1、心脏瓣膜疾病的超声心动图诊断,华中科技大学同济医院 邓又斌,二尖瓣狭窄,病理解剖主要见于风湿性心脏病； 瓣叶增厚、变形、回声增强，瓣膜联合处粘连、融合； 有时腱索和乳头机亦发生变形、增粗或缩短； 舒张期瓣膜开放活动异常，如开放受限，气球样变等； 二尖瓣口形状失常，面积缩小。,分类1. 隔膜型 2. 漏斗型 3. 隔膜漏斗型,血流动力学改变,舒张期左房血液排出受阻，血流淤滞 左房压力升高 肺循环阻力增加，右室负荷加重 后期右室扩大，左室一般无明显扩大,二维超声心动图,瓣尖、瓣体部增厚、钙化，回声增强 舒张期气球样改变 前联合和后联合的融合 腱索和乳头肌肥厚、缩短 瓣口面积缩小 左房扩大，右房右室
2、扩大 左房烟雾状影，左房血栓 肺动脉扩张,M-型超声心动图,舒张期二尖瓣前叶城垛样改变 前后叶开放幅度减低 前叶和后叶同向运动 室间隔舒张早期向后运动,脉冲型和连续型多普勒,舒张期二尖瓣口血流速度增加 左房左室间压差变大 压力减半时间延长，瓣口面积减小 通过三尖瓣返流速度估计肺动脉压力,彩色多普勒,舒张期二尖瓣口血流色彩明亮 左房内二尖瓣口处可见血流会聚区（flow convergence region） 合并二尖瓣返流 合并三尖瓣返和肺动脉瓣返流,二尖瓣口面积测量方法,二维超声心动图直接测量 连续性方程法 多普勒压力减半时间法（pressure half-time, PHT） 血流会聚法（f
3、low convergence region method, FCR）,Isovelocity surface (flow convergence region),r,血流汇聚区示意图及流量的计算,Flow rate = A x V A = 2 x x r2 A:area of isovelocity surface, V: velocity of isovelocity surface, r: radius of flow convergence region,Vena contracta,jet,二维超声心动图直接测量,二尖瓣瓣尖水平短轴切面上测量 增益适当 舒张早期瓣口开放最大面积时 所
4、测面积为瓣口解剖面积 瓣膜严重变形、球囊扩张术后不能用该方法。,连续性方程法,二尖瓣口面积（cm2)=主动脉瓣口面积（ cm2 ）x 主动脉瓣口血流时间流速积分（cm）/二尖瓣口血流时间流速积分(cm) 所测瓣口面积为有效瓣口面积 合并二尖瓣反流时不能用该方法。,多普勒压力减半时间法,Pmax = 4Vmax2 4Vmax2 /2 = 4Vt1/22 Vt1/2 = Vmax/2= Vmax/1.4 Pmax:舒张早期最大压差 Vmax：舒张早期最大速度 Vt1/2 :舒张早期压差降至一半时的速度,多普勒压力减半时间法,易受血流动力学因素的影响，如合并主动脉瓣关闭不全时，所测面积比真实瓣口面积
5、大。 运动等心率增加时，压力减半时间变短，所测面积比实际大。 对较小瓣口面积测量时，误差小，对较大瓣口面积测量时，误差大。,血流会聚法,不受血流动力学因素影响（瓣膜反流、心率等）。 所测瓣口面积为有效瓣口面积。,二尖瓣狭窄的定量评估,P(mmHg) MVA(cm2) PHT(ms),轻度狭窄 1.5 20 280,二尖瓣关闭不全,病理解剖与发病机制 二尖瓣环装置任何一处异常均可引起，包括： 二尖瓣环扩张、钙化等 二尖瓣叶脱垂、心内膜炎、连枷样改变等 腱索延长、断裂等 乳头肌纤维化、钙化、缺血、断裂等 心室肌缺血、梗塞等,血流动力学改变,左室舒张期充盈过剩（容量负荷过重、前负荷过重） ，左室扩大
