1、泌尿系肿瘤,沈阳医学院奉天医院 泌尿外科,泌尿、男生殖系统肿瘤,肾肿瘤：1、肾癌2、肾母细胞瘤 3、肾盂肿瘤 膀胱肿瘤 阴茎癌 睾丸肿瘤:1、生殖细胞肿瘤、非生殖细胞肿瘤 前列腺癌,泌 尿 系 肿 瘤,肾 癌,病理：、肾小管上皮细胞发生2、大体：假包膜、圆形，切面黄色、出血、坏死和钙化。3、细胞类型：透明、颗粒、梭形细胞4、转移：直接浸润、血液和淋巴转移,临床表现,高发年龄：50-60岁，男：女为2：1 常见表现：血尿、肿块和疼痛 肾外表现 ：发热、高血压、红细胞增多等 晚期症状：消瘦、贫血、虚弱 近来由体检发现肾偶发癌多见,诊断,三大症状：血尿、疼痛和肿块 X-Ray： 平片：外形增大、不规
2、则、点状、絮状或不完整的壳状钙化。IVU：肾盏肾盂受压不规则变形狭窄、拉长或充盈缺损，或不显影逆行造影：不显影时 B超：可作为常规检查 CT、MRI：早期发现肿瘤，有助于鉴别 肾A造影,治 疗,根治性肾切除 术前肾A栓塞：可减少巨大肾肿瘤术中出血 放疗、化疗效果不好免疫治疗对转移癌有一定疗效 肿瘤小于3cm 可行保留肾的局部切除术,根治性肾切除术范围,先行肾蒂血管的结扎（静脉内癌栓取出） 肾癌肾及周围脂肪 受累侧肾上腺 区域淋巴结,预 后,未能手术切除者3年生存率5%、5年2% 根治手术切除术后5年生存率 ： 早期局限肾内 60-90% 未侵犯肾周筋膜40-80% 超出肾周筋膜2-20% 可见
3、原发灶切除，转移灶消失 可见10年以上远期复发者,肾母细胞瘤 （nephroblastoma,Wilms tumor),病理： 1.婴幼儿最常见的腹部肿瘤，亦称肾胚胎 瘤或Wilms瘤 2.胚胎性肾组织发生，上皮和间质组成的恶性混合瘤，包括神经腺体、肌、软骨 3.生长快、柔软、切面灰黄色，可有囊性变和块状出血，肿瘤与正常组织无明显界限 4.双侧占5%，转移途经同肾癌，早期侵入肾周围组织,肾胚胎瘤,病理,上皮和间质组成的恶性混合瘤高度恶性，生长极快，转移早,临床表现,多在5岁前发病，2/3在3岁以内，偶见成人 早期无症状，巨大腹部包块是本病特点 常见发热和高血压，血中肾素活性和红细胞生成素可高于
4、正常 肿块生长快，血尿不明显很少侵入肾盂,临床表现,消瘦和腹部包块（最重要的症状） 腹部包块迅速长大 短期内出现恶病质征象 血尿者较少,诊 断,婴幼儿发现腹部进行性增大的肿瘤 B超、CT、X-Ray、MRI 须与肾上腺神经母细胞瘤和巨大肾积水鉴别,治 疗,早期经腹行肾切除术 化疗、放疗有效。2岁以内婴儿可不做放疗 综合治疗2年生存率达60-94%，2-3年无复发应认为已治愈,肾盂肿瘤,病理： 1.来源于移行上皮 2.恶性程度与瘤细胞分化和基底浸润程度有很大差别 3.肿瘤有单发，也有多发 4.转移途经：早期淋巴转移 5.鳞癌罕见长期结石、感染刺激有关 6.多中心发生，常复发膀胱肿瘤,临床表现和诊
5、断,多数在40-70岁，男：女为2：1 早期限表现为间歇性无痛肉眼血尿 多无阳性体征；尿查瘤细胞可见瘤细胞 膀胱镜可见输尿管口喷血 IVU：肾盂内充盈缺损 输尿管肾镜、B超、CT、MRI检查对诊断有重要价值,治 疗,手术切除，范围：肾、全长输尿管、输尿管开口部位的膀胱壁 分化良好的无浸润肿瘤可局部切除；小的肿瘤内镜手术或电凝 5年生存率30-60% 术后窥胱，应注意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能性,膀胱肿瘤 （Tumor of Urinary bladder),病因： 1、环境和职业：联苯胺、4-氨基双联苯吸 烟、接触染料、油漆等 2、其它：色氨酸和菸酸代谢异常结石、腺性膀胱炎、膀胱白斑等癌基
