1、第十六章 生命质量评价,第一节 概述,健康评价新趋势：（1）从测量生存时间转向强调个人从事日常活动的能力；ALE（2）由物体转向精神，由客观转向主观；（3）从只注意负向指标转向正负向指标兼顾； HALE,（4）从单维转向多维； （5）评价主体由他评转向自评； （6）测量的终点发生改变； （7）测量对象由群体转向个体。在此背景下，生命质量（quality of life,QOL)这一概念应运而生。,一、生命质量的概念,生命质量（quality of life,简称QOL）又称生活质量、生存质量。在社会学领域多译为生活质量-主要评价个体物质生活质量在医学界多译为生命质量-主要评价个体与健康相关生命
2、质量,生命质量的概念,Levi认为：生命质量是对个人或群体所感受到的躯体、心理、社会各方面良好适应状态的一种综合测量，而测量的结果是用幸福感、满意感或满足感来表示的。,生命质量的概念,Cella认为：生命质量是病人对现在的功能状态与其预期或认为可达到的功能状态相比时产生的赞同感和满足感。 Katz认为：生命质量是完成日常工作、参与社会活动和追求个人爱好的能力，是病人对生活环境的满意程度和对生活的全面评价，包括认知、情感和行为方面。,生命质量,WHO将生命质量定义为：不同文化和价值体系中的个体对与他们的生活目标、期望、标准，以及所关心事情有关的生活状态的体验。,该定义强调：,（1）生命质量主要是
3、个体的主观体验，用来测评个体自身对其躯体、心理和社会适应状态的满意度。 （2）生命质量是与被测对象的目标、期望、标准，以及所关心事情有关，是一个随个体变异的相对标准。 （3）生命质量是与被测对象所处的文化价值体系和社会标准密切相关。,生命质量评价,生命质量反映了个人期望与实际生活状况之间的差距。 生命质量实际上测量的是两方面的内容，一是个人期望值，个人期望值越高，生命质量相对就越低；二是实际生活状况，实际生活状况越差，生命质量也就越差。,二、健康相关生命质量,探索疾病及治疗对生命质量的影响，就形成了“健康相关生命质量”（health related quality of life, HRQOL
4、）. HRQOL是一种新的医学评价技术.,HRQOL,HRQOL是指在疾病、意外损伤及医疗干预的影响下，测定与个人生活事件相联系的健康状态和个体满意度。 健康状态和主观满意度构成了描述生命质量的主要内容。,健康状态：是指从生理、心理和社会生活三方面测定个人功能。 满意度：是指个人的需求和愿望得到满足时所产生的主观认可程度。,第二节 生命质量评价的内容与方法,一、生命质量评价的内容 根据HRQOL的基本概念，生命质量评价就是具有一定生命数量的人在一定时点上的生命质量表现。 （一）生理状态 1. 活动受限：躯体活动受限、迁移受限、自我照顾能力下降。 2. 社会角色受限：人的社会角色表现为担当一定的
5、社会身份、承担相应的社会义务、执行相应的社会功能。,生命质量评价内容,3. 体力适度：主要指个人在日常活动中所表现出的疲劳感、无力和虚弱感。 （二）心理状态 所有的疾病都会给病人带来不同程度的心理变化，主要是情绪和意识。 1. 情绪反应：是生命质量测量中最敏感的指标。 2. 认知功能：在生命质量测量中不是一个敏感的指标。,生命质量评价内容,（三）社会功能状态 社会交往：社会融合、社会接触、亲密关系。 社会资源：是指个人的社会网络与社会联系。 有无能力满足社交需要是衡量一个人能否正常生活的标准之一。 （四）主观判断和满意度 1. 对自身健康和生活判断：指个人对其健康状态、生活状况的自我评判，是生