6、。 左房收缩期接受左室返流血液和肺静脉回流的血液，肺淤血与肺动脉高压，导致右心负担加重，引起右室肥厚扩大。,二维超声心动图,可显示二尖瓣返流的解剖学基础如瓣增厚、钙化，二尖瓣环钙化，二尖瓣脱垂，连枷样瓣叶等 左室容量负荷过重（左房室扩大、室壁活动幅度增强）。 晚期右房右室也可扩大,M-型超声心动图,二尖瓣风湿样改变、脱垂等。 左室容量负荷过重,脉冲型和连续型多普勒,二尖瓣E峰速度增加（1.3m/s）可提示严重返流 通过标测技术来确定返流的严重程度 确定返流分数 二尖瓣返流速度减低（4m/s）表明严重返流引起左房压升高或并发严重左心收缩功能低下。 二尖瓣返流束速度包络线呈非对称形状，表明严重返流
7、引起左房压快速升高,彩色多普勒,在二尖瓣口左房侧出现异常收缩期返流束 确定返流束面积/左房面积 确定返流起始部的返流束宽度 在返流口的左室侧形成血流会聚区,血流汇聚法计算二尖瓣反流量,将二尖瓣区放大。 降低彩色多普勒可测速度范围，以显示二尖瓣左室侧的血流汇聚区，并使其成半圆形。 测量血流汇聚区的半径（r）。 反流量 = 2 x x r2 x Valiasing,二尖瓣关闭不全手术适应症,有症状，左室功能正常或轻度受损（LVEF75mm, LVESD50mm或26mm/m2.2、LVESD 26mm/m2和半径/壁厚x收缩期血压195mmHg. Ross J Jr. JACC 1985;5:81
8、1,影响二尖瓣关闭不全手术效果的因素,二尖瓣整形术的应用，使手术死亡率降低。 高龄患者、NYHA分类III, IV类患者，手术死亡率高。 手术后约40%患者心功能较术前低，预后不良。 术前超声检查LVEF45mm时，术后LVEF50%，术后10年生存率高。 Enriquez-Sarano et al: Circulation 1994;90:830.,主动脉瓣狭窄,病因学退行性变（老化、纤维钙化） 先天性狭窄（主动脉瓣二瓣化等） 风湿性,血流动力学改变,心肌代偿性肥厚 左室舒张末压升高 左房肺静脉压力升高,二维超声心动图,主动脉内径增宽 主动脉瓣叶增厚 室间隔与左室后壁向心性增厚 胸骨旁主动脉
9、瓣短轴切面可见到主动脉瓣开放受限,M-型超声心动图,主动脉瓣叶增厚 主动脉瓣叶关闭线偏离中心,脉冲型和连续型多普勒,收缩期主动脉瓣口峰值速度增快 收缩期主动脉瓣口跨瓣压差增大 主动脉瓣面积（连续性方程法）变小,彩色多普勒,左室流出道血流在主动 瓣口近端加速形成五彩镶 嵌的射流束,主动脉瓣狭窄程度的估计,主动脉瓣跨瓣压差最大瞬时压差平均压差 主动脉瓣口面积连续方程式原理格林公式,主动脉瓣狭窄程度的估计 最大瞬时压差,收缩期左室与主动脉间的最大压力阶差，由简化Bernoulli方程式（ p = 4Vmax2）计算。简便、实用，除与主动脉瓣狭窄程度有关外，还与主动脉瓣口流量有关，与瓣口面积间无固定关
