1、STEMI溶栓后与PCI的时机选择,发达国家STEMI治疗演变,消极治疗阶段60年代以前大内科卧床休息死亡率：30%,被动治疗阶段70年代CCU建立治疗AMI并发症死亡率：15%,主动治疗阶段80年代溶栓治疗：死亡率7%-8%90年代介入治疗开展：死亡率：5%,全面治疗阶段21世纪后再灌注治疗+辅助治疗。新药物和新技术应用死亡率：5%,主要内容,STEMI是高死亡率的心脏急症 寻求延误所在，做到早期诊断 直接PCI时机 转运的风险和获益,主要内容,STEMI是高死亡率的心脏急症 寻求延误所在，做到早期诊断 直接PCI时机 转运的风险和获益,STEMI的发病率,美国，每年新发ST段抬高心肌梗死病
2、例为50万例，年复发病例为32万例-仍然为严重的公共卫生问题中国：缺乏确切统计-发病率持续增长，重要致死性病因,真实世界,主要内容,STEMI是高死亡率的心脏急症 寻求延误所在，做到早期诊断 直接PCI时机 转运的风险和获益,STEMI的早期发现,救护车运送比家人或朋友运送更有效（ACC/AHA指南Class)舍下含服一次（而不是以往常规的2-3次）硝酸类药物5分钟后无效，立即呼叫救护车 （ACC/AHA指南Class),STEMI的总缺血时间,病人延误时间（Patient Delay Time）,PDT:症状出现-紧急呼叫：第一个关键步骤 常见影响因素： 1 病人缺乏认知和教育 2 老年人，
3、女性和糖尿病患者多见 3 医疗保险缺失最新进展： 1 公共教育和开展：胸痛及时就诊 2 急救中心建立心脏病人电话数据库,急救延迟时间（EMS Delay Time）,接受良好培训的急救人员现场对STEMI心电图的判断，敏感性达到71%，特异性91%-100%。新进展： 有效配备有资质人员 远程传输心电图和会诊，急救车进行溶栓 提前启动介入治疗中心的PCI准备,ACC/AHA的STEMI急救路线图,急救延迟时间（EMS Delay Time）,EMS(Emergency mediical services)接到呼叫至EMS到达现场 EMS的有效性：通过最简单的询问掌握最关键的因素，有限的EMS系
4、统具有很高的判断AMI的敏感性和特异性 根据判断调配有效的急救服务措施,主要内容,STEMI是高死亡率的心脏急症 寻求延误所在，做到早期诊断 直接PCI时机 转运时机,欧洲心脏病学会（ESC）于2012年8月25日发表了急性ST段抬高心肌梗死治疗指南。新版指南基于本领域内近几年来新的循证医学证据，对2008年版指南做出了部分调整和更新，尤其在治疗时间延迟方面比旧版指南要求更高。时间就是心肌，时间就是生命。,介入中心STEMI患者的直接PCI,ACC/AHA指南根据STEMI发病时间进行归纳：STEMI发病12小时内(Door-to-Ballon1小时，现行溶栓。如果预计的D-to-B减少D-t
5、o-N时间1小时,选择PCI 2)发病超过3小时：倾向于选择PCI（Door-to-Ballon90min）,介入中心STEMI患者的直接PCI,STEMI发病12-24小时，并具有下列一项或多项情况，建议PCI：1）严重心力衰竭2）血流动力学或电生理状态不稳定3）缺血症状持续 STEMI发病超过24小时:过期STEMI患者，在发病36小时之内出现休克，如果能过接受导管室治疗，应在休克18小时内进行PCI（年龄75岁为Classa,年龄75岁为Class a),介入中心STEMI患者的直接PCI,与STEMI发病时间无关如果STMI患者出现严重心力衰竭和/或肺水肿（Killip 级），应在出现
