1、产后出血 postpartum hemorrhage,重庆医科大学第二临床学院,定义：,定义：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。发病率2-3%。,病因（4T）,宫缩乏力（7090%）：Tone 产道损伤（20%）：Trauma 胎盘因素（10%）：Tissue 凝血功能障碍（1%）： Thrombin 这些因素可以共存，可互为因果或相互影响。,宫缩乏力( Tone ),全身因素：精神过度紧张，恐惧分娩，体质虚弱，合并慢性全身性疾病； 产科因素：产程延长使体力消耗过多，前置胎盘，胎盘早剥，妊娠期高血压疾病，宫腔感染； 子宫
2、因素：子宫肌纤维过分伸展，子宫肌壁损伤，子宫病变； 药物因素：临产后过多使用镇静剂，麻醉剂或子宫收缩抑制剂。,产道损伤( Trauma ),软产道裂伤未及时发现，导致产后出血，其常见原因如下： 阴道手术助产（产钳助产，臀牵引术等）； 巨大儿分娩； 急产； 软产道弹性差或水肿或疤痕等。,胎盘因素( Tissue ),胎盘滞留(retained placenta)：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍未排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而致产后出血。常见原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全。胎盘嵌顿：宫腔内操作或宫缩剂使用不当，引起子宫局部形成狭窄环或子宫颈口收缩，已剥离的胎盘不能娩出
3、。胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带，致使胎盘剥离不全而持续性流血。,胎盘因素( Tissue ),胎盘粘连或植入(placenta accreta or placenta increta)胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连，穿入子宫壁肌层为胎盘植入，均可分为部分性及完全性。部分性表现为胎盘部分已剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放，发生致命性出血。而完全性多无剥离而无出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇，宫腔感染损伤子宫内膜，原发性蜕膜发育不良等。,胎盘因素( Tissue ),胎盘残留胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或有副胎盘
4、残留于子宫腔，影响宫缩而致出血。,凝血功能障碍( Thrombin ),任何原发或继发的凝血功能异常，均可导致产后出血，血不凝固。 病史：特发性血小板减少性紫癜、遗传性假性血友病、再障等； 肝脏疾病：重症肝炎，急性脂肪肝； 产科相关病史：重度子痫前期、 HELLP综合征、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、羊水栓塞、绒毛膜羊膜炎及休克晚期； 药物：阿司匹林等。,临床表现,阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，鲜红色，考虑软产道裂伤； 胎儿娩出后数分钟发生阴道流血，暗红色，考虑胎盘因素； 胎盘娩出后阴道流血多，考虑宫缩乏力或胎盘、胎膜残留； 胎儿娩出后持续不凝血，考虑凝血功能障碍； 失血表现明显，
5、伴阴道流血不多，会阴疼痛等，考虑软产道血肿。休克症状 烦躁，皮肤苍白、湿冷，脉搏细数，脉压减小等,诊断,测量失血量 常有方法： 目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。 面积法：可按接血纱布血湿面积来估，常常只做大概估计 10cm210ml出血量； 容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。 称重法： 出血量=（胎儿娩出后接血敷料湿重接血前敷料干重）/1.05（ml）。临床上用容积法及称重法计算出血量 出血量=容积法测量出血量+（物品用后重量物品用前重量）/1.05（ml） 。,诊断,寻找产后出血的原因：根据阴道流血发生的时间、量与胎儿、 胎盘娩出之间的关系，初步判断引
6、起产后出血的原因。1.子宫收缩乏力：宮底升高，子宫软，轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及子宫收缩剂有效可确诊为子宫收缩乏力；2.胎盘因素：胎儿娩出10分钟内未娩出胎盘，需考虑胎盘因素所致；娩出后需检查，确认胎盘胎膜的完整性；,诊断,3.软产道裂伤：疑有裂伤时，需仔细检查宫颈、阴道、会阴等。阴道、会阴裂伤的分度： 度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂； 度：裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂； 度：裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整； 度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露。,诊断,4.凝血功能障碍 持续阴道流血，不凝，止血困难，全身多部
7、位出血。 根据病史，血小板计数，纤维蛋白原，凝血酶原时间等凝血功能的检测 可作诊断。,处理,原则：针对病因，迅速止血，补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。,处理,对于子宫收缩乏力： 1）按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；,处理,对于子宫收缩乏力： 2）宫缩剂：缩宫素1020u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。米索前列醇400g嚼服；卡前列腺素宫体注射或肌肉注射。,宫体注射卡前列腺素,处理,对于子宫收缩乏力： 3）宫腔填塞纱条或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用;,处理,对于子宫收缩乏力： 4）结扎盆
8、腔血管； 5）髂内动脉或子宫动脉栓塞,处理,对于子宫收缩乏力： 6）出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）。,其他： 7）不能自解小便者，消毒导尿； 8）胎盘剥离面出血，可“8”字缝合； 9） B-lynch缝合；,处理,对于胎盘因素引起的，原则是助娩胎盘，第三产程是以10分钟为宜，超 过10分钟应用如下处理： 若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出； 经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。 胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘； 胎盘胎膜残留，清宫； 胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘； 胎盘植入，切除子宫，也可以使用MTX后分次钳夹胎盘。,处理,对于软产道损伤者，彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。 宫颈裂伤：1cm无活动性出血，不需处理，1cm且有活动性出血，需缝合。缝合需超过顶端0.5cm。 裂伤累及子宫下段，缝合时避免损伤膀胱和输尿管，必要时经腹部修补； 会阴及阴道裂伤，按解剖层次缝合，不留死腔，避免缝线穿透直肠粘膜； 软产道血肿：切开并清除血肿，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流。,处理,对于凝血功能障碍，需排出上述原因引起者。 1.针对病因治疗：成分输血 2.补充凝血因子：输新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、补充血小板及凝血因子。 3.积极止血：宫缩剂、介入、子宫切除,