10、系。,主动脉瓣狭窄程度的估计 平均压差,主动脉瓣口两侧所有瞬时压差的平均值，能较好地反映主动脉瓣狭窄的程度。,主动脉瓣口最大瞬时压差与峰间压差的关系,使用连续方程式计算主动脉瓣口面积时的注意点,所测瓣口面积为有效瓣口面积，比实际解剖瓣口面积小。 LVOT直径测量误差的放大效应。 LVOT流速测量部位刚好在狭窄部前。 主动脉瓣口流速的测量要准确。,主动脉瓣狭窄严重程度分级,峰值血流速度(cm/s) 跨瓣压差(mmHg) 瓣口面积(cm2),轻度 1.0 中度 3.54.4 5080 0.751.0 重度 4.5 80 0.75,主动脉瓣狭窄合并左心收缩功能减低 狭窄程度的评估,1，严重主动脉瓣狭
11、窄合并左心收缩功能低下时，由于每博出量减低，主动脉瓣口压力阶差减低。 2，轻、中度主动脉瓣狭窄合并左心收缩功能低下时，由于每博出量减低，主动脉瓣口开放减低，瓣口面积减小。 3，上述两种情况难以鉴别。,主动脉瓣狭窄合并左心收缩功能减低 狭窄程度的评估方法,多巴酚丁胺负荷试验：通过增加每博出量，观察主动脉瓣口面积、左室流出道和主动脉瓣口血流速度的变化，判断主动脉瓣狭窄程度。如果主动脉瓣狭窄为轻、中度，瓣口面积不固定，通过多巴酚丁胺负荷增加每博出量后，瓣口面积增加。左室流出道和主动脉瓣口血流速度不成比例增加，且前者大于后者，两者之比变大。如果主动脉瓣狭窄为重度，瓣口面积固定，通过多巴酚丁胺负荷增加每
12、博出量后，瓣口面积无变化。左室流出道和主动脉瓣口血流速度成比例增加，两者之比无变化。,主动脉瓣狭窄手术适应症,有与主动脉瓣狭窄有关的症状。 虽无症状，但左室主动脉瓣间压力差50 mmHg.主动脉瓣口面积0.75cm2. Ross J Jr et al: Circulation 1968;38(Suppl V):V61,主动脉瓣关闭不全,急性主动脉瓣关闭不全病因,感染性心内膜炎 升主动脉夹层动脉瘤 导管瓣膜球囊扩张术 外伤,慢性主动脉瓣关闭不全病因,风湿性 马凡氏综合征 高血压 二瓣化主动脉瓣 室间隔膜部缺损 升主动脉瘤 主动脉瓣脱垂,血流动力学改变,左心容量负荷过重 左房及肺静脉压力升高,二维
13、超声心动图,舒张期主动脉瓣关闭时瓣膜闭合处可见裂隙 可显示主动脉瓣关闭不全的解剖学基础 二尖瓣前叶舒张期震颤 左室容量负荷增加,M-型超声心动图,二尖瓣前叶舒张期震颤 舒张期二尖瓣前叶开放幅度减低 舒张期主动脉瓣震颤 舒张期主动脉瓣对合不良 左室容量负荷过重,脉冲型和连续型多普勒,用标测技术确定主动脉瓣关闭不全的严重程度 确定返流分数 比较返流的多普勒频谱灰度和主动脉前向血流的多普勒频谱灰度 确定主动脉瓣关闭不全频谱的 斜率，一般说来，斜率越陡，关闭不全就越严重 确定主动脉瓣关闭不全的频谱的压力减半时间,彩色多普勒,确定胸骨旁长轴观返流束宽度/左室流出道宽度 在主动脉瓣的胸骨旁短轴观观察确定返流束面积/左室流出道面积,主动脉瓣关闭不全的定量评估,主动脉瓣反流频谱下降斜率：越平坦，反流越轻。 腹主动脉脉冲多普勒频谱：全舒张期出现负相频谱表示反流严重。 彩色多普勒：反流束宽度、面积等。,主动脉瓣关闭不全手术适应症,出现与主动脉瓣关闭不全的症状 无症状且心功能正常者超声心动图随访观察手术最好在LVEDD55mm, LVFS25%以前进行。 Henry WL et al: Circulation 1980;61:471-483,谢 谢,
