1、气道管理与呼吸机的使用,内 容：,正常气道的解剖及功能 人工气道的建立 气道管理: 1. 保持气道封闭 人工气道位置的确认与固定 气囊管理2. 气道的加温湿化3. 分泌物的排除 吸痰的相关问题 辅助排痰的方法4. 呼吸机相关肺（VAP)的预防 呼吸机的使用,呼吸系统的器官,气体的通道 鼻咽喉气管气体交换场所 支气管肺,上呼吸道,下呼吸道,正常气道的解剖,人工气道的建立,人工气道：当患者自身气道不能行使其正 常功能时，即需要建立人工气 道。主要目的：1. 维持气道的开放状态2. 促进痰液引流3. 进行正压机械通气,人工气道的建立的利弊,利：直接进入下气道引流分泌物观察气道病变呼吸机辅助通气，保障
2、有效通气 弊：绕过上气道破坏气道保护能力破坏气道自净能力,人工气道的种类,按建立途径咽部气道口咽通气道鼻咽通气道气管内气道气管插管气管切开,咽部气道,口咽气道 经口置入患者咽部的人工气道，放于舌底后方且恰于会厌上方。 主要作用：预防舌后坠避免舌头咬伤与气管插管连用，起到牙垫最好用于无意识患者,口咽通气管的结构,主要包括翼缘、牙垫部分、咽弯曲度三部分,口咽通气管的使用 1.,口咽通气管的使用 2.,口咽通气管的使用 3.,口咽通气管的使用,口咽通气管的放置技巧,对于清醒患者，如不配合张口，切勿急于强行插入或撤出，一定要耐心说服，消除患者紧张情绪，取得合作 操作中重视与患者交流，按照正确步骤放置，
3、吸痰时注意鼓励患者做咳痰动作 放置成功后，妥善固定好，以免脱出,口咽通气管的护理要点,加强呼吸道湿化,监测生命体征,口咽管外口盖一层生理盐水纱布，既湿化气道又防止吸入异物和灰尘。,严密观察病情变化，随时记录，并备好各种抢救物品和器械，必要时配合医生行气管插管术。,气管插管I:气管插管3D动画(国外）,气管切开管,人工气道位置的确定,气道内？看：呼气时人工气道内有白雾形成监测生命体征、氧饱和度、肤色、腹部变化听：双肺呼吸音、胃部有无气过水声 主气道内？双肺呼吸幅度、呼吸音是否一致 主气道内的位置？隆突上方23cm一般估计：经口插管（222）cm经鼻插管（272）cm儿 童 12 （年龄/2) c
4、m金标准：气管镜、胸片,插管后位置监测,记录插管外露长度：经口插管时应从门齿测量，经鼻插管应从外鼻孔测量，经口插管外露过长时，为减少死腔量，可适当剪掉外露的插管，保持外露在57cm为宜。 固定及测量：固定好插管位置，外露长度应班班交接，并测量记录，以防止插管滑入右或左主支气管内，造成单侧通气过度致气胸，另一侧肺通气不足导致肺不张。,气管插管的固定,妥善固定保持气管内导管的合适位置过紧：皮肤红、肿、破皮或压迫性溃疡过松：脱管 常用的固定方法胶布固定法、绳带固定法,气囊的管理,气囊的作用： 封闭气道 使插管与气管之间的气道保持封闭状态。 防止漏气，保障有效通气（保证潮气量的给入） 防止口腔、消化道
5、分泌物误吸,气囊压力要求,最适宜的压力：2530cmH2O(18-22mmHg) 气管粘膜的毛细血管灌注压为2030mmHg 达22mmHg时对气管血流具有损伤作用 压力37mmHg时完全阻断血流 压力14mmHg误吸率明显上升，VAP发生率增加,气囊充气检测方法,指示气囊感觉法气囊压力表检测法,气囊充气量,最小漏气技术气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出方法：是将听诊器置于患者气管处，听其漏气声。向气囊内缓慢注气 直到听不到漏气声为止。然后从0.1ml开始抽出气体，直到听到 漏气声为止。优点：预防气囊对气管壁的损伤缺点：易发生误吸，增加肺内感染几率,最小闭合容量技术气囊充气后，吸气时恰好无气
6、体漏出 方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气 声为 止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气， 直到再吸气 时听不到漏声为止 优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。,一般充气不超过810ml,气囊放气吗？,目前研究： 气囊不需要定时放气 定时检测气囊压力，每46小时 保持适当的压力水平 传统观点：每46小时气囊放气510分钟,目前认为，气囊定时放气是不需要的。其原因主要有以下三点,气囊放气后，1h内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气5min就不可能恢复局部血流 常规的定时放气-充气往往使医务人员忽视充气容积或压力的调整，反而易出现