6、因、抗癌基因,发病概况和病理分类,占所有恶性肿瘤的20%左右 在我国发病率居泌尿系肿瘤首位 复发率高，一旦复发，恶性度增高,膀 胱 肿 瘤,病 理,组织类型：多数为移行上皮细胞，鳞癌和腺癌少见 分化程度：分三级：级分化良好，属低度恶性级分化居、级之间，中度恶性级分化不良，属高度恶性,生长方式：原位癌、乳头状癌、浸润癌 浸润深度：分为：1、原位癌Tis 2、乳头状无浸润Ta3、限于固有层以内T14、浸润浅肌层T25、浸润深肌层T3a或已穿膀胱壁T3b6、T4a或膀胱邻近组织T4b肿瘤分布：膀胱侧壁及后壁最多，三角区和顶部次之，可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤,转移途经：直接浸润：肌层，直至
7、膀胱外淋巴转移：常见，侵润浅肌层者-50%淋巴管内有癌细胞，深肌层-全部淋巴管内均有癌细胞，侵润胱外组织-多数有远处淋巴结转移血行转移：晚期，肝、肺、骨和皮肤,临床表现,男性多见，男：女为4：1，50-70岁高发 以表浅乳头状瘤常见 间断无痛全程肉眼血尿 膀胱刺激症状 排尿困难、尿潴留 尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留和下腹肿块就诊者多属晚期,诊 断,病史：间断无痛性全程肉眼血尿 尿脱落细胞检查 :阳性率30%左右 膀胱镜检查：最直接看到肿瘤部位、大小、数目、形态、蒂部情况浸润 X线检查：IVU：可了解肾盂、输尿管有无肿瘤及对肾功的影响CT、MRI-肿瘤侵润深度 B超：可发现0.5cm以上膀胱肿瘤
8、 其它：膀胱双合诊等,膀胱镜检查,治 疗,手术治疗为主，放疗和化疗为辅 原则：保留膀胱手术（Ta、T1和T2）膀胱全切除术（大的、多发的、反复复发的T2、T3肿瘤；分化不良原位癌、癌旁原位癌或已有侵润时；多发T1，治疗后复发且恶性程度增高） Tis:分化好的原位癌药物治疗+严密观察 Ta，T1:TUR-Bt术 (Transurethral bladder tumor)膀胱开放手术、膀胱内药物灌注 T2，T3:TUR-Bt术分化好局限的T2期膀胱部分切除术膀胱全切除术-多发、侵犯胱颈和三角区 T4：姑息性放疗和化疗 膀胱全切除+尿流改道术(回肠膀胱术、可控性回肠膀胱术、输尿管皮肤造口术),回肠膀
9、胱术,输尿管皮肤造口术,预 防,缺乏有效的方法 避免接触致癌物质 术后膀胱灌注化疗 定期复查膀胱镜,每周灌注1次，共6次（根据B超，血、尿常规结果）（无肿瘤复发） 每2周灌注1次，6次后复查膀胱镜 膀胱灌注间隔时间延长至1个月（1年后仍无复发） 膀胱灌注间隔时间延长至2个月，终身灌注，每23年复查膀胱镜,膀胱 灌注,预 后,TaT1期级者5年生产率80%以上 T1期 级者 5年生产率40% 膀胱部分切除术 T2期5年生存率45%T3期5年生存率23% 膀胱全切除术 T2 T3期5年生存率1648% T4期 一年内死亡，多死于癌转移，肾衰 保留膀胱者术后50%以上复发,阴茎癌,病因：1、包茎或包
