1、CRRT的治疗时机及剂量,合肥市第一人民医院ICU 张 琳,概 述,什么是CRRT CRRT的基本作用原理 CRRT的治疗时机 CRRT的治疗剂量,一、什么是CRRT？,CRRT=Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾脏替代治疗 CRRT是采用每天连续24h或接近24h的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能 不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段,CRRT特点,血流动力学稳定-CRRT连续、缓慢、等渗等清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好的维持血流动力血的稳定性 溶质清除率
2、高-CRRT更加符合生理学的状况，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果-CRRT能使氮质血症控制在稳定水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高,营养支持-IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足-CRRT不仅为营养支持准备了”空间”，同时控制了代谢产物的水平，代谢性酸中毒，为营养支持及静脉用药提供了充足的保障清除炎性介质-近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质，给治疗MODS带来了新观念,CRRT的缺点,需要连续抗凝 间断性治疗会降低疗效 滤过可
3、以丢失有益物质,如抗炎性介质 乳酸盐对肝功能衰竭患者不利 能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整 费用较高 尚无确实证据说明CRRT可以改善预后,二、CRRT的基本作用原理,透析：弥散基础上的溶质清除 滤过：对流基础上的溶质与水分清除 吸附：炎性介质、内毒素,目前CRRT常用的治疗模式,SCUF-缓慢连续超滤Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVV
4、HDF-连续静静脉血液透析滤过Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,SCUF的模式图,CVVH的模式图,CVVH前后稀释的比较,CVVHD的模式图,CVVHDF的模式图,应用CRRT模式选择,临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数 SCUF和CVVH可用于清除过多液体为主的治疗 CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者 CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者,血液净化标准操作规程（2010版）,三、何时开始CRRT？,目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一 Getting等报道：早期开始BUN
5、 42.6mg/dl比晚期BUN 94.5mg/dl的生存率高39%-20 %,治疗时机对生存率的影响,CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的开始) 无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00,A. Jrres, U. Frei; Internist 2001, 42: 379-403,肾小球滤过率vs血清肌酐含量,ADQI 的ARF分级,Acute Dialysis Quali
6、ty Initiative (ADQI) group ARF分级系统RIFLERisk of renal failureInjury to the kidneyFailure of kidney function Loss of kidney functionEnd stage renal failure,RIFLE: ARF的标尺,Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD,Increased creatinine x1.5 or GFR decrease 25%,End Stage Renal Disease,GFR Criteria*,Urine Output Crite
7、ria,UO .3ml/kg/h x 24 hr or Anuria x 12 hrs,UO .5ml/kg/h x 12 hr,UO .5ml/kg/h x 6 hr,Increased creatinine x2 or GFR decrease 50%,Increase creatinine x3 or GFR decrease 75%,High Sensitivity,High Specificity,Persistent ARF* = complete loss of renal function 4 weeks,Kellum et al, Curr Opin Crit Care 20
8、02,早期开始,RIFLE 不同分级下CRRT疗效,Bell, et al, Nephrol Dial Transplant 2005,合计,衰竭,损伤,风险,没有急性肾损伤,连续性变量以中值（四分位数间距 ）表示，而分类变数则以百分数表示。LOS，住院时间；ICU，重症监护病房。*P= 0.001在无急性肾损伤、RIFLE类风险、 RIFLE类损伤及 RIFLE类衰竭等四个子群之间,在 ADQI “RIFLE” 分级中的患者结局参数,Hoste et al, Crit Care 2006;10(3)R73,住院死亡率: 5.5% 8.8% 11.4% 26.3% 13.3%,CRRT开始的时
9、机对预后的影响,Gettings et al., Intensive Care Med 1999,Gettings 等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始 CRRT 对住院时间(LOS)、CRRT时间、肾功能恢复和生存率的影响进行了研究。虽然对大多数其他参数的影响并不显著，但最重要的参数（生存率）却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。,CRRT开始时机,急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量 0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时； 急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即
10、可行CRRT。 对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。 当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,四、CRRT治疗剂量如何定义？,治疗剂量是指CRRT过程中净化血液的总量 治疗剂量目前尚无统一的标准，主要指标有24h的置换液总量、24h滤出液的总量、单位时间使用置换液的量（常以每小时每公斤体重置换液量来表示）等。这些方法均不能精确反应实际治疗剂量。 目前多数学者用超滤率（ml/Kg/h）来表示治疗剂量（透析除外）,CRRT剂量的争论,“什么剂量对于ARF病人是足
11、够的？”,剂量结局,35ml/kg/h剂量优于20ml/kg/h 45ml/kg/h治疗剂量可以改善脓毒症患者的存活率,因此Ronco提出CRRT剂量应分为 “替代肾脏治疗的剂量”20-35ml/kg/h用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡 “治疗脓毒症的剂量”42.8ml/kg/h清除脓毒症和多脏器功能障碍综合征中炎症介质,急性肾功能衰竭试验网络（ATN）研究,英国皇家珀斯医院David Morgan 博士 2008 发表,ATN研究是一项包括1124例危重症患者的多中心、前瞻性、随机试验（ 2003-2007 ） 研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组。 根据贯序器官衰竭评估（S
12、equential Organ Failure Assessment, SOFA）评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式。,N Engl J Med 2008 359(1):7-20,强化治疗组: CVVHDF 35ml/kg.hr or SLED 6/w；IHD 6/w稍强治疗组: CVVHDF 20ml/kg.hr or SLED 3/w；IHD 3/w 终点指标：60天全因病死率,53.6%,51.5%,P=0.47,N Engl J Med 2008 359(1):7-20,结果显示强化治疗较非强化治疗组在60d全因死亡率，肾功能恢复以及减少其他脏器功能衰竭
13、上无显著优势,2005-2008 前瞻随机平行对照研究（澳大利亚和新西兰35个ICU） CVVHDF，后稀释; 透析液:置换液=1:1 治疗剂量为 40 ml/kg/hr 和 25ml/kg/hr BFR 150 ml/min 主要终点：90天病死率 次要终点包括：28天病死率，ICU病死率，住院病死率，终止肾脏替代治疗，ICU住院日，总住院日，机械通气时间，肾脏替代治疗时间，90天时透析状态，新出现器官功能衰竭,N Engl J Med 2009 361(17):1627-38,44.7% vs. 44.7%,N Engl J Med 2009 361(17):1627-38,结果显示： 高
14、剂量40ml/kg/h与 低剂量25ml/kg/h比 较并不能改善患者 90d存活率,CRRT剂量之争,是背道而驰还是殊途同归？,RENAL 和 ATN 研究的阴性结果并不意味着 RRT 的治疗强度不重要 RRT强度与预后关系密切 仅表明，当达到一定的治疗剂量后，增加治疗强度不能进一步改善预后 目前如何评价剂量及如何确定阈值剂量还并不清楚,N Engl J Med 2009 361(17):1699-701,结 论,多项研究结果不尽相同，可能与研究对象、溶质清除方式、时机、实际和处方治疗剂量不同等因素有关 仅用危重症患者存活率来判断CRRT剂量与疗效的关系可能过于严厉可能仍需要进行以非预后指标为观察终点的临床研究进一步证实,目前认为20-45ml/kg/h范围内的CRRT治疗剂量对AKI患者的预后并无明显影响 尚无明确证据更高的CRRT治疗剂量能更有效，现仍建议在重症感染及感染性休克患者中选择35-45ml/kg/h的剂量，更高的剂量并不常规推荐,谢谢大家,