7、充气过多或过高的情况 对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此为重患者往往不能耐受气囊放气,气道的加温湿化,气道管理中为什么要重视气道湿化： 气体湿化不足可以引起： 1. 破坏气道纤毛和粘液腺 2. 柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 3. 基膜破坏 4. 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 5. 细胞脱落 6. 粘膜溃疡 7. 气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。,常 用 湿 化 装 置,1 气泡式湿化器 2 人工鼻保水程度 过滤功能 3 主动加热湿化器湿化的温度：31C 37C 湿化液
8、：蒸馏水（严格监测湿化 的温度和准确使用 湿化液）,加热湿化器,将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。,气道的加温湿化,不主张用气管内直接滴入或泵入盐水进行湿化。 原因： 造成插管内壁上的细菌移位 未加温 分布不均 易造成患者呛咳，血氧饱和度下降，血压升高 增高医院获得性肺炎的发生率,判断人工气道湿化的标准,.湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂； 病人安静，呼吸道通畅 .湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难.
9、发绀加重；听诊气道内干鸣音（加强湿化） .湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊 肺部和气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重 （调整湿化方式）,湿化的副作用,当然，湿化也会带来一些副作用。如： 1.吸入气温度：低于30可导致纤毛运动减弱，高于40也可导致纤毛运动减弱，气道灼伤、体温增加、出汙、呼吸加速 2.干稠分泌物湿化后膨胀 3. 加热湿化时冷凝水的处理（导致呼吸机假触发，导致人机对抗，增加呼吸作功） 4. 感染（空气中的细菌微粒进入引起呼吸道的感染。尽管湿化有这些副作用，但是，我们在工作中只要作好湿化的监测和护理，这些副作用是可以避免发生的）。,气囊上滞留物清除方法,吸痰
10、气流冲击法（简易呼吸器）,吸痰的相关问题,所有气管插管 所有带胃管病人 床头抬高30 如无禁忌所有机械通气者,度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞溜。 度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。 度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净。,痰液粘稠度的判别标准,吸痰的相关问题,无菌技术吸痰：手套 吸痰管一次一根 按气管鼻腔口腔的顺序 吸痰前先给纯氧3分钟 旋转提拉吸痰时间不超过15秒（从何时计算？） 吸气管插管前不要用盐水湿润吸痰管，吸鼻腔时湿润 按
11、需吸痰，不用常规吸痰,吸痰的相关问题,吸痰的时机 吸痰不必频繁，以免造成气道粘膜的损伤，刺激气道内分泌物增加，加重病人的痛苦； 听诊时闻及明显的痰鸣音； 清醒的病人用点头、手势或书写； 呼吸机显示气道峰压升高有报警，血氧饱和度有明显下降； 套管内有痰液喷出等时应立即给予吸痰。,辅助排痰的方法气 流 冲 击 法,1.原理 于患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器，在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。 2.适应证 经口或经鼻气管插管及气管切开患者，每4-6小时进行清除气囊上滞留物。 3.禁忌证肺大疱、气胸、ARDS（高PEEP）患者,套囊上吸
12、引管,套囊充气管,套囊上吸引口,“常规” 吸痰口,套囊充气管,套囊上吸引管,“常规” 吸痰口,声门下间隙,套囊上吸引口,辅助排痰的方法胸肺物理治疗,将手掌微曲成弓型，五指并拢，以手腕为支点，借助上臂力量有节奏的扣拍患者胸部。 扣拍幅度以10cm左右为宜，扣拍频率2-5次/秒，重复时间3-5分，单手或双手交替扣拍，可直接或隔着不宜过厚的衣物扣拍。 重点扣拍需引流部位，沿着支气管走向由外向中央扣拍,胸部扣拍起到松懈附着在支气管壁上痰液的作用,胸部扣拍,手法： 弓型手、五指并扰 以腕部为支点，以惯性摇动手掌扣击病变部位 固定双臂、屈曲肘部 振动排痰机,导致：发病率增加死亡率增加住院时间增长医院成本增