6、命质量的综合性指标。,生命质量评价内容,2. 满意度和幸福感 二者同属于当个人需求得到满足时的良好情绪反应。 满意度是对待事件的满意程度，是人的有意识判断。而幸福感是对全部生活的综合感觉状态，产生自发的精神愉快和活力感。 （五）其他内容,二、生命质量评价的方法,标准化量表评价法 选择或建立量表 量表的来源： 1. 现成量表 2. 新制定的量表,第三节 生命质量的测量工具,HRQOL的测量多数采用量表评定的方法进行。 一、良好适应状态指数(quality of well-being scale, QWB) R.M.Kaplan于1976年提出的。 QWB量表包括两个部分： 第一部分是有关病人日常
7、生活活动方面的内容，包括移动（MOB)、生理活动(PAC)和社会活动(SAC)3个方面，每个方面下设35个分级陈述。,生命质量评价量表,第二部分包括21个症状及健康问题的描述(complex,CPX)。这些症状和问题几乎包括了所有的疾病可能出现的问题。 最后按公式综合所有评价指标，得出对生命质量的评价（W）。计算公式为： W =1+(CPX)+(MOB)+(PAC)+(SAC),QWB评价量表,1.计算权重的健康要素标号 等级号 分级意义 权重 移动 5 不因为健康原因而使驾驶或使用公共交通工具受限 - 0.0004，3 因为健康原因而不能驾驶或使用公共交通工具 - 0.0622，1 作为一个
8、卧床病人而住院 - 0.0900 死亡 - 0.090 生理活动 4 不因健康原因活动受限 - 0.0003，2 举手、弯腰、曲腿，上下楼梯及或攀登，使用拐杖，活动受限，走路不如同龄人快和远，使用轮椅，不需他人帮助而能自行控制其运动 - 0.0601 一天大部分时间躺在床上，使用轮椅，没有他人帮助不能控制其运动 -0.0770 死亡 -0.077 社会活动 5 不因健康原因，其主要的角色功能和其他活动受限 - 0.0004，3，2 因健康原因，不能执行主要的角色功能和其他活动，但能照顾自己 -0.0611 因健康原因不能照顾自己（或比同龄人需要更多的帮助）- 0.1060 死亡 - 0.106
9、,QWB评价量表,2. 症状/复合健康问题的权重系数综合性描述 权重 1 死亡 - 0.407 2 意识丧失，如中风（卒中）昏厥或昏迷 - 0.407 3 面部、躯体、手臂或腿部大面积烧伤 - 0.367 4 疼痛、流血、瘙痒、性器官排泄物-不包括正常的月经来潮 - 0.349 5 学习、记忆、思考困难 - 0.340 6 上肢、下肢缺失、畸形弯曲、瘫痪（不能移动）或骨折-包括带假肢或支撑架 - 0.333 7 疼痛、僵直、虚弱、麻木或胸部、腹部(包括疝气、脱肛）、 - 0.299两肋、颈部、背部、腰部或任何手、足、上肢、下肢关节不舒服 8 大小便疼痛、烧灼感、出血、瘙痒或其他困难 - 0.2
10、92 9 胃部不适、反胃、呕吐或大便失控、伴有或不伴有发烧、寒战疼痛 - 0.290 10疲劳、虚弱或体重下降 - 0.259 11咳嗽、哮喘、气短、伴有或不伴有发烧、寒战、疼痛 - 0.257 12阵发性的不安、压抑或尖叫 - 0.257,QWB评价量表,综合性描述 权重 13头痛、眩晕、耳鸣，阵发性地感到发烧、神经过敏或颤抖 -0.244 14面部、躯干、四肢大面积的发疹和充血 - 0.240 15讲话困难，如发音不清、口吃、嘶哑或不能讲话 -0.237 16单眼或双眼疼痛或不适（如充血和发痒），矫正后视物困难 -0.230 17与年龄和身高不相称的超重或面部、躯体、四肢的皮肤缺陷，如粉刺
