1、生殖道感染的诊治,铜仁市碧江区计划生育指导站,内容: 生殖道感染的诊治 宫颈癌的筛查步骤 妇科普查的内容及对策.,一、生殖器解剖,外生殖器女性生殖器内生殖器,一、生殖器解剖,外生殖器,一、生殖器解剖,内生殖器,概论,在古代，人类的科学知识尤其是关于生育的知识还不充沛。对于母亲怀胎十月，并从阴户中产下新生命的原因无法做出解释，只能认为是神通过女人的阴户将新生命带到人间，这使得女人的生殖器成为沟通人与神的媒介了。,概论,人们普遍认为神通过女人的身体为部落带来新的生命，所以女人的地位在那时是崇高的。人们对女性生殖器进行崇拜，希望它能带来更多的生命，以维系部落的生存。旧石器时代遗址的发掘当中，可以看出
2、人类很早就重视生殖现象。远古洞穴绘画和雕刻 当中，女性的形象十分突出其阴部和乳房，而男子形象则很少见。,概论,生殖崇拜又和女性崇拜有密切联系，尤其是和女性身体上某些与生殖关系甚大的部位密切联系，最突出的就是圆形的双乳和呈倒金字塔形。,概论,阴道是月经和白带的通道，阴道分娩的经路和性交的主要场所。阴道这个词来源于拉丁语，本意是“剑之鞘”.在原始社会，阴门和阴阜三角区频频被绘制或雕刻在岩洞上，以象征神圣土地，生命之门，,概论,但我们的文化歪曲了阴门和阴道的含义，曲解为女性身体下方的孔穴阴道，只是具有分娩、繁殖、性交、排泄功能的部位。实际女性的阴道是女性人体构造不可缺少的部分之一，不应予以诋毁或任意
3、损伤，应予以保持其完整性和正常功能。,阴道结构和微生态变化,女性阴道呈管状，上接子宫，下连处女膜，前后扁平，通过阴道前庭与大小阴唇与外界相通，前为膀胱、尿道及尿道口;后为直肠及肛门，所以可因外环境、尿道口、肛门口的改变而影响阴道的环境。,阴道结构和微生态变化,阴道壁黏膜由复层鳞状上皮覆盖，受卵巢激素变化、细胞内糖原、不同年龄段的变化因素影响。阴道壁有皱襞也可存留病原体，阴道内的白带也可称为病原体的培养基使阴道发生变化。,阴道结构和微生态变化,阴道黏膜可变化，女婴出生时，阴道上皮较厚，呈多层，数天后激素水平下降，上皮可脱落；性成熟期，雌激素增多、阴道上皮层次增加及增厚，阴道黏膜上皮可于月经周期第
4、 1天左右高达-层，于月经周期第-天减至2层左右； 接近绝经期，阴道上皮变薄，细胞内糖原减少；绝经后雌激素水平不降，阴道更变薄，抵抗力下降。,阴道结构和微生态变化,阴道内存在G和G球菌及杆菌及其他微生物(如人型支原体、解脲支原体、酵母菌等)共计29种之多，一般至少可检出7-8种。 正常阴道菌群中数量最多的是乳杆菌，占95%，可达8107/mL，与其他菌群共生和拮抗。 健康阴道内寄生的菌群检出率：乳杆菌68，表皮葡萄球菌53，类杆菌52，非溶血性链球菌37，棒状杆菌31，肠球,阴道结构和微生态变化,菌及消化链球菌26，肠道加德纳菌25，梭杆菌21，大肠杆菌20，梭状芽孢杆菌12，金黄色葡萄球菌8
5、，其他如乳链球菌、肠球菌、变形杆菌等也在阴道下段常见，少数人有少量念珠菌。 一般健康妇女阴道内有如此多的病菌，但并不致病，处在微生态平衡状态，如果这种平衡被破坏，互相制约作用消失，氢离子浓度下降，乳杆菌失去优势，致病菌得以繁殖，则产生相应的炎症或临床症候群。,阴道结构和微生态变化,阴道的自然防御功能包括： 1.盆底肌肉作用，使阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，减少外界微生物侵入； 2.阴道分泌物中的粘蛋白可形成网状非特异性物理屏障，防止微生物损害阴道上皮细胞； 3.生理情况下雌激素使阴道上皮变厚，细胞内含有糖原，增加对病原体的抵抗力； 4.阴道乳杆菌可使糖原分解为乳酸，维持阴道PH值在3.8-4.5
6、之间，抑制其他病原体生长，此也称为阴道的自净作用。,阴道结构和微生态变化,阴道分泌物 女性通常从初潮开始出现白色黏液样白带，可能持续好几年。 随着月经周期的建立，青春期女性可能会注意到阴道分泌物的周期性变化：在月经中期呈多量的黏液样或水样分泌物，之后变稠，在月经周期后半期，随着孕酮水平的升高，分泌物逐渐减少呈白色。,阴道结构和微生态变化,此时若作白带检查，只能见上皮细胞，而无炎症的证据。不能将生理性阴道分泌物代表生殖道的感染，即用药物治疗而造成过度治疗，反而破坏了正常阴道的生态环境平衡，反而易引起真正的炎症。,阴道结构和微生态变化,阴道的微生态和免疫功能平衡，阴道pH值在正常范围之内不易发生炎
7、症。影响阴道微生态的因素有： 1.阴道pH值; 2.激素活性; 3.女性一生中不同时期菌群的变迁; 4.月经周期; 5.妊娠; 6.阴道壁生物电势,阴道结构和微生态变化,7.避孕工具(避孕套、子宫帽、阴道隔膜、阴道橡皮圈、宫内节育器的尾丝等); 8.月经用品; 9.性交(精液润滑黏液的强碱性、性交后8 h阴道pH值不能恢复正常，性交频度等); 10.阴道或宫颈手术; 11.阴道消毒剂和阴道冲洗;,阴道结构和微生态变化,12.药物(全身或阴道局部使用抗生素、免疫抑制剂等); 13.维持阴道平衡的乳杆菌减少，乳杆菌维持阴道酸性环境和可产生H：0：及其他微生物因子; 14.贫血; 15.甲状腺机能减
