1、护理查房,病历介绍,姓名：陈长军 性别：男 年龄：61岁 主诉：腹痛伴巩膜发黄2月 诊断：胰腺癌糖尿病高血压 入院日期：2016.8.11,现病史,2月前无明显诱因出现上腹部疼痛，为阵发性绞痛，就诊我院急诊，B超示：肝内多发实性结节，胰头区实性占位，肝外胆管扩张，胆囊体积大，胆汁淤积。后于我院外科行ERCP术，术中可见十二指肠溃疡面，肿瘤细胞满视野，后请介入血管外科行PTCD置管术，引流通畅，四日后出院。ERCP：逆行胆道造影,现患者精神、饮食欠佳，大便为墨绿色，PTCD引流液偏少时小便颜色明显加深、体重下降11kg，现为进一步治疗收入院。,既往：高血压5年，最高140/110mmhg糖尿病1
2、年，最高餐后25mmol/l过敏史：否认药物食物过敏史个人史：吸烟40支*40余年，未戒饮酒30余年 家族史：其父因肝癌去世,主要护理记录,2016.8.11 患者轮椅入院。观察患者自院外带入PTCD引流管一根，伤口敷料干燥无渗出，导管通畅，固定牢固，引流液为黄褐色，量约100ml。 患者血钾回报2.8mmol/l，血钠128mmol/l，遵医嘱给予补钾补钠治疗。 跌倒评分60分，属于跌倒高危人群，已给予宣教并签字。,2016.8.12 今日血钾回报为2.9mmol/l，继续静脉泵入补钾治疗 患者呕吐一次，为胃内容物，混有鲜血约2Ml，遵医嘱给予苏灵补血治疗，并给予一级护理。跌倒评分65分、A
3、DL评分60分。 夜间患者未在呕吐。 患者PTCD引流管固定牢固，引流液约10ml。,2016.8.13 患者今日血钾回报3.4mmol/l，遵医嘱停止静脉泵入补钾。 患者体温39.2，寒战，遵医嘱给予舒普深抗炎治疗。,2016.8.14 由介入血管科给予患者调整PTCD引流管，调整后患者可引流出墨绿色液体约100ml。 2016.3.15 患者体温36.9。,2018.8.17 患者血红蛋白回报73g/l，血白蛋白回报25g/l，遵医嘱给予人血白蛋白20g静脉输入及益比奥10000单位皮下注射。,2016.8.18 患者PTCD引流管引流通畅，24小时可引流出黄褐色液体约600ml。跌倒评分
4、35分、ADL评分85分，遵医嘱停一级护理改二级护理，并于明日出院。,护理查房目的,PTCD的定义 PTCD适应症 PTCD观察要点 PTCD的健康宣教,PTCD的定义,经皮肝穿胆道引流 （Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage PTCD）是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影，同时通过造影管行胆道引流。,PTCD的适应症,1. 由胆道及其周围组织恶性肿瘤引起的阻塞性黄疸。 2. 由结石、炎症和手术引起的胆道狭窄并阻塞性黄疸。 3. 先天性胆管囊肿和化脓性胆管炎。,PTCD观察要点,
5、管：妥善固定，保持通畅，定时挤压，引流 袋低于穿刺点水平，防止逆行感染，下床时防止脱管。挤一挤，看看是否通畅,液：观察引流液颜色、性质、量。记录24小 时引流量。正常：金黄色或橘棕色，500-800ml/天,袋：每周更换引流袋1次，注意无菌防止逆行感染。下床时随时提拿引流袋，低于肝脏水平。 抗反流引流袋（康乐保）：内置抗反流阀装置，可防止液体反流，有效降低逆行感染几率。,皮肤：观察引流管周围皮肤情况，伤口敷料有无渗血渗液。,PTCD健康宣教,1 教会患者妥善固定PTCD引流管。 2 给患者讲解PTCD引流管脱落的危害性。 3 向患者讲解每日观察胆汁量、颜色及其重要性,并做好记录,如出现异常应及时就诊。,4 出院后定期门诊复查。 5 每周更换1次引流袋。 6 保持引流管处伤口敷料干燥、清洁，伤口纱布脱落应及时来门诊更换。 7 若PTCD管脱落或出现腹痛、发热、黄疸应及时就诊。,谢谢,
