1、“点切冷推法” 膀胱肿瘤剜除术,天津医科大学第二医院孙 光,一、膀胱癌的发病率和死亡率,欧美膀胱癌发病率：男性排恶性肿瘤第四位（前列腺癌、肺癌和结肠癌之后）女性排恶性肿瘤第十位以后 中国膀胱癌发病率：男性排恶性肿瘤第八位女性排恶性肿瘤第十二位以后,2009年中国居民膀胱癌年龄标准化死亡率城市：男性为3.79/10万，女性为1.30/10万农村：男性为2.42/10万，女性为0.81/10万,二、膀胱癌的分期,膀胱癌 2002 TNM 分期T (原发肿瘤) Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌(扁平癌)T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌
2、层 T2a 肿瘤侵犯浅肌层 (内侧半) T2b 肿瘤侵犯深肌层 (外侧半) T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外肿块) T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁 T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁,N (区域淋巴结)Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）单个淋巴结 转移 N2 真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）多个淋巴结 转移 N3 髂总淋巴结转移M (远处转移) Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M
3、1 远处转移,三、非肌层浸润性膀胱癌手术治疗,经尿道膀胱肿瘤切除术 经尿道激光手术光动力学治疗,经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）,两个目的：一、切除肉眼可见的全部肿瘤二、进行病理分级和分期 既是重要诊断方法，也是主要的治疗手段,经尿道激光手术,1.激光手术可以凝固，也可以汽化。 2.激光手术对于肿瘤分期有困难，一般适合于乳头状低级别尿路上皮癌，以及病史为低级别、低分期的尿路上皮癌。,光动力学治疗,光动力学治疗（photodynamic therapy, PDT）是利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。 膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次复发、不能耐受手术治疗等情况可以选择此疗法 。
4、 肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧，使肿瘤细胞变性坏死。,四、肌层浸润性膀胱癌的手术治疗,根治性膀胱切除术 保留膀胱治疗(两种手术方式)1.经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）2.膀胱部分切除术,尿流改道术不可控尿流改道 可控尿流改道 膀胱重建或原位新膀胱 腹腔镜手术,“点切冷推法”膀胱肿瘤剜除术,自2011年至今，完成等离子电切镜“点切冷推法”手术70余例，除2例膀胱内翻性乳头状瘤、 2例膀胱平滑肌瘤、 1例膀胱子宫内膜异位症，其余均为膀胱尿路上皮癌,适应证：1、主要用于广基的非肌层浸润性膀胱癌2、选择性用于肌层浸润性膀胱癌3、肿瘤部位：应位于膀胱两侧壁及底部,“点切冷推法”膀胱
5、肿瘤剜除术,“点切冷推法”膀胱肿瘤剜除术,禁忌证：1、体积大的非肌层浸润性膀胱癌2、侵及膀胱外的浸润性膀胱癌3、位于膀胱前壁及顶部的膀胱癌,“点切冷推法”膀胱肿瘤剜除术,方法：1、先在肿瘤基底部周围的正常膀胱粘膜上以“点切”法标示出要 切除的范围2、自肿瘤基底部的近端开始“点切”，深达肿瘤下方的正常膀胱壁组织（一般为膀胱肌层）3、以电切环沿肿瘤基部下方解剖层面向远端逆行“冷推”，辅以“点切”和电凝止血，直至掀起肿瘤；肿瘤下垂时可用镜鞘挑 起肿瘤进行“点切”、“冷推”4、仅剩少许组织连接时，逆行或顺行切除肿瘤,“点切冷推法”膀胱肿瘤剜除术,优点：1. 手术技术简便易学2. 肿瘤切除边界完整、基底部解剖清晰肿瘤切除彻底3. 直接凝固肿瘤根部供应血管避免重复性止血，简化手术操作；同时出血少，保证视野清晰，手术顺畅4. 沿肿瘤基底与正常组织之间的解剖层面冷推显著降 低肿瘤残留，从而减少Re-TUR手术，减少医疗纠纷5. 肿瘤切除彻底延缓肿瘤复发和进展，降低医疗费用6.中小肿瘤标本可完整呈现给患者，而非组织碎块,“点切冷推法”膀胱肿瘤剜除术,两点要求：1. 术者轻柔的操作技术2. 良好的闭孔神经阻滞,总结,“点切冷推法”膀胱肿瘤剜除术具有操作简便，肿瘤基底部解剖层次清晰，止血及时准确，出血少视野清楚，肿瘤切除彻底，残留率低等诸多优点，建议临床推广应用。,视频：,谢谢！,