10、皮过长-包皮垢长期刺激2、人乳头状病毒（HPV）是致癌物 病理：1、类型：鳞癌常见，基底细胞癌和腺癌罕见2、大体类型：乳头型-向外生长，穿破包皮；结节型-向深部侵润，早期转移3、阴茎筋膜和白膜坚韧-很少浸润尿道海绵体不影响排尿4、淋巴转移：常见，腹股沟、股部、髂淋巴结5、血行扩散：侵入海绵体-肺、肝、骨、脑,临床表现： 1、多见于40-60岁，包茎或包皮过长 2、突起小肿物或经久不愈溃疡，血性分泌物 3、肿瘤突出包皮口，穿破包皮呈菜花样，表面坏死，分泌物恶臭，常合并感染 4、腹股沟淋巴结肿大 诊断： 1、易延误诊治 2、活检 3、腹股沟淋巴结肿大（并不全是转移癌）,治疗：1、手术：包皮环切术-
11、局限在包皮者阴茎部分切除术：距肿物2cm切断淋巴结清除术：同时或术后2-6周控制感染后2、放疗：早期、年青人3、化疗：博来霉素 预后：1、不治疗2年内死亡2、手术后5年生存率53-90%，有转移者20-55%,睾丸肿瘤,病因：不清，种族、遗传、隐睾、化学物、损伤等 病理：分型： 1、生殖细胞肿瘤：占绝大多数，细胞分化-精原细胞瘤； 非精原细胞瘤（胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞癌、卵黄囊肿瘤）；2、非生殖细胞肿瘤：间质细胞瘤、支持细胞瘤等 临床表现：1、多发于20-40岁，精原细胞瘤3050岁，胚胎癌、畸胎癌2035岁，绒毛癌更年轻，卵黄囊肿瘤-婴幼儿2、症状多不明显，少数疼痛3、睾丸肿
12、大、表面光滑、质硬沉重4、隐睾恶变表现为下腹和腹股沟区肿物5、瘤标记物：-HCG升高生殖细胞瘤，绒癌100%，胚胎 癌4060%；AFP升高卵黄囊肿瘤和胚胎癌；临床分期、组织学性质、预后估计、复发判定,治疗：早期手术为主精原细胞瘤：放疗敏感化疗敏感：苯丙酸氮芥等烷化剂5年生存率达50-100%左右胚胎癌、畸胎癌应行腹膜后淋巴结清除术,前列腺癌,病因：不清，可能与遗传、食物、性激素有关 病理：1、98%为腺癌2、发生于前列腺外周带，多数为多病灶3、转移：可经局部淋巴和血行扩散，血行转移以脊柱、骨盆最常见4、分为激素依赖型和非激素依赖型5、分期,分期：期：前列腺增生症手术标本中偶然发现的小病灶，多
13、数分化良好期：为局限在前列腺包膜以内的前列腺癌期：已有穿破包膜、可侵犯周围脂肪、精囊、胱颈和尿道期：有转移：局部淋巴结或远处转移灶,临床表现：1、多无明显症状2、偶然发现（PSA升高、直肠指诊、B超、前列腺增生标本中）3、肿瘤较大时可引起排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿4、转移时：骨痛、脊髓压迫的神经症状、病理骨折 诊断：基本方法：直肠指诊经直肠超声检查及MRI检查血清前列腺特异性抗原（PSA）确诊方法：直肠针吸细胞学或穿刺活组织检查,治疗：期：BPH手术时偶然发现的病灶小，细胞分化好，可不作处理期：根治性前列腺切除术、期：内分泌治疗为主，可行睾丸切除术+抗雄激素制剂放疗对前列腺癌的局部控制有良
14、好效果70岁以上：不主张行根治性切除术（高龄死亡多与癌症不相关；内分泌治疗+放疗可提高5年生存率）,隐睾,病因：1、索状引带异常或缺损。2、睾丸对促性腺激素不敏感。3、母体缺乏足量的促性腺激素。4、内分泌因素 临床表现： 1、隐睾或睾丸下降不全-睾丸停留在腹膜后、腹股 沟管或阴囊入口处。 2、异位睾丸-睾丸已出腹股沟管外环，但未降入阴 囊，而位于腹壁、股部或会阴部，睾丸活动度大。 治疗： 1、一岁内可自行下降。 2、12岁可应用促性腺素释放素。 3、2岁以后手术治疗，牵引固定术。,包茎和包皮过长,包茎：包皮不能上翻使阴茎头外露；包皮过长：包皮长遮盖阴茎头和尿道外口，可以翻转显露阴茎头。 34岁