8、退; 16.感染因素等，均可影响阴道微生态和免疫功能。,阴道结构和微生态变化,阴道也有免疫学研究，阴道是全身共同免疫系统的组成部分，也有全身免疫和局部免疫的功能和相互影响。 生殖道黏膜下层有淋巴组织及散在淋巴细胞，包括T细胞、B细胞。,阴道结构和微生态变化,此外中性粒细胞、补体以及一些细胞因子均在局部有重要的免疫功能，可发挥抗感染作用。形成免疫应答网络，一处阴道黏膜受病原体攻击，除受攻击部位产生免疫反应外，血液和其他黏膜部位很快产生免疫应答。 月经周期变化、外源性雌激素和孕激素，其他疾病或AIDS等对阴道免疫功能均有影响。,阴道炎的种类,阴道炎是常见病和多发病，是不同疾病引起的多种阴道黏膜炎性
9、疾病的总称，一般教材和参考书均只提及常见的数种，而实际阴道炎根据其病因和病原体的不同有十余种之多： 滴虫性阴道炎; 假丝酵母菌(原称念珠菌)阴道炎; 老年性(或萎缩性)阴道炎; 细菌性阴道病; 婴幼儿性阴道炎;,阴道炎的种类,病毒性阴道炎人乳头瘤病毒(HPV)、单纯疱疹病毒(HSV); 淋菌性阴道炎;阿米巴性阴道炎; 脱屑性阴道炎; 药物性阴道炎;气体性阴道炎; 结核性阴道炎; 非特异性阴道炎;阴道溃疡(急性、慢性);放射性阴道炎;过敏性阴道炎;蛲虫性阴道炎等，临床上50%以上的阴道炎为混合感染。,阴道用药的剂型及使用问题,各种阴道炎的治疗中阴道用药是主要治疗手段。妇科范畴阴道用药也是给药途径
10、之一，包括药液冲洗、灌注、涂擦、粉剂、喷雾、喷洒、泡腾片、膜剂、凝胶、片剂、栓剂等十余种。 阴道是由复层鳞状上皮构成，阴道用药除作用表层的病原体外，还能作用于其表层下受累的病原体;能帮助恢复正常阴道的生态环境(pH值、清洁度等);站立或活动时药物不会被排放或脱落;对阴道、宫颈无刺激及损伤。,阴道用药的剂型及使用问题,阴道剂型必须符合如下要求： 适应妇女特殊生理结构;使用方便;在阴道内能滞留时间长;药物涂布面广，能扩散至整个阴道及黏膜皱褶;除对阴道表面上皮细胞有作用外，能深入阴道黏膜壁。 阴道途径用药可避免肝脏首过效应，,阴道用药的剂型及使用问题,阴道冲洗破坏阴道生态环境，引起上行性感染，增加盆
11、腔感染性疾病，间接影响输卵管功能，破坏输卵管纤毛上皮等，故不提倡。,阴道用药的剂型及使用问题,阴道泡腾片药物分布面积广，起效时间快，但不适合干燥性阴道炎者;栓剂及片剂使用方便,纠正阴道炎治疗的不规范现象,目前临床上治疗阴道炎还有许多不规范现象， 具体表现： 1.出现阴道炎各种症状后未及时治疗; 2.许多患者因多种原因自行随便购药治疗，以对症为主; 3.医生对阴道炎的病原学、发病相关因素、药物学等认识不一; 4医生取标本的方法不一; 5.实验室检测方法不一、检测内容和检测水平各异,纠正阴道炎治疗的不规范现象,6治疗未针对病原体治疗，仅为对症处理，使用多种混合性药物，虽有针对病原体的药物，但药量不
12、足; 7.忽视调整阴道生态环境(pH值、清洁度等); 8.个人卫生、性卫生等不重视; 9.用药后的定期复查、随访问题; 10未重视妊娠期阴道炎的诊治及其对母婴的影响; 11.未重视各种阴道炎的相关因素; 12.忽视阴道炎过度治疗对阴道生态平衡破坏,纠正阴道炎治疗的不规范现象,妊娠合并阴道炎在治疗上也会有独特之处，除要考虑母婴影响外，有关药物使用、给药途径、根据美国食品药品管理局（FDA）对妊娠期用药A、B、C、D和X级分类问题，又是在诊疗过程中必须牢记和思考的问题。,乳杆菌在恢复阴道微生态、替代治疗中的作用,正常情况下乳杆菌占阴道内寄居细菌的95%以上，通过酵解阴道黏膜上皮内糖原产生乳酸，以维
13、持阴道内较低的pH值，而致病菌在此酸性条件下难以存活，乳杆菌与病原体竞争对阴道上皮的黏附，可产生H：0：，本身也是广谱抗菌因子，同时乳杆菌及其代谢产物可以刺激阴道黏膜细胞免疫功能，提高免疫力，抑制其他细菌的生存繁殖，从而达到阴道的自洁作用。,乳杆菌在恢复阴道微生态、替代治疗中的作用,阴道乳杆菌活菌制剂，适用于菌群失调引起的阴道阴道炎，其成分为乳杆菌DM8909活菌及乳糖，对阴道黏附力强，能抑制其他细菌对阴道上皮的黏附，抑制致病菌的定植和繁殖，有利恢复阴道生态平衡，无毒无不良反应。各地临床应用均取得满意效果，其他乳酶生胶囊为致病性的肠链球菌制剂，不适合阴道使用,外阴阴道炎的诊治,外阴炎和阴道炎是