13、多,呼吸机相关肺炎(VAP),国外报道：VAP发生率为9%70%，病死率高达20%71%； 国内调查：VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%,呼吸机相关肺炎(VAP),诊断标准 气管插管并行呼吸机治疗2 d后 出现全身发热 血中白细胞升高 胸部X线检查显示肺部有新增或扩大的阴影面积 经防污染标本 刷采集到的下呼吸道标本细菌定量培养10 cfu. VAP是机械通气患者在通气48 h后出现的肺部感染,呼吸机相关肺炎(VAP),为预防呼吸机相关性肺炎应注意：,洗手 如无禁忌，所有机械通气者、所有带胃管者，床头抬高30 胃肠道营养时，应防止返流和误吸。 及时清除管道中的冷凝水，以免因积水过多，返
14、流入患者气道。 胸部物理治疗，定时更换体位，叩背拍痰。 保持口腔清洁，做好口腔护理，每12h一次。,密闭式吸痰指征： 高PEEP5cmH2O 呼吸道传染病 SARS 肺结核等,气囊管理与VAP,口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径,呼吸机的组成,一个完善的呼吸机由供气装置、控制装置和病人气路三部分构成。 1. 供气装置 由空气压缩机(提供高压空气)、氧气供给装置或氧气瓶(提供高压氧气)和空氧混合器组成。主要提供给病人吸入的氧浓度在21%100%的高含氧气体。 2. 控制装置 由计算机对设置参数及实测值进行智能化处理，通过控制器发
15、出不同指令来控制各传感器、呼出阀、吸气阀来满足病人呼吸的要求。 3. 病人气路 由气体管道、湿化器、过滤器等组成。,呼吸机参数,1呼吸模式选择 在呼吸机的操作中，首先要选择病人呼吸模式，现代机型最常用的有三种模式： (1)A/C(辅助/控制通气)：病人有自主呼吸时，机械随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。 (2)SIMV(同步间歇指令性通气)：呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号，同步送出气流，间歇进行辅助通气。 (3)SPONT(自主呼吸)：呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制。,2. 潮气量 （Vt） 潮气量是指
16、平静呼吸时每次吸入或呼出的气量。正常成人为810ml/kg。在机械通气时，是指患者通过呼吸机每次吸入或呼出的气量。通常按8一12ml/kg来调节。3. 通气频率 (f)通气频率是指每分钟內机械通气的次数。要考虑PaCO2的目标水平和自主呼吸水平。成人：1420次/分 儿童：1625次/分 婴儿：2830次/分。4. 每分通气量 (Vmin) 每分通气量=通气频率x潮气量。正常人为57L/分。如大于10L则提示通气过度、如小于3L则提示通气不足。,5. 吸入氧浓度(FiO2) 指设定与调节吸入气体氧浓度指呼吸机送入气体中氧气所占的百分比，此参数的调节以能维持患者血氧饱和度正常为目的。机械通气初始
17、阶段可给高FiO2以迅速纠正严重缺氧，以后通常设为能维持血氧饱和度90的最低氧浓度，一般应低于50 ，以防氧中毒。6. 吸气时间(TI) 吸气时间是指吸气气流开始至呼气开始的这段时间。7. 呼气时间（TE） 呼气时间是指呼气开始至吸气气流开始的时间。8. 吸/呼时间比（I/E） 是指吸气时间与呼气 时间比值。正常情况下：I/E=1：1.51：2。,使用呼吸机的步骤,（1）接好呼吸机的管道，接好电源开关和氧气。（2）加蒸溜水至所需刻度，打开压缩机，主机和湿化器开关。（3）根据病情调节好通气方式及各项参数。（ 4）确定报警上下限（管道压力上下限报警；潮气量上下限报警；呼吸暂停间隔时间报警；分钟通气量上下限报警；呼吸频率上下限报警。 ）。调节湿化器的温度。,（5）用模拟肺与呼吸机连接试行通气，并确认呼吸机工作状态是否正常。（6）随时监测心率、心律、血压、血氧饱和度、潮气量、每分通气量、呼吸频率、气道压力、 吸入气体温度等变化。（7）听诊双肺呼吸音，检查通气效果。（8）人工通气30分钟后做血气分析检查，根据结果调整通气参数。,谢谢聆听,
