1、2005EAU泌尿系结石诊疗指南,浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科 谢立平,2005 EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS,HG. Tiselius (chairman), D. Ackermann, P.Alken, C. Buck, P.Conort，M.Gallucci,T.knoll,2005 EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS,2005 EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS,2005EAU泌尿系结石诊疗指南,简 介尿路结石疾病继续在泌尿外科日常实践中占重要地位。 一个人一生患结石的风险在5%-10%之间。40
2、-50岁时出现发病高峰，男女比例约3:1 。 任何类型结石都有可能复发.,结石的分类,基于结石的化学成分和疾病的严重程度，我们可以确定结石的不同分类。,尿石形成者分类,危险因素,由于 一些特殊危险因素的存在，部分患者需要特别引起注意。 疾病始于早年：25岁 结石含磷钙 只有一个功能肾,表2：尿石形成的特殊危险因素,与尿石形成相关的疾病：如甲状旁腺功 能亢进 ，肾小管性酸中毒等。 与尿石形成相关的药物治疗：如补充钙 ，补充VitD等。 与尿石形成有关的解剖异常 ：如肾小管扩张 ，PUJ-梗阻等。,影像学诊断,肾结石绞痛患者通常表现为特征性的腰痛，呕吐以及低热，并可能伴有结石病史。应该通过合适的影
3、像学诊断步骤来支持临床诊断。 对于发热或孤立肾患者，或者当尿石诊断不能肯定时，影像学检查是必须的。 常规检查包括KUB，超声检查，排泄性肾盂造影（IVP）或者非增强的螺旋CT。,影像学诊断,排泄性肾盂造影对以下患者禁忌： 对造影剂过敏 血清肌酐水平200mol/L 服用美福明期间 骨髓性白血病 此时可行的特殊检查包括： 逆行或者顺行肾盂造影 放射性核素扫描,实验室检查 非复杂性尿石症患者的分析,a 钙+白蛋白或者游离钙离子浓度 b 选择性分析 c 存在菌尿则行尿液培养 d 如果通过其他手段不能排除胱氨酸尿则行胱氨酸检查,实验室检查 复杂性结石患者的分析,a 钙+白蛋白或者游离钙离子浓度 b 选
4、择性分析 c 白天其他时段所收集的尿液可以替代24小时尿液d 样本还没有被酸化。 e 镁和磷酸盐分别对于CaOx和CaP离子活性产物的粗略估算是必需的。 f 尿素，磷酸盐，钠，钾反映饮食习惯。,实验室检查,与结石分类相关的尿石症患者代谢评估的分析项目S=血清,治 疗-疼痛缓解,可通过下列药物的不同给药途径而达到目的 双氯芬酸（扶他灵）吲哚美辛 氢化吗啡酮+硫酸阿托品喷他佐辛和曲马多,治 疗-疼痛缓解,治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。 如果没有同时给予阿托品，氢化吗啡酮和其他阿片类不应该单独使用。 双氯芬酸会影响肾功能下降患者的肾小球滤过率，但对肾功能正常者不会产生影响
5、。,治 疗-疼痛缓解,当预计结石有自发排出可能时，50mg双氯芬酸片剂或栓剂在3-10天内一天两次使用，对减轻输尿管水肿以及减少疼痛复发率有效。 结石排出和肾功能评价应该通过合适的手段证实。回收的结石都要经过分析。 当疼痛不能被药物缓解时，应该放置支架或经皮肾造瘘以及行取石术来达到引流尿液的目的。,治疗-取石,所有计划取石的患者必须通过菌尿的筛选。当菌尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者当怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗。 凝血功能障碍对于体外冲击波碎石（ESWL），经皮肾镜碎石术（PNL），输尿管镜（URS），以及开放手术来说都是禁忌症。妊娠妇女是ESWL，PNL，URS的禁
