1、,破伤风患者护理查房,Tetanus patients nursing ward round,目录,CONTENTS,PART ONE,病史介绍,基本信息,姓名：XXX 性别：男 年龄：XXX岁住院号：XXXXXXX 入院时间：201X-10-29 08:15,生命体征,T:36x2 P:102 次/分 R：28次/分 BP:130/80mmHh,入院主诉,患者主诉右足外伤10天，全身痉挛2天，张口困难。,病史介绍,体格检查,步入急厅，平卧体位，病情痛苦，言语不利，急性面容，模糊，呼吸急促瞳孔等大等圆，直径4mm光反应灵敏。张口困难，颈项强直后仰，肌肉痉挛，足底部见一2cm伤口，有脓液渗出；双
2、侧跟腱反射亢进，双侧肱三头肌腱反射亢进，四肢肌力测不出。其余体格检查未见明显异常。,于2014-10-29由急诊大厅收入ICU监护治疗。,病史介绍,6,保持呼吸道通畅，加强吸痰引流，间断肺复张，呼吸机辅助呼吸。,控制痉挛，镇痛镇静；使用肌松剂。,抗感染，清除原发病灶,相关治疗,病史介绍,7,使用抗毒素剂,营养支持,纠正内环境紊乱,相关治疗,病史介绍,8,保持大便通畅,加强心理护理,加强监护,相关治疗,PART TWO,专业知识,10,大家猜猜图片上是什么？,破伤风杆菌,专业知识,11,破 伤 风,由破伤风杆菌侵入人体所致的特异性感染，由细菌外毒素引发的局部、全身肌肉强直、痉挛、抽搐为特征的毒血
3、症。,实质是毒血症,定义,专业知识,13,直接侵入 人体伤口内,人体抵抗力低,PART ONE,PART TWO,PART THREE,有一个厌氧环境,治病条件,专业知识,14,任何轻微刺激均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。,临 床 表 现,专业知识,15,级,级,级,级,破伤风Ablett分级,专业知识,16,01,02,治疗原则,TAT皮试液配制？,TAT皮试液配制,每支1500IU是0.75 ml，加水至1ml，抽取0. 1ml，加生理盐水稀释至1ml（含150IU），皮内注射0. 1ml含15IU。,+,将TAT分为四次即0.1ml、0.2ml、0.3ml、0.4ml,每次都用生理盐水
4、稀释至1ml,用肌肉注射方法给药，每次观察20分钟，无反应即注射下一次，如有反应，反应轻微则较少每一次TAT注射的药量，增加注射次数；反应重者，即出现过敏性休克症状者，即停止注射TAT，并按过敏性休克抢救。,皮试液配制：,脱敏注射：,专业知识,18,03,04,治疗原则,专业知识,19,主动免疫法,破伤风类毒素(TT),被动免疫法,TAT、破伤风人体免疫球蛋白,破伤风的预防,PART THREE,护理诊断,21,01,有窒息的危险,02,有体液不足的危险,03,有受伤的危险,护理诊断,22,04,营养失调,05,有潜在并发症,06,焦虑,护理诊断,23,07,便秘,08,自理能力缺陷,09,疼
5、痛,护理诊断,24,10,知识缺乏,11,潜在并发症,12,有皮肤受损的危险,PART FOUR,护理措施,26,频繁抽搐、无法咳痰者，采用负压吸出；频繁抽搐不易控制者，应尽早行气管切开，及时吸出痰液，必要时予人工辅助呼吸；痉挛发作控制后，协助患者翻身、叩背，以利排痰。必要时遵医嘱行雾化吸入。气管切开是保持呼吸道通畅、预防窒息、成功抢救重症破伤风患者生命的关键之一，做好气道管理是护理的重点。,有窒息的危险,1、按医嘱补液，纠正水电解质失衡：保持输液通畅，在每次抽搐发作后应检查静脉管道，防止因抽搐引起的输液管堵塞或脱落而影响治疗。 2、加强观察：设专人护理，密切观察病人的生命体征、意识、尿量等变
