1、新生儿窒息复苏培训,石门县人民医院新生儿科 李桂凤,前言,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一 。据统计每年全世界大约400万新生儿死亡中23%死于出生窒息 （lanct.2010；375:19691987）。 1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）并向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率。,中国新生儿复苏项目建立,为了推进我国的新生儿窒息复苏工作，于2003年7月由中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科专业组、和强生儿科研究院、美国儿科学会共同合作，在中国建立了新生儿窒息
2、复苏项目。,新生儿复苏项目,项目的目标是通过培训确保每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员，提高新生儿复苏水平，降低新生儿窒息的病死率和伤残率。,制定指南,结合中国国情，制定了中国新生儿窒息复苏指南，在全国推广使用。 已在中华儿科杂志（2005年第5期）、中华围产医学杂志等杂志（2007年第4期，修订稿）发表。2011年6月进行了再次修订，并在中华围产医学杂志2011年第7期发表。,降低了新生儿窒息的发生率和死亡率,通过对20个项目省322所医院2003年2008年各年度的活产数、新生儿窒息发生数、新生儿窒息死于分娩现场人数等指标的调查，结果显示： 新生
3、儿窒息发生率从2003年的6.32%下降到2008年的2.94%； 新生儿窒息死于分娩现场的发生率从2003年的7.55/10000下降到2008年的3.41/10000。,新生儿窒息发生率,新生儿窒息死于分娩现场的发生率,病理生理,呼吸暂停的概念,原发性呼吸暂停,当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激有反应 ,给氧后可恢复呼吸。,继发性呼吸暂停,如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降 继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予正压人工呼吸。,分娩前后肺和肺循环的改变,胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变，见下图。,窒息
4、时,无呼吸或呼吸浅表、力弱，肺泡不扩张，肺液排不出，不能进行气体交换; 肺内小动脉仍保持收缩状态 缺氧,呼吸暂停缺氧,呼吸中枢缺氧致呼吸抑制,窒息造成低氧血症引起多脏器损害。 呼吸中枢缺氧加重呼吸抑制。 故正压人工通气改善全身缺氧尤其是改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键措施。,复苏时任务的分配,复苏小组的指挥者（或被任命者）：建立气道第二复苏人员：检查心跳和血管搏动；心脏按压第三复苏人员：给药；准备各种设备,复苏时的注意事项,复苏新生儿时应戴手套复苏人员不用口经任何吸引器械吸粘液不实施口对口复苏可能出现溅出血液或其他体液的操作时，应戴面罩或保护性眼罩，穿工作外套和围裙,窒息新生儿的表现,紫绀 心
5、动过缓 低血压 呼吸抑制 肌张力低下, 2000 AAP/AHA,复苏方案,2011中国指南,新流程图的主要修改-紫绀的处理,初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再评估肤色及常压给氧，理由： 研究证明新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变，血氧饱和度（Spo2）由大约60%（正常宫内状态）增加至90%以上（最终转变为健康新生儿的呼吸状态）需要数分钟的时间。 因此，新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的紫绀，会自行恢复，不必给氧。见表：,1-24,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70%3 min 70%75%4 min
6、75%80%5 min 80%85%10min 85%95%,新流程图的主要修改-给CPAP,如果新生儿有呼吸，心率100次/min，但有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测，可给持续气道正压通气（CPAP），特别是早产儿。 CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。,新流程图的主要修改-矫正通气,矫正步骤 操作 M 调整面罩 调整面罩保证与面部的良好密闭 R 调整气道位置 摆正头位成鼻吸气位 S 吸口腔和鼻 检查并吸口鼻分泌物 O 轻微张口 稍张口并下颌向前移动 P 增加压力 逐渐增加压力直至每次呼吸看到呼吸运动，听到呼吸音 A 气道选择 考虑气管插管或喉罩气道,快速评估,出生
