1、【病例讨论】坏死性筋膜炎作者:吴卓宇 医院:北京大兴区医院 科室:普外科 时间:2010.03.26,1,【一般资料】：性别：男年龄：40岁体重：76KG身高：174cm职业：农民入院日期：2008-06-11出院日期：2008-09-28,【主诉】：肛周肿痛伴发热，肛周脓肿切开引流术后半月。,【病史】：半月前肛周肿痛，不伴有大便带血带脓等，疼痛持续加剧，于当地社区就诊，考虑为肛周脓肿，给予切开引流，疼痛无缓解，并且肿痛部位向阴囊、会阴、臀部及下肢扩散，脓肿形成，伴恶臭，全身发热，寒战，未测体温。双侧下肢肿胀，右侧为重，活动部分受限。自本次发病以来患者神清、精神差，能进流食，大便近几日量少，近
2、一天来尿量约400ml。 既往糖尿病病史7年，未正规治疗。,【体检】： T： 38.9 P：92次/分 R：22次/分 BP：92/60mmHg 神志清楚，精神差，痛苦面容，心肺查体未及异常。截石位右侧肛周已经切开引流，脓腔巨大，深达双后臀部、后腰部、阴囊以及腹股沟区，表面皮肤红肿，压痛，可见破溃及脓性分泌物引流出，保留尿管，阴囊皮肤破溃，皮肤残余约5%。肛门指检因患者疼痛剧烈无法完成。双侧下肢肿胀，右下肢为著，右下肢有“握雪感”，活动受限。,【诊断】： 坏死性筋膜炎 阴囊坏疽 2型糖尿病 中度贫血,【辅助检查】： 血常规：RBC 2.951012/L Hb：82g/L WBC：19.2X10
3、9/L NEUT%89%,1.反复多次的手术清创。患者的脓腔巨大而又广泛，及时多切口行清创引流术。 2.伤口换药引流冲洗。每日清除坏死组织和脓液，双氧水及碘伏清洗创面，生理盐水持续冲洗负压吸引，早期每天冲出的脓液能达上千毫升。 3.抗生素的运用。反复脓液和坏死组织的培养，根据培养细菌的药敏谱选择抗生素抗感染，同时又要兼顾菌群失调。 4.营养补充。患者感染重，反复高热，进食差，重度贫血，又要考虑大便对肛周伤口污染问题和血糖问题。给予卡文肠外营养为主，瑞代肠内营养补充，静脉泵入胰岛素控制血糖。 5.纠正低蛋白血症和电解质紊乱。补液，补充电解质，输血输血浆，白蛋白。 6.长期卧床，双下肢肿胀严重，给
4、予小剂量的肝素预防血栓。 7.高压氧治疗，改善组织新陈代谢，阻止细菌感染扩散。,浓液培养包括厌氧培养共培养出：大肠埃希菌、死亡梭杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、消化链球菌属、口腔普雷沃菌、不解糖卟啉单胞菌、光滑念珠菌、白色隐球菌、屎肠球菌 。,【讨论】 会阴坏死性筋膜炎这类重症感染，其发病急，进展快，往往又伴有消耗性疾病，全身或局部防御机能本已下降，如不早期及时正确处理，病死率可达34%73%。局部表现主要累及皮肤和皮下筋膜组织的急性、进行性、坏死性感染。特点为皮肤颜色由红转为紫色或蓝黑色、褐色，周围有广泛的潜行皮缘。局部检查早期触诊呈局部水肿性凹陷，波动感明显，局限性或广泛性捻发音。全身表
5、现：全身中毒症状明显，寒战、高热白细胞明显升高，低氧血症、低蛋白血症等。诊断与鉴别诊断：局部临床表现典型。全身中毒症状严重，触之捻发音及波动感明显即可诊断。细菌培养为混合感染可确诊。早期要与肛周脓肿相鉴别，临床误诊率很高，进展期要与气性坏疽、丹毒相鉴别。本病的治疗关键是早期彻底手术清创。主张手术时应彻底而迅速地切除坏死组织，同时对肿胀组织给予多处多次广泛切开达深筋膜并充分引流，若病变扩展，应即时做补充手术。创面用双氧水及碘伏纱布湿敷。术后应用针对需氧菌和厌氧菌的抗生素，而甲硝唑对脆弱类杆菌有强大杀菌力，且毒性小，组织渗透性强，应为必选。另外，全身支持治疗也很重要，如纠正水及电解质平衡，少量多次输血纠正贫血及低蛋白血症等。,治疗早期，左侧腹股沟皮下其实是脓腔，皮下组织已经坏死。,治疗早期，遗憾后臀部早期未拍照片。,治疗1月余，左侧腹股沟与右侧腹股沟及阴囊皮下脓腔相通。,治疗1月余，后臀部脓腔上达腰椎3，并与右侧腹股沟皮下相通。,治疗1月余图，坏死组织沿髂胫束直达小腿腓侧,3月，阴囊皮肤未植皮,3月，后臀部,3月，右下肢,