14、妇产科临床面临最多的疾病之一。外阴部暴露于外,又与尿道、阴道、肛门毗邻,局部经常湿润,细菌容易繁殖,并与外界接触较多易受各种物理及化学性刺激,因此外阴易发生炎症,且可与阴道炎同时存在。外阴炎由多种病因致病,非特异性外阴炎、前庭大腺炎、假丝酵母菌性外阴炎等是其代表性疾病。病毒性外阴炎(疱疹、湿疣) 则属于性传播疾病,外阴阴道炎的诊治,1 非特异性外阴炎病因 本病发生率高,多为物理的、化学的刺激或变态反应等引起局部抵抗力减弱造成的继发感染。如内裤摩、抓挠等机械刺激,糖尿病患者的尿液、粪瘘患者的粪便及尿瘘患者的尿液的长期浸渍等,均可引起非特异性外阴炎(non2specific vulvitis) 。
15、病原菌可有葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌以及变形杆菌等的混合感染。,外阴阴道炎的诊治,临床表现 外阴皮肤瘙痒、疼痛、灼热感。局部发红、肿胀、糜烂,小丘疹、小水庖、脓庖等,严重者形成溃疡,也可触及腹股沟淋巴结肿大。慢性炎症可表现皮肤黏膜增厚、粗糙、皲裂等。治疗 应除去病因。局部治疗可采用15000 高锰酸钾液坐浴,抗生素软膏涂抹。病因除去不充分时容易复发或慢性化而转成难治性。,外阴阴道炎的诊治,前庭大腺炎和前庭大腺囊肿病原体侵入前庭大腺而引起炎症称为前庭大腺炎(bartholinitis) 。当前庭大腺管开口部阻塞分泌物积聚于腺腔而形成囊肿,称为前庭大腺囊肿(bartholin cyst)
16、 。本病多发于育龄妇女。,外阴阴道炎的诊治,病因 前庭大腺位于女性外阴两侧大阴唇下1/ 3 深部,腺管开口于小阴唇与处女膜之间的沟内,性兴奋时分泌黏液起润滑作用。因其解剖部位特殊,在性交、分娩、经期均可因卫生不良或损伤而被病原体污染,病原体入侵后引起炎症。,外阴阴道炎的诊治,病理炎症急性发作时首先侵犯腺管,导致前庭大腺导管炎,腺管开口往往肿胀、阻塞,使脓液不能外流而积存,造成前庭大腺脓肿。脓肿消退后,脓液逐渐转为清液形成囊肿。各种原因的外阴局部损伤,造成腺管阻塞,分泌物排出不畅,也可形成囊肿。本病常为混合感染,常见的病原体为葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌及肠球菌等,随着性传播疾病发病率的增加,淋病
17、奈瑟菌及沙眼衣原体已成为常见病原体。,外阴阴道炎的诊治,临床表现 炎症多为一侧,急性期表现为小阴唇下部的发红、肿胀、伴有局部疼痛。当炎症波及深部,脓肿形成后疼痛加剧,检查时局部皮肤红肿、发热、压痛明显,可及波动感,直径可达3-6cm。部分患者出现发热等全身症状,腹股沟淋巴结可呈不同程度增大。当脓肿内压力增大时,表面皮肤变薄,脓肿自行破溃,若破孔大,可自行引流,炎症较快消退而痊愈;若破孔小,引流不畅,则炎症不退可反复发作。,前庭大腺炎,外阴阴道炎的诊治,治疗 前庭大腺炎采用敏感抗菌素全身用药抗感染治疗。早期也可选用清热解毒中药局部热敷或坐浴,或选用氦氖激光局部照射及时控制。已形成脓肿应及时切开引
18、流。前庭大腺囊肿则行囊肿造口术以保持前庭大腺的,外阴阴道炎的诊治,外阴前庭炎综合征外阴前庭炎综合征(vulvar vestibulitis syndrome ,VVS)主要见于年轻女性(21-30 岁) ,患者常因性交时外阴疼痛而来就诊。,外阴阴道炎的诊治,病因 该病病因尚未阐明。可能与各种生殖器感染、外阴发育异常、局部长期用药及口服避孕药、精液刺激等多种因素有关。形态学证据表明,外阴前庭黏膜的神经支配方式发生了结构上的改变,VVS 患者的感觉异常是由于外阴前庭黏膜层神经末梢增生和(或) 温度感受器和伤害感受器敏化所致。,外阴阴道炎的诊治,临床表现 严重的性交痛。性交后灼痛可持续1-24h ,
19、排尿时也有痛感。触压前庭或扩张阴道口可致患者剧烈疼痛。此疼痛症状可持续6个月,甚至可达2年以上。前庭黏膜呈现不同程度的红斑。,外阴阴道炎的诊治,诊断 根据严重性交痛,前庭触痛,不同程度前庭红斑可诊断本病。对有本病者应做全面检查,详细询问发病的经过,是否有精神刺激或性交过频、创伤、感染史。必要时作外阴局部活组织检查。,外阴阴道炎的诊治,治疗 治疗往往不及时。一般给予对症治疗,但疗效较差。可采用外阴部封闭麻醉治疗或5 %利多卡因软膏局部应用。也有人提出催眠疗法 。对于症状不缓解的患者可采用会阴切除术,阴道炎,滴虫性阴道炎(trichomonalvaginitis)病因：阴道毛滴虫，其最适生长在25
20、0C-400C，Ph5.2-6.6的潮湿环境，在Ph5.0或7.5不能生存。月经后阴道Ph接近中性，阴道毛滴虫繁殖，消耗糖原，改变阴道Ph值，促进继发性的细菌感染，引起炎症发作。 传染方式：性传播、间接传播、医源性传播。,阴道炎,滴虫性阴道炎 临床表现：潜伏期4-28日。 主要症状为稀薄的泡沫状白带增多、若混合感染则呈脓性，有臭味。阴道口外阴瘙痒、灼痛。带虫者无症状。诊断：悬滴法、培养。取材注意事项，及时保暖送检。治疗：灭滴灵0.4tid*7，经后巩固一疗程，性伙伴同治。局部用药。治愈标准，每次月经后复查白带，3次均阴性。,阴道炎,阴道毛滴虫,阴道炎,阴道毛滴虫,阴道炎,滴虫性阴道炎,阴道炎,