7、后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标 1 .是否足月？ 2 .羊水是否清？ 3 .是否有哭声或呼吸？ 4 .肌张力是否好？如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。,初步复苏,保暖 摆正体位，清理气道* 擦干，拿走湿毛巾 刺激呼吸 *表示羊水胎粪污染无活力，气管插管吸引胎粪,保暖,防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,通畅气道,按照如下步骤通畅气道 新生儿仰卧 轻度伸仰颈部 咽后壁，喉和气管成直线 “鼻吸气”体位, 2000 AAP/AHA,通畅气道-体位, 2000 AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位,触觉刺激, 2000 A
8、AP/AHA,刺激新生儿呼吸的可行的方法,有潜在危害的刺激方法,拍打婴儿背部 挤压胸廓 迫使大腿贴到腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、或沐浴 摇动, 2000 AAP/AHA,关于羊水胎粪污染的处理,过去羊水胎粪污染者，如有条件一律气管插管吸胎粪，胎粪越稠越要吸。 现在的观点是：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无活力。 有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率100次/min。以上3项中有一项不好者为无活力。,关于羊水胎粪污染的处理,新生儿有活力时，不插管吸引胎粪； 必要时可用吸球或大孔吸引管清理口、鼻的分泌物或胎粪。 如无活力，生后立即采用胎粪吸引管
9、进行气管内吸引 。,全身擦干 拿走湿毛巾 重新摆正体位 给予刺激,吸引胎粪后,继续复苏,如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，应按以下部骤继续进行复苏。 评估：心率、呼吸,正压人工通气,指征： （1）呼吸暂停或喘息样呼吸（喘息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸。它表示患儿有严重的神经和呼吸抑制） 。 （2）心率 100次/min。 用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。,脉搏氧饱和度仪的应用,新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。 新生儿复苏时，为指导给氧浓度，观察是否达到目标氧饱和度（见表），在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度
10、仪，。J Pediatr. 2008;152:756760,脉搏氧饱和度测定仪,脉搏氧饱和度测定仪,关于新生儿复苏用是否用100%氧的讨论,近年来人们关注100%氧对呼吸生理、脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害。 国外不少单位对复苏时正压通气应用100氧和21氧（空气），进行了临床和动物试验的对照研究。,结论,2010年新指南推荐足月儿复苏用空气。 用氧饱和度仪指导用氧的浓度，达到正常足月新生儿的标准氧饱和度。 如果复苏开始用空气，复苏90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。,2010指南早产儿复苏的给氧建议,开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%） 复
11、苏时用空氧混合仪和脉搏氧饱和度测定仪，应用空氧混合仪上调或下调给氧浓度，用脉搏氧饱和度仪测经皮氧饱和度，使氧饱和度逐渐增加至出生后导管前氧饱和度正常值（ 见表），当氧饱和超过到95%时，停止用氧。,空氧混合仪,2011年中国新生儿复苏指南（修订稿） 提出：,如暂时无空气-氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋 （氧浓度为40%）进行正压通气。,正压人工呼吸装置,气流充气气囊（麻醉气囊） 自动充气气囊 T-组合复苏器,自动充气式气囊不加储氧器，可得到40%浓 度的氧，加储氧器得100（袋状）、90 （管状）氧。,正压通气的压力,正压通气时吸气峰压的监护可以帮助供给肺恒定的压力，避免不必要
12、的高压，建议复苏囊安装压力计。 如果监护压力，早产儿吸气峰压2025cmH2O可以有效，在某些足月儿可能需要30cmH2O。 如不监护压力，则最小的吸气峰压应当以达到使胸壁运动和心率增加为标准。如果没有获得心率或胸壁运动的迅速改善，要提高压力。,正压通气的频率,气囊面罩正压通气频率为4060次/分,通气手法：每分钟4060次呼吸, 2000 AAP/AHA,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,正压人工呼吸有效的体征,心率迅速增加* 肤色和肌张力改善 听到呼吸音 胸廓运动,婴儿无改善，心率100次/分， 胸廓无适当扩张，矫正通气,可能原因 密闭不够 气道阻塞 压力不够,Click on the
