1、第五章 肿瘤,肿瘤的概念、一般形态、异型性、生长和扩散、良恶性肿瘤的区别、命名及分类、常见肿瘤的举例、病因及发病学,掌握：肿瘤的概念、结构、异型性的概念及表现；肿瘤的命名原则、肿瘤的扩散和生长方式；良恶性肿瘤及癌与肉瘤的区别；癌前病变、非典型增生、原位癌的概念；畸胎瘤的概念 熟悉：肿瘤分级、分期的原则及意义；上皮性肿瘤和间叶组织肿瘤的发生部位和形态特点 了解：肿瘤的病因学和发病学,第一节 肿瘤的概念 一、肿瘤的概念 概念：肿瘤是机体在各种致瘤因子的作用下，局部组织细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。 瘤细胞特点：形态、代谢、功能异常；超微结构异常但不特异；
2、不同程度失去分化成熟的能力 肿瘤性生长：生长具有自主性，相对无止境；破坏周围组织细胞，对机体有害。,第二节 肿瘤的形态一 肉眼形态1 数目和大小2 形状3 颜色4 硬度,绒毛状肿瘤,分叶状肿瘤,菜花状肿瘤,溃疡状肿瘤（鳞癌）,巨块状肿瘤(肝癌）,黑色素瘤,Liposarcoma, gross 脂肪肉瘤,二 组织结构1 肿瘤的实质2 肿瘤的间质,第三节 肿瘤的分化与异型性 一、概念 分化 异型性 二、肿瘤细胞的异型性1 瘤细胞体积增大2 瘤细胞的多形性3 核质比例增大4 瘤细胞核的多形性5 核仁增大，增多6 核分裂象增多，病理性核分裂象7 瘤细胞浆的改变 三、肿瘤的结构异型性,瘤细胞核的异型性,
3、Mitotic figure in squamous cell carcinoma, high power microscopic 鳞癌的有丝分裂像（高倍镜）,Abnormal mitoses, high power microscopic 病理性核分裂，高倍镜,肿瘤的组织结构异型性,第四节 肿瘤的命名原则与分类 一、肿瘤的命名原则根据肿瘤的组织来源或细胞类型和生物学行为（部位）组织来源（细胞类型）良恶性（瘤/癌或肉瘤）腺鳞癌、未分化癌、癌肉瘤有时可结合形态特点来命名，如乳头状囊腺瘤，乳头状 囊腺癌。,特殊命名1 似某种幼稚组织的肿瘤 母细胞瘤2 “病” “ 瘤”3 恶性瘤4 以人名命名5 以
4、肿瘤细胞的形态（透明细胞肉瘤）6 瘤病7 畸胎瘤,肾胚胎瘤（肾母细胞瘤）,Wilms tumor of kidney,Wilms tumor of kidney, high power microscopic 肾母细胞瘤，高倍镜,teratoma 畸胎瘤,二、肿瘤的分类肿瘤的分类依靠肿瘤的组织类型、细胞类型、生物学行为分类是诊断和研究的基础；统一诊断术语，便于统计、分析和交流；是拟定治疗计划、判断病人预后的重要依据。WHO肿瘤分类,1 上皮组织肿瘤2 间叶组织肿瘤3 淋巴造血组织肿瘤4 神经组织肿瘤5 其他肿瘤（黑色素细胞、胎盘滋养叶细胞、生殖细胞肿瘤等）,确定肿瘤的类型，常借助于检测肿瘤细胞
5、表面或细胞内的特定分子；Ki67等标记可检测肿瘤细胞的增殖活性。 如：上皮细胞肿瘤 cytokeratin,CK黑色素细胞肿瘤 HMB45淋巴细胞肿瘤 CD抗原肌肉组织肿瘤 desmin(结蛋白),第五节 肿瘤的生长与扩散一、肿瘤的生长（一）肿瘤的生长方式1 膨胀性生长 包膜2 外生性生长3 浸润性生长,肿瘤的膨胀性生长,肿瘤外生性生长,肿瘤的浸润性生长,肿瘤的浸润性生长,（二）肿瘤生长动力学 1 肿瘤细胞的倍增时间2 生长分数：肿瘤细胞群体中处于增殖阶段的细胞比例。3 瘤细胞的生成与丢失根据肿瘤生长的细胞动力学，指导临床的治疗。 （三）肿瘤血管形成1 没血管：12mm、107个细胞2 诱导血