21、滴虫性阴道炎 .2003年世界卫生组织(WHO)有关性传播疾病(STD)诊治指南推荐方案： 初治者：甲硝唑2 g单次口服 可选用方案：甲硝唑500 mg，2次/d，共7 d。女性患者口服治愈率82%-89%，性伙伴同时治疗者治愈率95%。 局部用药：不能耐受口服或不适宜全身用药可选择阴道局部用药，局部用药有效率50%，采用甲硝唑阴道泡腾片0.2 g，每晚1次，连用7 d。,阴道炎,随访：治疗后无症状或一开始无症状者可不必随访；如单次或天疗法之一治疗失败，则用甲硝唑500，2次/d，共7 d。重新治疗。,阴道炎,有关妊娠期用甲硝唑有争议，曾认为甲硝唑可致畸，妊娠期禁用。最近美国一些随机对照研究发
22、现，人类妊娠期用甲硝唑并未增加胎儿畸形率;美国品药品监督管理局(FDA)将甲硝唑列为B类。中国药物手册等仍将甲硝唑列为妊娠期禁用。妊娠期滴虫性阴道炎可致胎膜早破、早产等.,阴道炎,妊娠：患者可以接受甲硝唑单次口服治疗，CDC不再推荐限制妊娠中、晚期用甲硝唑，孕16-23周滴虫（）者，单次甲硝唑口服，小时后再服用一次，预产期前发生率增高。 性伙伴治疗：此病主要由性行为传播，性伙伴应同时治疗，治疗期间禁性生活。,阴道炎,FDA认为甲硝唑对人类致癌风险很低，美国May Clinic研究771名滴虫患者使用甲硝唑，监测10-20年，未发现有致癌作用。另有观察1378名妇女服用甲硝唑，未发现她们的后代有
23、出生缺陷。也有对照观察甲硝唑标准计量250/,共7天与美国CDC推荐单次治疗（2口服）无差异。甲硝唑治疗也可有失败；其原因可能为感染部位的药物吸收、分布少；其他药物干扰；抗药性；重复感染，性伙伴有无治疗等有关。,阴道炎,.VVC诊治指南(2006)： VVC通常由白假丝酵母菌引起，75%的女性至少罹患1次VVC，40%50%女性可患本病2次或2次以上。 根据临床表现、微生物学、宿主情况及对治疗反应，将VVC分为两类： 单纯性：散发或非经常发作，轻度或中度，病原菌为白假丝酵母菌，宿主免疫功能正常。 复杂性：复发、经常发作，重度，非白假丝酵母菌，宿主糖尿病未控、免疫力低下、妊娠妇女、应用免疫抑制剂
24、者。,阴道炎,10%-20%的女性会发生复杂性VVC。确诊为有阴道炎症状和体征的女性.有下列阳性结果之一即可确诊： （）阴道分泌物10%KOH湿片/革兰染色显微镜发现假丝酵母菌芽孢或假孢丝。 （） 阴道分泌物培养或其他试验结果为假丝酵母菌阳性。VVC好发于pH正常(4.5)的阴道环境。,阴道炎,VVC的治疗： （1） 对有症状和体征，10%KOH湿片阳性者应接受治疗。培养阴性者，若有多种症状和体征应重复培养。 （2）无培养条件，具有VVC任何一种症状的女性，即使湿片阴性，也考虑经验性治疗。培养阳性，但无阴道炎症和体征，并非治疗指征。10%-20%女性阴道中存在假丝酵母菌和其他酵母菌。,V V
25、C,阴道炎,外阴阴道假丝酵母菌病(vvc) （1）阴道用药,阴道炎,2）口服用药 氟康唑150mg顿服。 2.美国、WHO、欧洲推荐方案,阴道炎,中华妇产科学分会感染性疾病协作组 外阴阴道念珠菌病治疗规范 治疗原则1.积极去除VVC的诱因。2.规范化应用抗真菌药物。 （首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期。),阴道炎,3 .性伴侣无需常规治疗。但RVVC患者的性 伴侣应同时检查，必要时给予治疗。4.不主张阴道冲洗。5.VVC急性期间避免性生活。6.同时治疗其他性传播疾病。,阴道炎,7.强调治疗的个体化。8.长期口服抗真菌药物应注意监测肝、肾功能及其他有关毒副反应。,阴道炎,治疗方案 单纯性
26、VVC 首选阴道用药，下述方案任选一种，具体方案如下表。,阴道炎,重度VVC首选口服用药， 症状严重者，局部应用低浓度糖皮质激素 软膏或唑类霜剂。 1.口服用药伊曲康唑：200mg，2次/日，共2日。氟康唑：150mg，顿服，3日后重复1次。,阴道炎,2.阴道用药 在治疗单纯性VVC方案基础上，延 长疗程。,阴道炎,妊娠期VVC 早孕期权衡利弊慎用药物。可选择对胎儿无害的唑类药物，以阴道用药为宜，而不选用口服抗真菌药物治疗。具体方案同单纯性VVC。,阴道炎,RVVC 治疗原则包括强化治疗和巩固治疗。 根据分泌物培养和药物敏感试验选择药物。在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗半年。强化治疗可