11、、疣、瘀伤或色素沉着。 - 0.186 18耳朵、牙齿、颌、喉、嘴唇、舌疼痛，脱牙和假牙-包括固定器，鼻塞、流涕或听力障碍-包括带助听器 -0.170 19因健康原因而服药或治疗饮食 - 0.144 20带眼镜或用放大镜 - 0.101 21呼吸烟雾或不清洁的空气 - 0.107 22没有症状或健康问题 - 0.000,生命质量评价量表,例：一个人一天具有下述情况的权重得分可计算为 咳嗽、喘息或气短，伴有或不伴有发烧、寒颤或疼痛 -0.257CPX 不受限 - 0.000MOB 一天大部分时间躺在床上、躺椅上或沙发上 - 0.077PAC 不能执行主要的角色功能，但能自我照顾 - 0.061S
12、CA 个人的时点良好状态得分w =1+(- 0.257)+0+(- 0.077)+(- 0.061)= 0.605 QWB评价量表以指标定义清楚和权重合理而广为应用。,二、疾病影响量表（SIP）,SIP是一个包括136个条目的量表，它包括12类问题，其中3类归于生理方面、4类归于心理方面、其余5类各自代表独立的内容。 该量表主要用于测量在疾病和治疗影响下的行为改变和角色功能表现。（表16-5）,疾病影响量表：包括136个条目，12类问题,12类问题： 睡眠及休息 SR 进食 E 工作 W 操持家务 HM 娱乐和闲暇 RP 走动 A 移动性 M 自我照顾和行动 BCM 社会交往 SI 应变行为
13、AB 情绪行为 EB 通讯交流 C,生命质量评价量表,三、癌症病人生活功能指数量表 癌症病人生活功能指数量表(FLIC)是由加拿大学者H.Schipper等建立的包括22个条目的量表，比较全面地描述了病人的活动能力、执行角色功能的能力、社会交往能力、情绪状态、症状及主观感受等。适用对象是癌症病人，尤其适用于预后较好的癌症病人。,四、36条目简明健康量表,美国的医疗结果调查表（MOS） 健康调查量表（SF- 36）是在MOS基础上设计出的简明健康调查问卷，它适用于普通人群的生命质量测量，临床试验及研究，卫生政策评价等。 SF- 36包括36个条目，评价健康相关生命质量的8个维度，分别属于“生理健
14、康”和“精神健康”两大类（表16-6）。,健康调查量表SF-36,这8个维度是： 1）生理功能：因健康原因生理活动受限； 2）社会功能：因为生理或情感原因社会活动受限； 3）生理职能：因为生理健康原因通常角色活动受限； 4）躯体疼痛：疼痛程度及其对日常活动的影响； 5）精神健康：心理压抑和良好适应；,6）情感职能：因为情感原因通常角色活动受限； 7）活力：测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感觉； 8）总体健康：测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评价。 此外，SF-36还包括另一项健康变化指标，用于评价过去一年内健康变化。,五、世界卫生组织生存质量测定量表,世界卫生组织生存质量量表（WHOQO
15、L）是WHO组织20余个处于不同文化背景、不同经济发展水平的国家和地区的研究中心共同研制的，用于测量个体与健康有关的生存质量。目前，已经研制成的量表有WHOQOL -100和WHOQOL - BREF。 WHOQOL-BREF （世界卫生组织健康相关生命质量量表）,六、欧洲生存质量测定量表（EQ-5D）,简易通用型生命质量自评量表 第一部分，应答者回答在5个方面存在问题的程度：移动性，自我照顾，日常活动，疼痛或不适，焦虑或压抑； 第二部分，应答者在视觉模拟尺度上标记他们总的健康感觉。,七、肿瘤特异量表 八、我国自主研制的生命质量测定量表 （一）中国人生活质量普适量表 （二）癌症患者生命质量测定