13、image to play video,胸廓运动不充分的原因和解决措施,原因 措施 密闭不够 重新放置面罩，将下颌向前抬 气道阻塞 重新摆正头部位置检查口咽分泌物，如有则吸引通气时使婴儿口稍张开 压力不够 增加压力直到有可觉察到的胸廓运动考虑气管插管,矫正通气MRSOPA 记忆法,矫正步骤 操作 M 调整面罩 调整面罩保证与面部的良好密闭 R 调整气道位置 摆正头位成鼻吸气位 S 吸口腔和鼻 检查并吸口鼻分泌物 O 轻微张口 稍张口并下颌向前移动 P 增加压力 逐渐增加压力直至每次呼吸看到呼吸运动，听到呼吸音 A 气道选择 考虑气管插管或喉罩气道,早产儿辅助通气的要求,早产儿应有恒定的吸气峰压
14、，2025 cmH2O或更低，以避免肺损伤。 早产儿应用正压通气时最好保持保持呼气末正压（PEEP），以增加功能残气量，改善肺顺应性，对抗肺损伤。,T组合复苏器（T-piece）,T组合复苏器（T-piece）,是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置， 优点 单手操作 预设压力控制 （预设PIP和PEEP） 可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压 。 可延长供气时间 （如需）,胸外按压-新流程图的修改,30sec有效正压通气后，如心率持续60次/min，在正压通气的同时做胸外按压。强调气管插管正压通气。 尽管在气囊面罩正压通气时可进行胸外按压，此时改为气管插管人工通气可使通气更有效。
15、,胸外按压-新指南的修改,当开始胸外按压，给氧浓度增加至100%。心率60次/min时脉搏氧饱和度仪不显示。 随心率的增加脉搏氧饱和度仪开始工作，在其指导下调整（降低）给氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值。,胸外按压-新指南的修改,研究指出为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应继续45秒或更长。因此，在建立了协调的胸外按压和人工通气后，要在至少4560秒后才能够短时间停下来测定心率（胸外按压的时间延长至45-60秒）。 脉搏氧饱和度仪的应用有助于在不停止按压的情况下评估心率。,胸外按压-新指南的修改,2010指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:1，因为通气障碍几乎总是首要的原因，没
16、有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3:1的比例。 如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例（15:2）。Pediatr Crit Care Med. 2005;6:293297,胸外按压：按压位置,按压胸骨下三分之一段 避开剑突, 2000 AAP/AHA,胸外按压的解剖标志,胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右, 2000 AAP/AHA,胸外按压的手法：拇指法,压力必须用在胸骨上, 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,胸外按压的手法：双指法, 2000 AAP/AHA,双指法正确和不正确的用力,胸外按压的
17、手法：双指法,一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手支撑背部, 2000 AAP/AHA,胸外按压时正确的手指位置,呼吸配合胸外按压要与呼吸很好的配合（两人合作）。 按压和呼吸的比例为3:1，即每分钟按压90次，人工通气30次，共120次，每1循环（按压3次通气1次）需时2秒。每次人工通气后第1次按压时呼气。,胸外按压：可能的并发症,肝破裂 肋骨骨折, 2000 AAP/AHA,胸外按压时可能损伤的部位,气管插管,适应症 羊水胎粪污染新生儿无活力需吸引胎粪者 气囊面罩正通气无效或延长者 需要进行胸外接压者 需要气管插管给药者 特殊情况，如先天性膈疝或极低出生体重儿,气管内插管：设备
18、,设备应清洁，避免污染, 2000 AAP/AHA,气管导管管径,器械准备,按体重计算管端至口唇的长度,长度为公斤体重数加56（cm) 或插至声带线。,气管内插管：喉镜握持, 2000 AAP/AHA,新生儿插管时手握喉镜的正确方法,气管内插管 步骤1：插管准备,固定头部提供常压氧, 2000 AAP/AHA,插入喉镜的准备,气管内插管 步骤2： 插入喉镜,顺舌面右侧滑入镜片 将舌推向口腔的左侧 将镜片顶端伸到会厌软骨谷, 2000 AAP/AHA,放置喉镜的解剖标志,气管内插管 步骤3：吸引口咽分泌物,气管内插管： 步骤4：抬起镜片,上抬镜片 暴露咽部 不可上撬镜片, 2000 AAP/AH