6、忌症。,治疗-取石,积极取石适应症 结石的大小、位置、形状影响取石的策略。结石小于4mm，80%会自行排出。结石直径大于7mm，结石自行排出的可能性较低。对于输尿管近段、中段、远段结石，其总体排出率分别为25%，45%，70%。结石直径大于6-7mm通常需要取石，特别对于下列患者指征更强： 尽管经过充分的药物治疗，疼痛仍持续存在；持续的梗阻导致肾功能损害；尿路感染；有脓肾及尿脓毒症的风险；双侧梗阻及孤立肾结石梗阻。,治 疗,输尿管结石取石的基本原则 对于输尿管不同部位结石以及不同成分结石，表6给出了取石最合适的方法。根据达成的统一意见设计了1，2，3，4四个步骤。1号步骤总是为首选，如果数字相
7、同则表示两种方法可同时适用。 患者经常需要重复的原位ESWL治疗。大而致密的结石重复治疗率最高。 后腹腔镜手术相对于开放手术而言是一种微创选择。,表6输尿管结石取石的基本原则,表6输尿管结石取石的基本原则,ESWL:包括压力碎石； Perc.=经皮； UC=输尿管导管； AB=抗生素； PN=经皮肾造口导管,治 疗,肾结石取石的基本原则 ESWL的成功率与结石的体积有关。较大的结石需要更多治疗环节。关于较大的肾结石来说PNL还是ESWL那一种是最佳方法一直存在争论。根据结石大小和成分所推荐的相应治疗方法已经在表7中总结。,表7:肾结石取石的基本原则,治 疗,肾结石取石的基本原则 肾结石ESWL
8、术后残余结石碎片（所谓临床不显著性碎片）十分普遍。对于直径大于20mm的结石，建议在ESWL之前放置双J管支架，避免结石蓄积阻塞输尿管（石街）。 对于大的ESWL抵抗型结石，PNL伴或不伴碎石术将是取石最高效的选择。有时可观察到肾盏中的小结石也会造成相当大的疼痛或不适。,治 疗,含钙结石的预防措施 含钙结石患者预防措施应该从保守治疗开始。只有当保守疗法失败后，才能实施药物治疗。 对一个正常成人来说，24小时尿量应该超过2000ml，尿液稀释所达到的必要程度应该以尿液的过饱和水平为指导。 应该按常识来控制饮食，一种混合均衡的饮食包括所有营养成分，但应该避免过多摄入。饮食方面的进一步建议应该基于患
9、者个人的生化异常。,治 疗,含钙结石的药物治疗 表8总结了药物治疗的推荐方案,已明确有尿液异常的结石患者的 推荐选择性治疗,1 为避免细胞内低钾酸中毒引起的低草酸尿和低钾血症，必须补充钾。 2 指的是结晶生长或结晶聚集抑制已经完成评估。 3 正磷酸盐并非一线选择，但是可以在那些不耐受噻嗪类药物的高钙尿患者中使用。,治 疗,尿酸结石患者的药物治疗 可以通过大量液体摄入使24小时尿量超过2000ml来预防尿酸结石形成。 碱化非常重要，可每天给予以3-7mmol枸橼酸钾或者9mmol枸橼酸钾钠2-3次。如果血清中或尿中尿酸浓度较高，应每天给予300mg剂量的别嘌呤醇。为求尿酸结石的溶解，须在大量液体
10、摄入疗法的基础上再加上6-10mmol枸橼酸钾或9-18mmol枸橼酸钾钠每天三次，以及每天300mg别嘌呤醇，即使血清和尿中尿酸浓度正常。,治 疗,胱氨酸结石患者的药物治疗 24小时液体摄入量应该超过3000ml，据此每小时至少要摄入150ml液体。碱化须使PH超过7.5。枸橼酸钾3-10mmol分2-3次摄入可达此目的。24小时胱氨酸分泌超过3mmol的患者必须给予巯丙酰甘氨酸（硫普罗宁）250-2000mg/天或卡普托利75-150mg/天。,治 疗,结石伴感染的药物治疗 磷酸铵镁与产尿素酶细菌产生的碳酸磷灰形成结石。对于那些已形成这类结石的患者，手术取石必须尽可能完全。抗生素应根据耐药类型给药，并推荐长期用药以根除感染。,总 结,尿路结石形成是一种病理状态，影响了全世界大部分地区的人群并具有较高的患病率。尿石症对医疗保健系统施加了很大压力。由于疾病的复发性，除了行尿路取石和帮助患者自发排石，更重要的是提供给这些患者合适的代谢干预。 微创手段使得结石治疗变得相对安全常规。,谢 谢！,2005年9月,
