1、浅谈急危重症诊疗中应注意的问题,承德市急救中心 程瑞年,急危重症诊疗工作是富有挑战性的工作，急诊病人常为诊断不明，病情变化迅速，有时难以预防，特别对低年资医师，更感困难。根据我们的体会，急诊工作的核心是对危重病人的病情判断。急诊抢救固然是急诊的重点工作，但对明确的危重抢救病人，如来诊时就昏迷、休克，经过努力抢救，即使病人死亡，家属都能理解。而来诊断进貌似“轻症”的病人，而最后死亡，家属对此类病人的死亡往往不甚理解，常酿成医疗纠纷，为此我们提出“潜在危重病”的概念，使急诊一线医师引起重视，并根据初如始临床表现提出判断危重病情的指征。,一、危重病情判断,每个急诊医师对所面对的每个病人，必须要有三个
2、判断：即死的还是非即死的；致死的还是非致死的；器质性的还是功能性的，如果是即死的病人，就不能慢吞吞地问病史，而应立即给氧，输液等以抢救生命为主的措施，否则就可能发生纠纷。诊治病情的关系（见图一）。图示危重病人首先抢救生命体征，而暂不力求诊断。如为轻病症病人，则先确诊后再给治疗。如病人来诊时表现长吸气或双吸气，即为濒死。如血压力为O/O、瞳孔不等在表示危重。如下表现为病情危重。,危重治疗重症中度轻症,图一诊断、治疗与病情关系,危重病情的指征如下： 一、昏迷或意识障碍 昏迷病人毋需多述，都会意识到病情危重。而在留观过程中病人意识障碍，包括精神症状，谵妄庆意识到病情危重。其他有胰性脑病，酒精戒断，肝
3、性脑病，尿毒症，脑梗塞等。出血倾向伴意识障碍，应考虑颅内出血或血栓性血小板减小性紫癜。老年人：脑血管病，糖尿病、CO中毒和中枢抑制药中毒。青少年：伴发热：颅内感染，不伴发热：中毒。,二、呼吸困难：为最常见的一种危重指征。在四大生命指征中血压和心率量化概念很明确如收缩压250或60 mgHg，心率160或40次/分，都能意识到病情危重程度，而呼吸频率的量化概念，不如以上二个指征明确。而呼吸困难是极常见的危重指征。 1、端坐呼吸常见是急性左心衰竭，哮喘和气胸。老年人突然端坐呼吸常为急性左心衰竭，哮喘有既往史，年轻人突然端坐呼吸多考虑张力情气胸。我们曾遇到1例。术后痰栓造成一侧肺不张心脏纵隔移位，呼
4、吸困难，心动过速，误当心衰。 2、呼吸困难最常见病因的是心脏疾病，即心力衰竭或呼吸衰竭。3、最危急的病是上气道阻塞，如有鼾声表示阻塞在咽部，多见于重症脑血管病深度昏迷的病人，此类病人由于原发病不能治愈，最终预后不良，但保持呼吸道通畅，仍为急救措施之一。如有喉喘鸣表示阻塞的喉头，常伴声哑和三凹征，这多数可抢救成功。,3、最危急的病因是气道阻塞，如有鼾声表示阻塞在咽部，多见于重症脑血管病深度昏迷的病人，此类病人由于原发病不能治愈，最终预后不良，但保持呼吸道通畅，仍为急救措施之一。如有喉喘鸣表示阻塞的喉头，常伴声哑和三凹征，这多数可抢救成功。 4、诊断呼吸困难时应首先排除气胸、胸腔积液和心包积液，我
5、们曾遇1例渗出缩窄性心包炎。因为此类呼吸困难的处理和功能障碍性呼吸困难（心力衰竭和呼吸衰竭）处理有原则的区别，心衰和呼吸衰病人给血管扩张剂原则上不会大错，而如胸腔积液则应胸腔空刺方能缓解症状。对满罐胸腔积液病人搬动时应特别小心，易致猝死。 5、肺炎事并呼吸困难提示病变广泛，或合并ARDS。1996年我科有1例肺炎，女、57岁来时症状不重，入院两天后出现阵发性呼吸困难，最后死于ARDS。,6、呼吸肌麻痹所致呼吸困难，其表现和上述呼吸困难不同，表现不出呼吸急促，而只是病人自感憋气，如低钾血症，格林-巴利综合症和及干病变等，对这些病人应重视其主诉，必要时监测血氧饱和度或作血气检查。 7、其他 如尿毒
6、症合并呼吸困难提示肺水肿或尿毒症肺；严重贫血合并呼吸困难提示左心衰竭，且极难挽救；腹痛合并呼吸急促提示坏死性胰腺炎。,三、休克征 其表现为血压下降，四肢厥冷，少尿。年轻病人，平素体健，又有呕吐腹泻病史，常为低容量性休克，可迅速纠正；一例民工高热三天无人管，休克意识不清，运动障碍，补液一天后正常。胃肠功能衰竭，可称肠休克，相当于心力衰竭、呼吸衰竭，可能更有甚之，可谓MF表现之一，治疗相当困难，我们遇到一例心肺复苏后肠胀气和一例肠积液均死亡。急症病人合并腹腔积液常见于坏死性脻腺炎、宫外孕继发性或原发性腹膜炎，其中多发性浆膜炎应引起重视。,四、血液病危象 我们设定的标准是，血红蛋白 30g/L：白细