19、A,抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部,气管内插管： 步骤5：抬起镜片,气管内插管 步骤6： 寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V” 下压环状软骨可以帮助暴露声门 可能需要吸引分泌物, 2000 AAP/AHA,气管内插管：解剖标志, 2000 AAP/AHA,喉镜所见的声门和其周围组织,气管内插管 步骤7：插入导管,右手持管 等待声带打开 插入管头直至声带线位于声带的部位 20秒内完成尝试, 2000 AAP/AHA,从声带间插入气管内导管,气管内插管 步骤8：退出喉镜,用一手指将导管按向硬鄂或紧贴在唇上 撤出喉镜 (及金属芯), 2000 AAP/AHA,撤出喉镜时固定导管,气管内
20、插管 步骤9：退出导管芯,气管内插管 步骤10：接复苏囊加压给氧,气管内插管 插管时间,气管内插管：如何复苏？,停止正压人工呼吸 停止胸外心脏按压,插管前预输氧 插管时输常压氧 插管在20秒内完成,气管内插管：检查导管位置,导管位于正确位置的体征： 每次呼吸时胸廓有起伏 心率和肤色改善 双肺区都有呼吸音 通气时胃无扩张 呼气时，蒸汽凝结在导管内壁, 2000 AAP/AHA,新指南和教材关于肾上腺素的应用,即使对肺部的正压人工呼吸有效且胸外按压使心输出得以改善，一小部分新生儿（ 2/1000）心率仍 60次/min。 这些患儿的心肌可能缺氧时间过长，以致在灌流富氧血液后心肌也不能有效收缩。给予
21、肾上腺素刺激心脏可能对这些患儿有益。 在足够的100%氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍60次/分，应给肾上腺素。,新指南和教材关于肾上腺素的应用,过去气管插管给新生儿肾上腺素是最常用的途径，气管给药常比插入脐静脉导管更快、更方便。 但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸收，包括： 肺泡内充盈的液体可以稀释气管内的肾上腺素 通过胎儿通道（动脉导管、卵园孔）的血液分流（尤其在低氧和酸中毒的情况下）使血液灌注不经过肺，影响了注入气管的肾上腺素的吸收和分佈。,新指南和教材关于肾上腺素的应用,动物模型和临床研究指出，常用的静脉注射剂量给予气管导管注入是无效的。有证据指出，给予较大的剂量可以补偿肺吸
22、收延迟的不足，但尚没有研究确定其有效或安全性。 因此脐静脉给药是首选的途径。推荐新生儿静脉剂量是1:10,000溶液0.10.3mL/kg （相当于0.010.03mg/kg )，有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害。,新指南和教材关于肾上腺素的应用,当静脉通路正在建立，或没有条件做脐静脉插管时可考虑自气管导管给药。 但要加大剂量，给1：10000溶液 0.51mL/kg,（0.050.1mg/kg ) 。 因为要在气管导管内给较大剂量，故进入到气管导管内的液量相对较大，应在给药后给几次正压通气使药物向下分布到整个肺而利于吸收,扩 容,患儿复苏不满意，反应差，有低血容量表现 ：面色苍白，脉搏弱
23、，血压下降，可给扩容 可用： NS或乳酸林格氏液 10ml/kg，510分钟以上缓慢推入。,纳络酮,纳络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏的一部分。 对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生儿，焦点应当放到维持有效的通气和对持续呼吸暂停新生儿的气道支持。,纳洛酮,如应用，应有严格的适应症： 1.正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制。 2.母亲在分娩前4小时以内应用麻醉、镇痛剂历史。,纳洛酮,途径和剂量： 纳络酮可给静脉或肌注。不推荐气管内给药。 推荐剂量为：0.1mg/kg。,2010年新生儿复苏指南和新教材不推荐使用碳酸氢钠。,复苏后的护理,接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有
24、再恶化的可能，一旦足够的通气和循环建立，婴儿应给予密切监护和护理。 继续监测氧饱和度，心率和血压。实验室检查如血球压积和血糖、血钙、血钠。可能还需做气体分析。,复苏后的血糖监测和处理,在缺血缺氧损害后，新生儿低血糖可增加颅脑损害的危险及不良预后，一旦完成新生儿复苏，为避免低血糖，应静脉给予葡萄糖。 低血糖新标准（实用新生儿学第四版）：不论胎龄，低于2.6mmol/L（47mg/dl）为临床需要处理的界限值。,复苏后的问题,缺氧缺血性脑病 肺动脉高压 肺的并发症 代谢性酸中毒 低血压,液体管理 惊厥和呼吸暂停 低血糖 喂养问题 体温管理 ,新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：,终止复苏,在10分钟连续和足够的复苏努力后，患儿仍无生命体征（无心跳和呼吸），可终止复苏。,谢谢！,