6、管生成是恶性肿瘤生长、浸润和转移的前提。瘤细胞和炎细胞（巨噬细胞）产生血管生成因子（VEGF、bFGF）,3 肿瘤细胞可诱导形成抗血管生成因子： 野生型P53基因诱导血栓孢素1的形成抑制肿瘤血管形成。如胞浆素原、胶原等发生降解时，产生的内皮静止素、脉管静止素等亦有抑制血管生成的作用。 （四）肿瘤的演进和异质化1 肿瘤的演进（progression）2 肿瘤的异质化（heterogeneity）,二、肿瘤的扩散 （一）局部浸润和直接蔓延1 直接蔓延 2 机制： 瘤细胞间粘附力下降细胞粘附分子介导的 瘤细胞与基底膜的紧密附着瘤细胞表面多种整合素表达增多（LN、FN、vitronectin及胶原的受
7、体）细胞外基质的降解瘤细胞分泌蛋白溶解酶（胶原酶、组织蛋白酶D），瘤细胞诱导宿主细胞（成纤维细胞、巨噬细胞）产生蛋白酶。瘤细胞的移出阿米巴运动；瘤细胞的自分泌移动因子（肝细胞生长因子）；基质成分的降解产物。,Oat cell carcinoma of lung, invasive, gross,肺的燕麦细胞癌,浸润周围组织,Adenocarcinoma with perineural invasion, high power microscopic 腺癌侵入周围神经，高倍镜,（二）转移1 概念2 途径：淋巴道转移血道转移种植性转移,癌淋巴道转移,淋巴结内癌转移,Metastasis to ly
8、mph node, microscopic 淋巴结转移瘤，镜下,血道转移：主要经小静脉入血，少数经淋巴管入血。瘤栓运行途径同血栓。侵入静脉系统的瘤细胞首先引起肺转移；侵入门静脉的瘤细胞首先发生肝转 移；侵入肺静脉的瘤细胞可转移到全身各器官。肺最常见，其次是肝。* 侵入胸、腰、骨盆静脉的瘤细胞可通过吻合支浸润脊椎静脉丛（Baston脊椎静脉系统），转移到脊髓，进而转移到脑。* 转移瘤的特点,瘤细胞亚克隆发生转移应具备的条件：具有较强侵袭性；具有较强诱导血管形成能力；能分泌较多蛋白溶解酶或能强烈诱导宿主细胞产生蛋白溶解酶 ；整合素表达较多；粘附分子（CD44V6为CD44的变异型）。进入血管内的瘤
9、细胞：被血小板、纤维素凝集成团的瘤细胞有可能形成转移瘤器官的特殊亲和性器官的血管内皮上有粘附分子的配体；靶器官释放化学趋化物质；靶器官的环境是否适合肿瘤的生长。 3 分子遗传学：nm23（转移抑制基因）在17号染色体,不同的肿瘤血道转移的部位不同：1 血管内皮细胞上的配体2 趋化物3 负选择的结果,Metastases to liver, gross 肝转移瘤，大体,血道转移,Metastatic carcinoma, gross 转移癌至椎骨,Metastases to lung, microscopic 乳腺癌转移至肺，镜下,种植性转移：* Krukenberg瘤血性积液医源性种植转移,M
10、etastases to peritoneum, gross 腹膜癌转移（种植性转移），大体,卵巢Krukenberg瘤，大体,Metastases to pleura, microscopic 乳腺癌转移至胸膜，镜下,第六节 肿瘤的分级与分期一、 分级1 主要用于恶性肿瘤2 依据：分化程度、异型性、核分裂3 三级分级法4 意义：指导临床治疗和对预后的判断二、分期1 主要用于恶性肿瘤,2 原则：原发肿瘤的大小、浸润的深度、范围、是否累及邻近器官、有无淋巴结转移、有无血道及远隔器官转移采用TNM分期：T 指原发灶的大小，T1T4N 指局部淋巴结受累，N0N3M 指血行转移，M0M24 意义：指导