16、量表系列 （三）2型糖尿病生命质量量表,第四节 生命质量评价的应用,应用领域：临床医学、预防医学、药学及卫生管理学等领域； 研究对象：包括各年龄和各疾病人群。 HRQOL在临床医学的应用主要集中在肿瘤和慢性非传染性疾病。,一、人群健康状况评定,测评目的在于了解一般人群的综合健康状况，或者作为一种综合的社会经济和医疗卫生指标，比较不同国家、不同地区、不同民族人群的生命质量和发展水平以及对其影响因素的研究。用SF-36进行调查。,举例,1996年，Watson EK 等报告了用SF-36量表在澳大利亚首次进行全国性调查，制定了各年龄性别人群健康正常值。 1998年德国全国健康调查包括SF-36量表
17、，共调查7124人，与1994年SF-36量表的常模样本比较，老年组的维度上升，提示4年来老年人健康状况的改善，与人群期望寿命的延长相符。,举例,3. 2000年浙江大学医学部应用SF-36量表对1668名杭州市民生命质量进行调查，制定了杭州市区普通人群年龄性别各维度分数正常值。,二、 疾病负担的评估,肿瘤与慢性病患者的生命质量测评是医学领域HRQOL研究的主流。SF-36量表能用一种标准化方式（标准化问题、答案和记分）获得功能和良好适应状态的信息，因此可以进行多种疾病卫生服务需要量的评估。,举例,慢性病病人按病情轻重分组：轻病组、重病组 精神障碍的病人归入：精神障碍组 轻病组 重病组 精神障
18、碍组,重病组生理健康维度得分低，心理健康维度差别较小。,精神健康、情感职能、社会功能和活力的差别大。,8个维度得分均低于轻病组,应用,三、卫生服务效果的评价 四、药物或治疗方法的选择 五、卫生资源配置与利用的决策用生命质量效用值和质量调整生存年作为效果指标，称为成本效用分析。,卫生资源配置与利用的决策,（一）质量调整生存年（quality-adjusted life years,QALY）：是一个综合反映人群生命质量和生命数量的指标。 计算质量调整生存年，通常用生命质量得分充当一种权重值，计算公式如下： E= Wk YK,E为质量调整生存年； Wk 为处于K状态的生命质量权重值， YK为处于K
19、状态的年数。 例如，某养老院全体老人的平均寿命是71.6岁，其中健康生活65.2岁，非卧床活动受限生活4.5年，卧床功能丧失又活了1.9年，计算其健康寿命年。,质量调整生存年计算表 状态 YK Wk Wk YK 健康 65.2 1.00 65.2 非卧床功能丧失 4.5 0.59 2.7 卧床功能丧失 1.9 0.34 0.6 总计 71.6 68.5健康寿命年E=68.5年 人均健康寿命损失71.6- 68.5 =3.1年,生命质量评价的应用,（二）效果评价 医疗干预的效果评价，通过接受某治疗和未接受该治疗做配对比较，得出相同生存时间内的生命质量的差异，其差值就是治疗带来的效果。 （三）成本
20、效用评价用每拯救一个健康寿命年或生命质量调整年（QALY)所需要的费用（成本）作为成本/效用指标（即成本费/QALY）。 六、健康影响因素与防治重点的选择,成本效用分析举例,对冠心病三种预防措施的成本效用分析 措 施 费用/QALY）估计 建议戒烟 少于180美元 控制高血压 1700美元（或稍低） 控制血脂水平 1700美元（或稍高）医疗技术成本效用分析 医疗技术 QALY/人 年费用/人 总费用 费用/QALY（美元） 持续门诊 3.4 12886 45676 13433 腹膜透析（4年） 血液透析（8年） 6.1 8569 55354 9075 肾移植（近10年）7.4 10452 10452 1413,重点内容,1. 生命质量的概念 2. 生命质量评价的概念 3. 生命质量评价的内容 4. 生命质量评价的应用,谢谢,生命质量评价,