27、在口服或局部用药方案中任选一种，具体方案如下图。,阴道炎,随访 重视治疗后随访，对VVC在治疗结束后7-14天和下次月经后进行随访，两次阴道分泌物真菌学检查阴性，为治愈。对RVVC在治疗结束后7-14天、1个月、3个月和6个月各随访一次。,阴道炎,细菌性阴道病(BV) 是一种常见的、复杂的,以正常的阴道菌群改变为特征的临床症候群。它可引起严重的生殖器并发症,包括子宫颈炎和子宫内膜炎,也使患者增加感染HIV 病毒和早产的风险。以前由于对它认识有限,曾报道过很多名称,如非特异性阴道炎、加德纳菌性阴道炎、阴道嗜血杆菌性阴道炎等。1984 年,瑞典专题国际学术会议将其正式命名为细菌性阴道病,阴道炎,流
28、行病学与危险因素细菌性阴道病在未选择人群中患病率为10%-20 % ,但在合并性传播疾病的妇女中患病率可达到36% ,占妊娠终止者的28%。 危险因素包括以下几个方面:,阴道炎,吸烟放置宫内节育器 ; 过早性生活;口交;多个性伴侣;频繁阴道冲洗(每周1 次以上) ;经期性生活 同性恋,阴道炎,2 、病因及发病机制内源性乳酸杆菌减退,过氧化氢产生减少,导致普雷沃尔菌和动弯杆菌过度增长,这两者产生的琥珀酸会抑制白细胞的趋化现象。动弯杆菌产生三甲胺,造成了烂鱼样腥臭味。二路普雷沃尔菌降解氨基酸产生氨,而加德纳菌利用氨产生氨基酸,两者具有协同作用。氨增多和乳酸减少导致阴道分泌物p H 值升高。,阴道炎
29、,二路普雷沃尔菌、解糖胨普雷沃菌和加德纳菌属的某些菌株产生唾液酸酶,使黏蛋白分解导致均质的分泌物,并且会增强细菌的黏附力形成线索细胞,介导白细胞溶解。因此细菌性阴道病并不引起炎性反应,具有不伴有白细胞增多的特征。,阴道炎,临床表现阴道分泌物增多, 伴有恶臭或鱼腥样异味, 外阴瘙痒或烧灼感。 分泌物呈灰白色,均匀一致,稀薄,黏度很低,容易将分泌物从阴道壁拭去, 阴道黏膜无充血的炎症表现, 细菌学检查无滴虫、真菌或淋病奈氏菌 。 但有10%-40%的患者临床无症状,阴道炎,4 诊 断 Amsel 临床标准是诊断BV 最为广泛使用的方法,阴道p H 值 4.5 ;阴道分泌物增多、变稀呈奶状、有异味;
30、 胺试验阳性,即在阴道分泌物中加入10%KOH 产生鱼腥味;阴道刮片可见线索细胞。 这4 个临床标准符合3 个即可诊断为BV ,阴道炎,但最近的一项研究证实这4 个临床标准简化为任意两个指标并不影响诊断的敏感性或特异性。其中阴道pH值是最敏感的指标(89%) ,氨气味是最具有高度特异性的指标(93%),阴道炎,Nugent 革兰氏染色法 Nugent 革兰氏染色评分是上个世纪90 年代由Robea Nugent 首先提出,之后被视为实验室诊断BV 的金标准。,阴道炎,BV 快速诊断酶盒 在美国市场上可获得快速诊断BV的酶盒,其有两个测试卡,即p H 值和胺测试卡、阴道加德纳菌脯氨酸氨肽酶活性测
31、试卡。通过比色法,第一个卡提供p H 值和三甲胺的快速测定,第二个卡检测阴道加德纳菌脯氨酸氨肽酶活性,阴道炎,这一诊断方法最近已经在一项由世界卫生组织发起的研究中得到评估,与Nugent 金标准相比,在有症状的妇女中其有更高的敏感性(91%) 和特异性(61.5 %) ,证实比Amsel 临床标准更好.,阴道炎,BV Blue 检测法 它是检测阴道分泌物样本中唾液酸酶活性的一种显色试验。和BV诊断的金标准革兰氏染色法相比,它具有高敏感性(92.7%) 和特异性(97.8%) 。也证实比Amsel 临床标准更好 。而且已经证实在孕妇当中诊断BV 是可靠且有效的。,阴道炎,治 疗2002 年美国疾
32、病控制中心(CDC)推荐用于治疗细菌性阴道病的方法如下: 非妊娠妇女:甲硝唑500mg ,口服,每日2次,共7d ; 0.75%的甲硝唑软膏(5g) ,阴道上药,每日2次,共5d ;2 %克林霉素软膏(5g) ,阴道上药,每晚1次,共7d。妊娠妇女:甲硝唑250mg ,口服,每日3次,共7d ;氯洁霉素300 mg ,口服,每日2 次,共7d ;0.75 %的甲硝唑软膏(5 g) ,阴道上药,每日2次,共5d。,阴道炎,妊娠妇女:甲硝唑250 mg ,口服,每日3次,共7d ;氯洁霉素300mg ,口服,每日2次,共7d ; 0.75%的甲硝唑软膏(5g) ,阴道上药,每日2次,共5d。,阴道
33、炎,复发性细菌性阴道病的治疗尽管细菌性阴道病在1周治愈率是80%-90% ,但在3 个月内有15%-30%的妇女会复发,在50%长期随访的妇女中至少有1/4 的妇女复发。大部分复发和新的性接触有关 。,阴道炎,BV 的复发是因为没能重建一个健康的阴道生态环境,即以产过氧化氢的乳酸杆菌占主导地位的生态环境,而并不是再感染.到目前为止,预防复发的方法只获得有限的成效,包括“细菌疗法”或益生菌的应用来替代乳酸杆菌以维持阴道正常的生态环境,或用抗生素防止与BV相关细菌的过度增长。 重建阴道健康的微生态环境是预防复发的关键,阴道炎,老年性阴道炎 老年性阴道炎者局部或全身使用雌激素治疗即可恢复。局部用药可