6、上述症状12h内PCI，而且越快越好,介入中心STEMI患者的直接PCI,小结： 12小时内越快越好 过期处理需要临床因素驱动 出现严重心力衰竭和/或肺 水肿仍应尽早PCI,介入中心的补救PCI(Rescue PCI),补救PCI的定义：STEMI患者溶栓失败，仍有心急缺血持续或发生，在12小时内进行PCI 溶栓治疗后补救性PCI的适应症：-再灌注治疗失败-休克和/或血流动力学不稳定-心力衰竭和/或肺水肿-严重心律失常-持续存在缺血,介入中心的易化PCI（Facilitated PCI）,易化PCI的定义：指在STEMI患者中，应用全剂量或半剂量的溶栓药物，再立即进行PCI的方法：-缺乏循证医
7、学证据支持：两项针对性试验均未证明其优越性，反而增加了出血的风险 -未被美国和欧洲指南所认同,主要内容,STEMI是高死亡率的心脏急症 寻求延误所在，做到早期诊断 直接PCI时机 转运的风险和获益,溶栓与PCI时机选择的一个难点,治疗STEMI的目标就在于迅速、有效的实现梗死相关动脉的再灌注。在理想的时间内选择PCI是尽早实现血管再灌注的公认有效手段 然而，即使在发达国家，也不是每个急救中心都具备随时开展PCI的条件 此时，就地溶栓治疗VS转院行PCI成为摆在医生面前的第一个难点转院介入治疗可有效进行血管重建，然而其代价是牺牲救治时间！,荟萃分析,Deluca等收集了1990年-2008年4月
8、相关研究结果，入选5741例患者。 其中58.2%的患者接受了转院性PCI。,5.6%,6.8%,P=0.02,P0.001,P=0.005,2.1%,0.7%,1.7%,4.7%,转诊PCI的风险,国外注册研究的数据并不支持对照研究结果，提示转运依然存在风险，种种原因，如：-转运的延迟-治疗策略不理想-地方、地理因素 中国的国情：还包括：经济因素，能够进行急诊PCI的医疗机构有限而且分布不均匀,值得注意的是在这些研究中大部分患者转院延迟时间大都在2h内，这提示这种程度的延迟并没有使PCI治疗的获益减少，这主要有几个原因： 静脉溶栓一般起效时间在60-90min左右，而PCI开通血管是即使的
9、静脉溶栓再通率高仅为60%-80%，而心机缺血再发或再闭塞率高达15%-20%，而PCI目前的成功率多在95%以上，再发心肌缺血或再闭塞率较低 溶栓治疗具有较高的并发证，包括1%-2%的出血并发症，,尽管急诊转院性PCI治疗看似存在风险，但仍旧 可以显著降低STEMI患者的病死率及相应并发症。,TRANSFER-AMI研究结果公布,TRANSFER-AMI研究入选1030例高危STEMI患者 Pharmacoinvasive Strategy:溶栓后转运PCI组Standard Strategy:溶栓后保守治疗,TRANSFER-AMI与易化PCI的区别,高风险病人入选 Door-to-Bal
10、loon时间无法满足90min，易化PCI则是溶栓后立即PCI 无血小板GPb/a抑制剂 6小时内先溶栓再PCI,高风险的STEMI患者的定义,2个前壁导联抬高2mm 下壁导联ST段抬高1mm并且至少符合其中一项：-收缩压100bpm-Killip分级或级-前壁导联ST压低2mm-V4R导联ST段抬高1mm提示右室梗死,2009ACC/AHA,对于不能行急诊PCI的医院：高危STEMI患者在溶栓后应尽快转送到可行急诊PCI的医院，必要时行PCI或采取相应的药物治疗（a，B）非高危患者在溶栓治疗或也应尽快转送至可行急诊PCI医院，必要时行PCI治疗或采取相应的药物治疗。在转送至导管室之前，可考虑抗栓治疗（抗凝+抗血小板）（b,C）适于尽快转送的患者包括：高危患者，溶栓治疗出血风险高，症状发作4h后就诊的患者。低危患者也应溶栓后考虑转送，特别是症状持续，怀疑溶栓失败的患者。,2009年ACC/AHA入院后治疗流程,基于荟萃分析和TRANSFER-AMI等其他研究结果：2009年ACC/AHA进行了指南更新-在非介入机构接受溶栓的高风险患者（Classa,利敝）和 非高风险患者（Classa,利敝）应尽快转运至能够PCI的医院，无论随后是进行PCI或保守治疗。并且转运前考虑应用抗凝和抗血小板药物。,STEMI患者转送流程,谢 谢！,
