1、,护理病历汇报,ICU 刘丽,脾破裂术后,目 录,患者基本情况,主要病情,住院期间病情及护理,4,1,2,3,目 录,专科护理观察要点,护理措施,并发症及预防,健康宣教,8,5,6,7,患者基本情况,吴文军、男、45岁，住院号00093313 诊断：外伤性脾破裂失血性休克失血性贫血创伤性湿肺,主要病情,患者因“骑摩托车时摔伤致腹痛30分钟”入院，患者于今日2015年5月18日09:15我院120 急诊送入外科。患者病情危重，考虑外伤性脾破裂，行急诊手术剖腹探查治疗。术毕于13：03由手术室医务人员带气管插管，简易呼吸器平车送入ICU。,DAY1病情变化及措施,患者意识呈全麻未醒状，人工气道通畅
2、，立即予以呼吸机辅助呼吸，心电监护示：HR：98 R:16 NBP:99/55 ABP：96/52 SPO2:93%(去甲肾上腺素、肾上腺素微泵泵入维持),双侧瞳孔等大等圆约2mm对光反射均灵敏。SAS评分4分。双眼球结膜水肿。气管插管22cm，CVC：13cm,胃管50cm，胃管通畅固定，持续胃肠减压出黄褐色液，吸痰，痰液黄白色粘稠状，持续腹带外固定，腹部膨隆，切口敷料少许淡黄色液渗出。左腹部血浆引流管2根，均引流出血性液。保留尿管引流出淡黄色尿液。静脉补液通畅持续泵入肾上腺素10ml/h，去甲肾上腺素10 ml/h，瑞芬20 ml/h，丙泊酚6 ml/h。酌调,DAY1病情变化及措施,DA
3、Y1,生命体征： 血糖：7.825.3mmol/L 根据医嘱调节胰岛素用量 18h出入量：静脉6116小便 5090 左上腹血浆管：635左下腹血浆管：300 胃肠减压：190 痰液：54,DAY2,意识：药物镇静 SAS：4分 瞳孔：2mm,光敏 呼吸道：人工气道通畅，呼吸机辅助呼吸，吸痰痰液呈黄白色粘稠状胃管：50cm持续胃肠减压出黄褐色液气管插管：22cmCVC：13cm 管 道 血浆引流管：左腹部2根，均引流出血性液尿管：引流出淡黄色尿液腹部切口敷料：渗液,DAY2病情变化及措施,DAY2,生命体征： 血糖：10.013.9mmol/L 根据医嘱调节胰岛素用量 18h出入量：静脉 38
4、83 小便 5200 左上腹血浆管：19左下腹血浆管：42 胃肠减压：120痰液：72,DAY3,意识：药物镇静 SAS：4分 瞳孔：2mm,光敏 呼吸道：人工气道通畅，呼吸机辅助呼吸，吸痰痰液呈黄白色粘稠状胃管：50cm持续胃肠减压出黄褐色液气管插管：22cmCVC：13cm 管 道 血浆引流管：左腹部2根，均引流出血性液尿管：引流出淡黄色尿液腹部切口敷料：渗液,DAY3DAY6,每日晨暂停镇静镇痛药物泵，观察患者 意识，生命体征，暂停呼吸机 2015年5月21日09：20拔CVC 2015.5.21：血糖：10.416.4mol/L 2015.5.22 胃肠减压出淡黄色液 09：00停胃肠
5、减压 2015.5.22 17：10血糖28.1 泵入0.9%NS+速效胰岛素50u 5ml/h 根据血糖酌调 2015.5.22 血糖： 9.028.1mol/L 2015.5.23 07：45暂停呼吸机 鼻导管给氧 0.9%NS20ml+加强龙40 2015.5.23 08：30口唇发绀 心悸气紧予呼吸机辅助呼吸SPO2100% 2015.5.23 血糖： 8.515.2mol/L 2015.5.24 停镇静镇痛药物后 意识清醒 生命体征平稳 2015.5.24 08：30暂停呼吸机 予鼻导管 2015.5.24 09：30拔气管插管及胃管 2015.5.24 10：35雾化后可自行排痰
6、血糖： 8.817.8mol/L,DAY,意识：清醒 瞳孔：2mm,光敏 呼吸道：鼻导管给氧 自行咳痰血浆引流管：左腹部2根，均无引流液管 道 尿管：引流出淡黄色尿液腹部切口敷料：干燥09:00 患者病情稳定 请外科医生会诊后遵医嘱转外科继续治疗,每日出入量,清理呼吸道无效：与建立人工气道有关,1,生活自理能力缺陷：与脾破裂有关,2,有误吸的危险：与放置胃管有关,3,潜在并发症：低血糖,4,Table of Contents,根据患者情况提出以下护理诊断问题,专科观察要点,体温变化情况，心率/心律的变化。呼吸有无频率或节律的改变，血压及瞳孔的变化,观察痰液的色、量、性状,观察气管插管、保留胃管
7、、尿管通畅、留置针敷料清洁干燥、液体顺利输、患者全身及低垂部位肿胀明显，给予持续抬高,有无输血反应 了解每种药副作用，合理安排用药顺序,生命体征,症状,皮肤及管路,药物作用,异常化验,检测动脉血气、血常规及白蛋白有无改变、关注痰培养结果,加强气道护理： 1、卧位、拍背2、气道湿化3、气管插管护理4、按需吸痰5、观察痰液,清理呼吸道无效,专科护理措施,床上擦浴2次/日 修剪手足指甲（按需） 口腔护理2次/日 尿道口护理2次/日,生活护理,常规护理措施,气管插管、中心静脉置管、胃管、尿管、血浆引流管、留置针等妥善固定 保持各种管路通畅 加强巡视,管路护理,常规护理措施,并发症及预防,专科疾病常见并
8、发症 并发症的预防及护理,根据患者情况，在护理患者的同时，注意积极预防并发症的发生。我认为患者有可能出现如下并发症： 一、潜在并发症：低血糖 预防性护理措施：1、密切监测血糖变化情况 2、合理使用胰岛素、遵医嘱动态调节胰岛素稀释液泵 3、密切观察低血糖的临床症状：心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷且麻木无力时，及时给予患者测血糖,勤翻身2h,做到六洁四无 （头发、口腔、会阴、手足、皮肤、床单位清洁，无坠床、无烫伤、褥疮及交叉感染）,潜在并发症：压疮风险,四肢低垂部位持续抬高,遵医嘱补充白蛋白,潜在并发症：低蛋白水肿,注意鼻饲的位置：检查胃内残余物的量,气管插管固定好，气囊无漏气,潜在并发症：误吸,健康教育、,每日下午家属探视护士要与家属进行沟通，简单说明今日护理情况，患者皮肤有无异常改变，家属如需进一步了解病情，让其与医生进一步沟通,健康教育,L/O/G/O,ICU 刘丽,Thank You!,