6、化，加强心肺功能的监护，警惕有无并发心力衰竭。,有体液不足的危险,1、病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。 2、上护栏，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作时坠床或自我伤害。 3、关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。,有受伤的危险,护理措施,27,因病情严重不能经口进食者，予以鼻饲或静脉输液，必要时予以TPN治疗。对能经口饮食者，给予高热量、高蛋白和高维生素的流质或半流质饮食，进食应少量多餐，避免呛咳和误吸。,营养失调,有潜在并发症-感染,和病人一起讨论引起病人焦虑感觉的因素，给予同情，表示能够理解；评估记录病人自理的可能性；努力减少引起或加重病人绝望的因素；给病人讲述治愈的病例
7、，增强病人的自信心；耐心安慰病人。,焦虑,确定潜在感染的部位；监测病人受感染的症状，如体温、脉搏、伤口外观、分泌物等；监测化验结果，如血像等；要严格遵守隔离技术，避免交叉感染，所用物品必须经过消毒灭菌处理；对气管切开病人，每6h清洗消毒1次气管套管，保持管道通畅。,护理措施,28,人工冬眠护理,破伤风患者痊愈后肢体仍较僵硬，某些肌群在一个较长时间内仍有紧张和反射亢进等表现。此时护理人员不能让其过早过量活动，以免造成跌伤、骨折等意外。指导 病人先在床上进行四肢功能恢复训练，加强营养，增强体质，然后逐渐下床活动，循序渐进，慢慢适应正常生活。,自理能力缺陷,痉挛和抽搐是破伤风患者的主要症状。为控制和
8、解除痉挛;在治疗过程中根据病情的轻重使用镇静药物和冬眠药物，如:安定、鲁米那等。此类药物均有抑制呼吸的副作用，使用各种镇静剂应根据病情轻重调节，个体之间差异很大，以使患者保持浅睡状态，刺激后不发生严重痉挛为宜，避免剂量过大抑制呼吸中枢。同时需加强各项监护，密切观察呼吸、脉搏、瞳孔、神志、血压、血氧饱和度及抽搐情况，及时调整药物种类及剂量,护理措施,29,如有外伤，应及时到有条件的医院就诊，彻底处理伤口，接受破伤风抗毒素或人体破伤风免疫球蛋白的预防注射;对有伤口的部位不要自行处理;外伤后如未及时处理，出现不适症状时，尽早到医院诊治。,知识缺乏,有皮肤受损的危险,由于频繁的抽搐肌肉收缩增加了皮肤的
9、摩擦力 加之长期绝对卧床 皮肤容易损伤产生褥疮,因此应加强皮肤黏膜护理每2 小时翻身拍背按摩骨骼隆突处 尤其是使用镇静剂之后保持床单清洁 平整干燥减少局部的摩擦 避免潮湿等物理刺激保持皮肤的完整性预防褥疮的发生。,1、破伤风病人常因外界刺激而诱发痛苦的抽搐，甚至喉痉挛窒息死亡，因而，病室环境应绝对安静、避光，各种治疗护理操作应轻柔，并集中一起做，尽量减少对病人的刺激。 2、遵医嘱使用镇痛镇静药物,疼痛,PART FIVE,院感防控,31,病床安置,选择人流相对较少的病房单间隔离，如无条件也禁止和有外伤或手术的患者安置同室。病房门口或病床悬挂橙色接触隔离标识，谢绝探视。,执行接触隔离,在诊疗操作
10、时必须穿隔离衣，戴手套、口罩、帽子，必要时戴面罩、护目镜等。换药操作应先换清洁伤口后再换感染伤口，严格执行手卫生规范，床旁配置免洗手消毒液。身体有伤口的医护人员不得进入病室工作。,诊疗器械的处理,做到专人专用，所有使用过的诊疗器械使用含氯消毒剂浸泡 后冲洗擦干备用；伤口护理尽可能使用一次性的换药包，非一次性使用的医疗器械用双层封闭包装并标明破伤风，由单独回收处理。,院感防控,32,病室环境消毒,卫生洁具专用，每次使用后用含氯消毒剂浸泡后清洗晾干备用。床头柜、病床和地面用含氯消毒剂擦拭和拖洗次。如有污染应及时进行清洁消毒处理。病室每天开窗通风次，每次，紫外线照射空气消毒次。污染的床单、被套用含氯消毒剂浸泡后，用双层封闭包装并标明破伤风，由洗衣房回收单独清洗。,医疗废物处理,患者产生的生活垃圾均作为感染性废物处理，使用的一次性医疗用品在病房内用双层黄色垃圾袋封闭，贴上标签并注明破伤风，交医疗废物处置中心焚烧。,终末消毒,做到患者出院后病室内所有物品用含氯消毒剂擦拭，地面、墙面用 含氯消毒剂拖洗。床垫、被褥、枕芯用臭氧床单元消毒器消毒处理。床 单、被套等用含氯消毒剂浸泡后，用双层封闭包装并标明破伤 风，由洗衣房回收单独清洗。病室经紫外线照射后开窗通风。,PART SIX,