11、临床制定治疗方案和估计预后,staging of malignant neoplasms（示意图）,第七节 肿瘤对机体的影响 一、良性肿瘤1 主要为局部的压迫和阻塞作用2 发生部位和继发改变3 内分泌系统的良性肿瘤 二、恶性肿瘤1 局部的压迫和阻塞作用2 溃疡、出血、感染、穿孔、发热、顽固性疼痛、恶病质,分泌激素或激素类物质的肿瘤异位内分泌肿 瘤，多为恶性肿瘤，主要为癌，也可见于肉瘤；APUD系统肿瘤可产生生物肽或多肽类激素。 副肿瘤综合征：由于肿瘤的产物、异常的免疫反应或其他原因，引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出血相应的临床表现。早期发现肿瘤，避免放弃对肿瘤
12、的治疗。,第八节 良恶性肿瘤的区别一、良恶性肿瘤的区别1 组织分化程度2 核分裂象：病理性核分裂象3 生长速度4 生长方式5 继发改变 6 转移7 复发8 对机体的影响,二、良恶性肿瘤无绝对界限1 交界性肿瘤：瘤细胞一一定的异型性，有恶变的可能。2 良性肿瘤可发生恶变（malignant change）3 恶性肿瘤的恶性也不尽相同4 瘤样病变或假肿瘤性病变,第十节 癌前病变、非典型增生、原位癌一、癌前病变：指某些具有癌变潜在危险性的病变，如长期存在有可能转变成癌。粘膜白斑、增生型乳腺纤维囊性变、大肠腺瘤、慢性萎缩性胃炎及胃溃疡、慢性溃疡性结肠炎、皮肤慢性溃疡二、 非典型增生：指细胞增生并出现的
13、异型性，但不足以诊断为肿瘤的病变。分轻、中、重三级。三、原位癌：指异型增生的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞相同，并累及上皮的全层，但没有突破基底膜向下浸润。 上皮内瘤变：一级轻度非典型增生二级中度非典型增生三级重度非典型增生及原位癌,Adenomatous polyps, colon, gross 腺瘤样息肉，结肠，大体,Dysplasia, cervix, low power microscopic 不典型增生,宫颈,低倍镜,Dysplasia, cervix, high power microscopic 不典型增生,宫颈,高倍镜,Carcinoma-in-situ, cervix, h
14、igh power microscopic 原位癌，宫颈，高倍镜,原位癌,第九节 常见肿瘤举例 一、上皮性肿瘤（一）良性上皮性肿瘤1 乳头状瘤2 腺瘤（1）管状腺瘤：发生于粘膜，多见于结、直肠。 （2）囊腺瘤：瘤组织中的腺体分泌物淤积，腺腔扩大 融合形成大小不等的囊腔。多见于卵巢，偶见于甲状腺和胰腺。,绒毛状乳头状瘤（直肠）,结肠乳头状瘤,管状腺瘤,Ovarian papillary serous cystadenocarcoma, gross 卵巢浆液性乳头状囊腺瘤，大体,Ovarian borderline serous tumor, microscopic 卵巢浆液性囊腺瘤（镜下）,Fi
15、broadenoma, breast, gross 纤维腺瘤，乳腺,乳腺纤维腺瘤,Hepatic adenoma, liver, gross 肝腺瘤，大体,（二）恶性1 鳞状细胞癌：皮肤、口腔、唇、子宫颈、阴道、食道、喉等。2 腺癌（1）乳头状腺癌（2）粘液癌：又称胶样癌印戒细胞癌（3）管状腺癌：可见于胃、肠等。 3 基底细胞癌：多发生于老年人面部 4 尿路上皮癌：也称移行细胞癌,Squamous cell carcinoma of lung, gross 肺的鳞状细胞癌，大体,Carcinoma, cervix, gross 宫颈癌,大体,鳞状细胞癌,Squamous cell carcin