34、使用倍美力软膏，每支14g，每克含0.625mg天然结合型雌激素，用于治疗萎缩性阴道炎、尿道炎，每日0.5-1g，阴道内使用，可重建阴道内环境，增加细胞内糖原，建立阴道正常菌群，恢复pH值，抵抗致病菌感染，改善阴道和泌尿系症状。,阴道炎,一般使用36h内开始作用，2周内使阴道黏膜恢复正常。也可使用欧维婷，同样可取得良好效果。全身用药常用药物有尼尔雌醇、利维爱、克龄蒙等。老年性阴道炎细菌培养97.2%有细菌生长，以兼有需氧菌和厌氧菌、单纯需氧菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大肠埃希菌等多见，故在使用雌激素类药物前也宜先局部使用针对性的阴道栓剂，待炎症稍控制后再使用局部雌激素软膏为好。,盆腔炎性
35、疾病的诊治规范,一、盆腔炎性疾病概念指女性上生殖道感染引起的一组疾2006美国疾病预防控制中心（CDC）定义主要包括子宫内膜炎（endometritis）、输卵管炎(salpingitis)、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA）和盆腔腹膜炎(peritonitis)。,盆腔炎性疾病的诊治规范,通常，盆腔炎（PID）可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。PID多发生在性活跃期、有月经的妇女，而初潮前、绝经后或未婚者很少发生， 如若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散。,盆腔炎性疾病的诊治规范,PID的后遗病变 盆腔炎的后遗症包括盆腔炎反复
36、发作、慢性盆腔痛、不孕症和异位妊娠。 （一）不 孕 盆腔炎后不孕发生率为20%-30%。不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关。有研究显示，盆腔炎第一次发作，其最少不孕发生率为8%，最多不孕发生率为13%。，而第三次发作时最少不孕发生率为40%，最多不孕发生率为60%。,盆腔炎性疾病的诊治规范,（二）异位妊娠 盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8-10倍。异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关。有研究显示，盆腔炎第1次发作时异位妊娠的发生率为6%，第2次发作为12%，第3次发作为22%。 （三）慢性盆腔痛 约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常在PID 急性发作后的4-8周。盆腔炎发作
37、1次时，慢性盆腔痛患者率为12%，而发作3次以上时为67%。,盆腔炎性疾病,（四）盆腔炎反复发作 由于PID造成的输卵管组织结构的破坏,局部局部防御机能减退。若患者仍处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作。有PID病史者，约25%将再次发作。,盆腔炎性疾病,PID病原学 PID病原体通常分为外源性病原体和内源性病原体，往往是两者同时合并存在。外源性病原体包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及支原体，支原体有人型支原体、生殖支原体及解脲支原体三种。内源性病原体则为来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌。通常可以仅为需氧菌感染，也可以仅为厌氧菌感染，但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。,盆
38、腔炎性疾病,美国Landers DV的研究表明，PID中淋球菌和沙眼衣原体分别占53%和31%。 我国天津一项纳入200例PID患者的研究显示，淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染率分别占PID病原体的10%,26%,47.5%和3%。 青岛一项325例PID患者的研究中病原体分布为解脲尿原体占41.20%、沙眼衣原体占15.60%、淋病奈瑟菌占11.10%，而混合感染为31.10%。,盆腔炎性疾病,广州地区女性下生殖道感染致病微生物状况调查,结果601例有阴道炎症状和体征的患者解脲脲原体为70，沙眼衣原体感染占25.5%,而306例对照组患者感染率也分别为41.2和7.2。 以上可