7、胞1.0109L或100109L；血小板1.0109L。血红蛋白30g/L极易引起急性左心衰竭，而一旦发生极难抢救，所以一般血红蛋白g/L应积极输血、使血红蛋白提升至g/L以上，白细胞1.0109极易合并败血症，急性白血病白细胞总数100109L，因白血病细胞对脑血管的侵蚀而发生脑出血，慢性白血病不会发生；单纯血小板数10.0109L，无明显皮夫粘膜出血倾向，一般不会发生颅内出血，如皮肤粘膜出血倾向严重，有大片淤斑，有针周瘀班，提示DIC，特别是急性早幼粒细胞性白血症，极易发生颅内出血。我们设定的标准不是绝对的，仅供低年资医师在工作中一个大概准则。,五、抽搐 应视为危重症之一如不能控制，最终致
8、死，最常见于脑血管病继发性癫痫，尿毒症，肺心病，中署，颅内感染，某些药物中毒（如三环类抗抑郁药）等。 六、苍白 为交感神地亢进血管收缩或贫血，育龄妇女，突然昏倒面色苍白来诊，应考虑到宫外孕，我们曾遇一例38岁女性，经后18天昏倒无腹部症状体征，按晕厥待查收入心内科，夜间休克诊为宫外孕，险些出事故，如胸痛、腹痛病人伴面色苍白，说明严重疼痛刺激交感神经所致。七、大汗 也为交感神经亢进所致，如上所述，如胸痛、腹痛病人伴有大汗，也说明刺激交感神经程度较重，特别是老年病人，对疼痛刺激的反应迟钝。,八、焦虑或烦燥不安为意识障碍的一种；呻吟不息为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重；我们遇一
9、病人胸背痛，一夜申吟不止，平素很坚强，最后诊为主动脉夹层血种，三天后死亡。九，高龄老人、糖尿病、长期卧床病人一旦继发感染，易发生序贯性脏器功能衰竭者。十、其他 紫绀，严重胸痛、腹痛等。,二.危重病管理透过现象看本质,1.血小板减少加出血到血肿。 2.血色素从150克升到220克，红细胞 400万升到600万 HCT从39生到62。 3.烦燥不安-40安定静注无效，拔针。展转反侧。 4.周身酸痛：肌肉压痛-代性酸中毒（乳酸。酮症）,5.血压正常或偏高无尿-急性肾衰。 6.肠胀气-肠腔大量积液积气。压力过高，毒素入血及腹腔间隙综合症。 7.凝血功能障碍-内源性凝血因子缺乏。远比转氨酶增高更敏感准确
10、。 8.代谢性酸中毒：乳酸酸中毒。三大原因。 9.肌溶解症 10.低血糖远比高血糖更危险。,三、急症临床工作方法,1、掌握生命体征应放在首要地位 由于在急症工作中病情判断是最重要的。因为对任何一位急诊病人，短时间内明确诊断是困难的，但对其危重程度应迅速作出判断，则就是需要掌握病人的生命指征，如生命指征全部正常，至少说不会短时间内危及生命。反之，即使诊断不清，但有生命指征异常，可预测其危重程度。更重要的是，从正常状态到呼吸心跳停止，除猝死外，一般都有生命指征的变化过程。我曾遇到一位腹痛病人，经5个小时留观，仍诊断不清，因疑肠梗阻到放射科拍腹平片，在站立过程中跌倒，呼吸心跳骤停，经开腹证实为宫外孕
11、，这是失血性休克，在呼吸心跳骤停前肯定先有生命指征的改变。反之如生命指征全部正常的病不太可能突然死亡。所以掌握生命指征应为急诊诊治工作的首位。,3、应反复查看病人 由于病情初期，病人紧张，环境杂乱常不可能一次就诊断清楚，必须反复查看病人，尤其对诊断不清的病人。4、诊断应实事求是 急症病人往往病史收集不详，客观检查不全，对其诊断不要免强，不要牵强附会，应实事求是，不能作出确切诊断的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导。5、要全面的询问病史，作出全面疾病诊断 如对脑梗塞病人，常犯的错误是只询问脑梗塞的病史。其实还应询问基础疾病史，如高血压、糖尿病、冠心病等；同时应预想到脑水肿，合并心脏问题
12、，肺部感染，高血糖等问题。总之应考虑围绕主要疾病的所有相关问题。6、应勤与相关科室联系 在诊断过程中，临床医师一般是开申请单，等待相关科室的反馈报告，对多数病人是可以明确诊断的。但对疑难病人必须亲自和相关科室联系协商。,7、应状况于与病人、家属沟通 医师不仅要了解病人的病情，同时要了解病人、家属的社会状况，随时洞察他们对诊治的反应，以使我们处于主动的地位。8、及时记录 应记录全面的病情变化，对主要的病情变化应有具体时间，即使片段的记录也很有价值。抢救时间可手拿病历夹边指挥边记录，然后再总结。病情记录不仅反映我们水平，也反映我们的责任。也是处理纠正的法律依据。不仅要看这个人得了什么病，还要看得这个病的是个什么人，含意很多。希氏内科学上，有这样一段话：“医学是科学，医学是服务，医学是艺术”我们同大歌星或缝鞋匠，从某种意义上讲没有本质上的区别，只不过我们责任更重，风险更大。,