16、oma, medium power microscopic 鳞状细胞癌，中倍镜（中分化）,基底细胞癌,基底细胞癌,移行细胞癌,（乳腺）,Adenocarcinoma of stomach, invasive, low power microscopic 胃腺癌 ， 低倍镜,管状腺癌（胃）,低分化腺癌,直肠腺癌,黏液腺癌,印戒细胞癌,粘液癌（印戒细胞癌）,Infiltrating ductal carcinoma of breast, gross 乳腺的浸润性导管癌，大体,Infiltrating ductal carcinoma of breast, low power microscopic
17、 乳腺的浸润性导管癌，低倍镜,Infiltrating ductal carcinoma of breast, high power microscopic 乳腺的浸润性导管癌，高倍镜,Hepatocellular carcinoma, liver, gross 肝细胞癌，大体,肝细胞癌,肝 癌,Renal cell carcinoma, kidney, gross,肾细胞癌,肾 癌,二、间叶组织肿瘤（一）良性间叶组织肿瘤1 纤维瘤2 脂肪瘤3 脉管瘤4 平滑肌瘤5 骨瘤：多见于头面骨和颌骨，亦可见于四肢骨。6 软骨瘤,纤维瘤,脂肪瘤,Lipoma, small intestine, gros
18、s 脂肪瘤,Lipoma, small intestine, low power microscopic 脂肪瘤,小肠,低倍镜,Lipoma, small intestine, high power microscopic 脂肪瘤,小肠,高倍镜,子宫平滑肌瘤,Leiomyomas, uterus, gross 平滑肌瘤,子宫,Leiomyoma, uterus, microscopic 平滑肌瘤，子宫，镜下,血 管 瘤,血管瘤（肝）,毛细血管瘤,海绵状血管瘤,海绵状血管瘤（肝）,（二）恶性间叶组织肿瘤1 脂肪肉瘤：多见于大腿及腹膜后的深部软组织。来源于原始间叶组织，极少由皮下脂肪发生，2 横纹
19、肌肉瘤：多见于儿童，恶性程度高，好发于头、颈、泌尿生殖道及腹膜后。3 平滑肌肉瘤：好发于子宫及胃肠，多见于中老年人。4 血管肉瘤：多见于头面部皮肤，恶性较高。5 纤维肉瘤 6 骨肉瘤：起源于骨母细胞，多见于青少年，好发于四肢长骨。7 软骨肉瘤：来源于软骨母细胞，好发于骨盆。,Liposarcoma, gross 脂肪肉瘤,Liposarcoma, medium power microscopic,脂肪肉瘤 中倍镜,Liposarcoma, high power microscopic 脂肪肉瘤,横纹肌肉瘤,Leiomyosarcoma 平滑肌肉瘤,子宫平滑肌肉瘤,纤维肉瘤,Osteosarco
20、ma of bone, gross 骨肉瘤，大体,Osteosarcoma of bone, medium power microscopic 骨肉瘤，中倍镜,Ischium of pelvis, chondrosarcoma, gross 软骨肉瘤，坐骨，大体,Pelvis, chondrosarcoma, gross 软骨肉瘤，骨盆，大体,Chondrosarcoma, low power microscopic 软骨肉瘤，低倍镜,癌与肉瘤的区别,Squamous cell carcinoma, infiltrating, cervix, medium power microscopic