39、见解脲脲原体、沙眼衣原体、淋病耐瑟菌等是女性下生殖道感染的主要致病微生物。,盆腔炎性疾病,PID的特征 PID具有盆腔痛、宫颈举痛和发热的三联征。 近来，由于炎症轻重、感染范围大小及感染的病原体不同，临床上PID患者症状和体征差异较大，盆腔炎出现一些新的特征，如症状轻微或没有任何症状；有泌尿生殖道的症状仅可提示PID，而并不是诊断的必要条件，包括下腹痛、阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、寒战和泌尿道症状等,盆腔炎性疾病,PID诊断新标准1、最低诊断标准(minimum criteria)：若符合以下条件中的一项，且同时有泌尿生殖道症状，应考虑PID的诊断，从而根据患者的STD危险因素决
40、定治疗方案。如果患者出现腹痛，而没有其他引起腹痛的疾病存在，患者为年轻女性或STD的高危人群，可以根据最低诊断标准开始抗生素治疗。,盆腔炎性疾病,宫颈举痛或 子宫压痛或 附件压痛满足所有最低标准可能会导致诊断敏感性下降。理想的诊断标准是既要敏感性高，可发现轻微病例，又要特异性强，避免非炎症患者应用抗生素。,盆腔炎性疾病,2、附加标准(Additional criteria)： 详细评价可参考以下附加标准，以提高上述最低标准的特异性。 体温超过38.3（口表） 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞 红细胞沉降率升高C反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性,盆腔
41、炎性疾病,3、特异标准（specific criteria） 子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液、伴或不伴有盆腔积液或输卵管卵巢肿块腹腔镜检查发现PID征象,盆腔炎性疾病,PID诊断面临的问题 1、临床诊断常不准确 诊断有症状的PID的阳性预测值（PPV）为65%-90%（腹腔镜为金标准）， 一部分人群（性活跃的年轻妇女、性病门诊）的PPV高。,盆腔炎性疾病,腹腔镜诊断受限 腹腔镜诊断有一定的优势，用于诊断较重的输卵管炎效果较好，并可进行病原学诊断。但其缺点是不容易接受，轻的输卵管炎不敏感，而且内膜炎无法诊断。没有任何单一的病史、体征或实验室检查既敏感
42、又特异。,盆腔炎性疾病,附腹腔镜诊断PID标准:输卵管表面明显充血、输卵管壁水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性。,盆腔炎性疾病,PID诊断延迟，导致后遗症 PID症状及体征为静止性或隐匿性，使得做出正确诊断比较困难，导致诊断及治疗的延迟，继而导致一系列后遗症的产生，即使轻微的甚至亚临床的PID也会如此。故及时诊断及治疗PID显得尤为重要。,盆腔炎性疾病,PID的治疗 PID治疗的目的消除PID症状和体征，防止后遗症的发生。其PID治疗原则是以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗。绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素
43、治疗后可彻底治愈。但如果未能彻底清除致病菌或治疗未能足量足疗程,就容易引起后遗病变。,盆腔炎性疾病,抗生素治疗 1、选用抗生素的原则 （1）经验：应根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，初始治疗往往根据经验选择抗生素。,盆腔炎性疾病,（2）广谱：由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，则所选的抗菌素应广谱覆盖这些常见PID致病菌。对于这一点，CDC的规范要求是: 所有的治疗方案(选择的抗菌素)都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染； 目前推荐的
44、治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。,盆腔炎性疾病,（3）及时:及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（24-48小时）。所以一经诊断，应立即治疗。,盆腔炎性疾病,（4）个体化选择：选择治疗方案应综合考虑其有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。给药方法（静脉给药和非静脉给药）以及是否需要住院治疗由医生判断决定。 此外，选择抗生素时应注意了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能状况;根据病史、临床特点推测可能的病原体，还要掌握抗生素的抗菌谱及副作用。,盆腔炎性疾病,2、抗生素的具体选择 （1）针对需氧菌（淋病奈瑟菌等）、厌氧菌，可选择： 广谱青霉素类：氧哌嗪青