15、包皮自然翻转（90%） 阴茎头包皮炎,包皮粘连，尿道外口狭窄-阴茎癌 嵌顿性包茎 治疗包皮过长，可上翻，无压迫-清洁包茎，45岁后，不能上翻，反复感染-包皮环切术嵌顿包茎-手法复位或阴茎背侧包皮切开,前列腺炎,急性细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎,一.急性细菌性前列腺炎,尿道上行感染、血行感染，尿路逆行感染 致病菌：革兰阴性杆菌或假单胞菌，葡萄球菌、链球菌、淋球菌、支原体、衣原体 1.临床表现：寒战，高热，尿急、尿频、尿痛，会阴坠胀痛，排尿困难，尿潴留，严重-前列腺脓肿 2.诊断：病史+肛诊-前列腺肿胀、压痛局部温度升高，可触及脓肿波动，血WBC升高 3.治疗：休息，抗
16、菌素，输液，止痛、解痉对症治疗。尿潴留者-膀胱穿刺造瘘,二.慢性细菌性前列腺炎,致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、克雷白菌属、葡萄球菌、链球菌、淋球菌 临床表现：1.排尿改变及尿道分泌物：尿急、尿频、尿痛，尿道不适或灼热感，尿道滴白，精囊炎-血精2.疼痛-小腹、会阴、腰骶部、耻骨上区疼痛3.性功能减退-阳痿、早泄、遗精、射精痛 4.精神神经症状：头昏、乏力、疲惫、失眠5.并发症：关节炎，神经炎，肌炎，不育,诊断依据：1.反复的尿路感染发作。2.前列腺按摩液中持续有致病菌存在。 肛诊：前列腺增大，质软，压痛。病程长者-前列腺缩小，变硬，不均匀，有小硬结。 前列腺液：白细胞10个/HPF，卵磷脂小体减少
17、。 分段尿及前列腺液培养：菌落计数VB3VB110倍，或VB1、VB2细菌培养阴性，VB3和前列腺细菌培养阳性诊断前列腺炎 治疗：1. 抗炎治疗；2.热水坐浴理疗；3.前列腺按摩，每周1次；4.忌酒辛辣食物，避免久坐，性生活规律；5.中医治疗-活血化淤、清热解毒药物,三.慢性非细菌性前列腺炎,致病因：衣原体、支原体、滴虫等 临床表现与慢性细菌性前列腺炎相似，无反复尿路感染发作，EPS10/hpf，细菌（-），衣原体或支原体（+） 前列腺痛：具有慢性前列腺炎症状，盆腔、会阴部疼痛明显，前列腺液检查正常，培养无细菌生长 治疗：同慢性细菌性前列腺炎,精索静脉曲张,精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂
18、曲，多见于轻壮年，左侧多见，占男性不育1520%。 病因：1、左精索内静脉呈直角汇入肾静脉。2、左精索内静脉下段受乙状结肠压迫。3、静脉瓣发育不全、静脉丛壁的平滑肌或弹力纤维薄弱。4、继发性精索静脉曲张。 临床表现：多无症状，阴囊坠胀，站立或步行过久-加重，不育。 诊断：触诊，超声检查，度：触诊不明显屏气增加腹压(Valsalva法)时，可摸到曲张静脉；度：触诊即可摸到曲张静脉，外观正常；度：曲张静脉成团蚯蚓，触诊视诊均极明显 治疗：阴囊托、紧身内裤，精索内静脉高位结扎术。,鞘膜积液,病因:鞘膜分泌吸收失去平衡 类型:1.睾丸鞘膜积液；2.精索鞘膜积液；3.睾丸、精索鞘膜积液；4.交通性鞘膜积液 临床表现：阴囊内囊性肿块，下坠，胀痛感 诊断：触诊-无痛性囊肿，睾丸附睾触不到；透光实验（+）；B超检查 鉴别诊断：睾丸肿瘤，腹股沟斜疝 治疗：婴儿及成人少量积液-不手术，大量积液-鞘膜切除或翻转术,