21、鳞状细胞癌,宫颈,Sarcoma, low power microscopic 肉瘤,Sarcoma, medium power microscopic 肉瘤,Sarcoma, high power microscopic 肉瘤,Adenocarcinoma, stomach, cytokeratin positive by immunoperoxidase stain, high power microscopic,胃腺癌 角蛋白阳性,Sarcoma, vimentin positive by immunoperoxidase stain, high power microscopic,肉瘤
22、 波形蛋白阳性,三、神经外胚叶源性肿瘤（一）视网膜母细胞瘤（二）色素痣与黑色素瘤,黑色素瘤,Nevi, skin, gross 黑痣，皮肤，大体,第十一十四节 肿瘤的病因学和发病学 一、肿瘤发生的分子生物学基础 （一）癌基因1 原癌基因（proto-oncogene）：正常细胞基因中发现与病毒癌基因十分相似的DNA序列称为原癌基因。其编码的蛋白质多为生长因子和生长因子受体重要的信号转导蛋白及核调节蛋白等，不导致肿瘤。原癌基因发生异常时可使细胞发生恶性转化，这些基因称为细胞癌基因；原癌基因转变成细胞癌基因的过程称为原癌基因的激活。2 原癌基因激活方式：（1）点突变产生癌蛋白；（2）基因扩增（过度
23、表达）产生结构正常的生长促进蛋白；（3）染色体转位,（二）肿瘤抑制基因其产物能抑制细胞生长。肿瘤抑制基因功能丧失可促进细胞的转化，抑癌基因的失活多通过等位基因的两次突变或缺失实现。常见的抑癌基因如Rb基因、p53基因。癌变需要多个癌基因激活或抑癌基因失活的协同作用，且在肿瘤演进的不同阶段上表达不同的癌基因。,（三）凋亡调节基因和DNA修复调节基因1 bcl-2/bax：bcl-2蛋白增多细胞寿命延长；bax蛋白增多细胞则凋亡。野生性的p53蛋白可诱导bax的合成，使DNA受损的细胞发生凋亡。2 DNA修复：正常细胞内轻微的DNA损伤可通过DNA修复机制及时修复，如果DNA修复调节基因发生突变或
24、缺失，可能导致细胞的转化。 （四）端粒酶 （五）微小RNA其功能不是编码蛋白质，而是调节编码蛋白质的mRNA分子，抑制其翻译，或导致其降解。通过微小RNA介导的转录后基因沉默在一些肿瘤中发生紊乱。抑制癌基因的微小RNA癌基因表达抑制抑癌基因的微小RNA肿瘤抑制基因表达,导致肿瘤的形成,形态学改变 分子水平的改变正常粘膜上皮 APC基因的缺失或突变过度增生上皮 DNA甲基化的丧失早期腺瘤 ras基因的突变中期腺瘤 DCC基因的缺失晚期腺瘤 p53基因的缺失 结肠癌,（六）多步癌变的分子机制,二、环境致癌因素及致癌机制（一）化学致癌因素1 直接致癌：烷化剂与酰化剂（环磷酰胺、氮芥）金属元素（镍、铬
25、、铅等）非金属类（砷、氯乙烯等）2 间接致癌： 多环芳烃（苯并芘）芳香胺类与氨基偶氮染料亚硝胺类真菌毒素（二）物理致癌因素离子辐射,（三）生物因素1 RNA致瘤病毒：人类T细胞白血病/淋巴瘤病毒1（HTLV-1）2 DNA致瘤病毒：人类乳头状瘤病毒（HPV）、E-B病毒、乙型肝炎病毒3 幽门螺杆菌：所致的慢性胃炎与胃低度恶性淋巴瘤有关。 三、影响肿瘤发生、发展的内在因素及其作用机制（一）遗传因素1 常染色体显性遗传：视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤等2 常染色体隐性遗传的遗传综合征：着色性干皮病3 遗传因素于环境因素协同作用，环境因素更重要直接遗传的肿瘤极少见，遗传因素在大多数肿瘤的发生中作用是使细胞对致瘤因子的易感性增强。,（二）宿主对肿瘤的反应肿瘤免疫1 肿瘤抗原：肿瘤特异性抗原、肿瘤相关抗原、肿瘤分化抗原2 抗肿瘤的免疫效应机制：主要为细胞免疫效应细胞：CTL、NK、巨噬细胞3 免疫监视机制,