45、霉素、阿莫西林或替卡西林头孢菌素类：头孢曲松（菌必治）、大观霉素（淋必治）氨基糖苷类：庆大霉素喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（此三者，对厌氧菌疗效差）、莫西沙星等,盆腔炎性疾病,（2）针对厌氧菌，选择： 硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑） （3）针对沙眼衣原体、支原体，可选择： 四环素类：强力霉素大环内酯类：红霉素、阿奇霉素喹诺酮类：莫西沙星,盆腔炎性疾病,3、抗生素具体方案 （1）静脉给药 a、静脉给药A方案：第二代头孢菌素或第三代头孢菌素 b、静脉给药B方案：克林霉素与氨基糖苷类药物联合,盆腔炎性疾病,c、静脉给药替代方案 (1)：喹诺酮类药物与甲硝唑 d、静脉给药替代方案(2
46、)：青霉素类药物,盆腔炎性疾病,（2）非静脉给药 对于症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予非静脉抗生素治疗 a、非静脉药物治疗A方案,盆腔炎性疾病,b、非静脉药物治疗B方案 头孢曲松250mg肌注,单次给药或头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均单次 或其他三代头孢类药物 说明: B方案中头孢菌素的选择尚不确定，头孢西丁可以更好的覆盖厌氧菌，而头孢曲松可以更好的覆盖淋病奈瑟菌。,盆腔炎性疾病,手术治疗 盆腔炎的手术治疗主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿（TOA）或盆腔脓肿。手术指征有：药物治疗无效；TOA或盆腔脓肿经药物治疗48-72 h；脓肿持续存在；经药物治疗病情
47、有好转但持续存在；脓肿破裂（一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查）等。,盆腔炎性疾病,治疗随访 药物治疗患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻等。在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗。有的专家还建议沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染的PID患者，在治疗结束后4-6周时复查上述病原体。,盆腔炎性疾病,性伴侣的治疗 对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗。这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体且常无症状。无论PID患者分离的病原体如何，均应建议对
48、其性伴侣进行性传播疾病的检测和治疗。此外，在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交。,盆腔炎性疾病的若干问题的新认识,盆腔炎性疾病 用盆腔炎性疾盆腔炎性疾病病取代以往盆腔炎症一是与国外英文名称 pelvic inflammatory disease(PID) 相互一致；二、强调是一组上生殖道感染性疾病的总称，而非单一部位的单一疾病。 第7版妇产科学的盆腔炎性疾病主要指急性盆腔炎 ，,盆腔炎性疾病的若干问题的新认识,不再阐述慢性盆腔炎，依据 慢性盆腔炎概念及诊断较为模糊。为与国际接轨（国外的教科书很少或不提及慢性盆腔炎。）以往诊断的慢性盆腔炎，可能包括不典型或隐匿性盆腔炎性疾病，
49、也可能包括盆腔炎性疾病后遗症，研究发现有些慢性 盆腔炎组织中找不到病原体，仅为组织增生，粘连、瘢痕形成，的后遗症改变。,盆腔炎性疾病的若干问题的新认识,过去认为的慢性盆腔炎再次发作，病灶细菌培养结果，实际显示再次的盆腔感染。慢性盆腔炎无有效治疗的方法。,盆腔炎性疾病的若干问题的新认识,盆腔炎性疾病的病原体来源： 外源性病原体，主要为性 传播疾病的病原体，如沙眼衣原体、淋病奈瑟菌。 内源性病 原体，包括需氧菌及厌氧菌。感染特点是混合感染，表现为性传播疾病病原体常同时伴有内源性病原体感染而内源性病 原体又多为需氧菌及厌氧菌的混合感染。,盆腔炎性疾病的若干问题的新认识,盆腔炎性疾病高危因素有性传播疾病高危因素和内源性感染高危因素；不良性行为及下生殖道性传播疾病导致盆腔炎性疾病发生率增高；宫腔内手术操作未注意无菌操作或原有下生殖道感染，可导致盆腔炎性疾病发生。性卫生不良、经期性交等增加内源性感染危险。,宫颈炎性疾病,大纲 宫颈炎的治疗 宫颈癌三阶梯的检查,宫颈炎性疾病,子宫颈作用 子宫是主要的内生殖器官，是胚胎孕育和胎儿生长的地方。子宫颈是子宫的开口，是子宫的组成部分，它在完成生殖和生育过程中起以下的重要作用：,
