肌止点,手术步骤与方法,剪开血管鞘,手术步骤与方法,清扫腋淋巴结,手术步骤与方法,切除胸小、大肌,手术步骤与方法,置放引流,手术步骤与方法,缝 合,手术步骤与方法,注意事项,（1）游离皮瓣时既要清除皮下脂肪又要保护真皮内血管网 （2）切断胸大肌时注意保护头静脉 （3）清除腋淋巴结时勿损伤血管神经 （4）钳夹胸壁血管时勿损伤胸壁 （5）缝合时张力适度,术后密切观察,皮瓣是否缺血 上肢有无水肿 呼吸是否平稳 上肢自主运动,(1)麻醉:高位硬膜外
6、或全麻 (2)切口:胸大肌下缘与锁骨间开始,呈梭形,距肿瘤边缘至少5 cm,止于肋弓下2-3横指，也可以作横梭形切口。 (3)游离:游离皮瓣,上锁骨;下腹直肌上端;内胸骨,后背阔肌前缘。,小 结,(4)切断胸肌止点：勿损伤头静脉(5)清除腋淋巴结:勿损伤腋血管神经(6)切除肿瘤：要求对胸肌、淋巴结、脂肪结缔组织等整块切除(7)创面处理：彻底止血，直接缝合、减张或植皮,小 结,（三）乳房微创手术 Minimally invasive surgery of breast,通过Mammotome 微创旋切系统施行。主要用于乳腺病灶的活检和乳腺纤维腺瘤切除。特点是创伤小, 几乎没有并发症, 乳腺纤维腺
7、瘤患者较为理想的治疗方法。,微创旋切系统,穿刺刀,工 作 原 理,工 作 原 理,创口比较,（四）乳房再造 Breast reconstruction,切除右侧乳房的病人,背阔肌皮瓣转移法,腹直肌皮瓣转移法,腹直肌皮瓣设计,乳房初具雏形,再造的乳头,Operations of Thoracic Wall,第二节 胸壁常用手术,一、胸廓的应用解剖Applied Anatomy of the Thoracic Wall,（一）骨性胸廓,（二）胸壁的主要肌肉,前壁肌肉,侧壁肌肉,胸后壁肌肉,听三角,前：胸大肌,胸小肌,腹外斜肌; 侧：前锯肌，背阔肌； 背：斜方肌,背阔肌等。 听三角背阔肌,斜方肌及菱
8、形肌围成。意义：无肌肉覆盖, 声音传导好是肺部听诊区;开胸时从此切断肌肉。,小结,肋间内肌,肋间外肌,V,A,N,（三）肋间结构,静脉,动脉,神经,胸腔穿刺示意图,（四）胸廓内动脉,胸廓内动脉的位置,意义胸廓内淋巴结排列于此，是乳癌的转移途径之一，前外侧开胸时应预先结扎此动脉。,二、胸壁手术Operations of the Thoracic wall,1.目的:开胸,取整形材料,肋骨病变 2.麻醉: 局部阻滞,（一）肋骨切除术Costectomy,体位与切口,3.手术步骤,切开肋骨骨膜,手术步骤,游离肋骨 注意：上下缘的方向,手术步骤,切除肋骨,手术步骤, 防止损伤胸膜 防止误伤肋间神经 防
9、止感染,4.注意事项,（二）胸腔闭式引流术Closed Drainage of pleuralcavity,1.部位：气胸锁骨中线2肋间液体腋后线与腋中线之间,第7或8肋间 2.麻醉：局麻,3.体位与切口,4.插管与固定,(1)观察引流物的质和量 (2)不能随意提升水封瓶,5.注意事项,（三）后外侧开胸术Thoracotomy,体位与切口,体位与切口,切开皮肤,手术步骤,显露听三角,手术步骤,切断什么肌肉?,计数肋骨,手术步骤,切开肋骨膜,手术步骤,切 开 肋骨床,手术步骤,作 引 流 口,手术步骤,置 引 流 管,手术步骤,关 胸,手术步骤,1.乳癌的淋巴转移途径。 2.乳房后间歇的临床意义
10、。 3.乳癌根治术的关键步骤及注意事项。 4.肋骨切除术和胸腔闭式引流术的基本要领。,课堂小结,1.简要叙述外上象限乳癌的转移途径。 2.简要叙述乳房后脓肿切开引流的方法。 3.乳癌根治术中，清扫腋淋巴结时，注意事项是什么？ 4.简要叙述肋骨切除术和胸腔闭式引流术步骤和方法。,思考题,1宁连胜,方志沂译. 现代乳腺疾病治疗学 M.北京：人民卫生出版社， 2007.328-548. 2黎国屏. 实用临床乳腺病学M. 北京：中国医药科技出版社，2002.356-406. 3左文述.现代乳腺肿瘤学M. 第2版.济南：山东科学技术出版社，2006.683-1283 .,推荐参考书,1 http:/ 2 http:/www.breastcancer.org,推荐英文阅读网站,Thank You !,
