1、2018/10/14,第五章 器质性精神障碍,2018/10/14,主要内容,第一节 概述 第二节 脑器质性精神障碍 第三节 躯体疾病所致精神障碍,2018/10/14,第一节 概述,一、概念 二、常见综合征,2018/10/14,一、概念,器质性精神障是指由脑部或躯体疾病所致的精神障碍。由脑部病理或病理生理学改变引起的精神障碍称为脑器质性精神障碍。由躯体疾病引起的精神障碍称为躯体疾病所致精神障碍。,2018/10/14,一、概念,器质性指大脑或者躯体有病变，辅助检查可以明确诊断，精神症状的发生、转归都与器质性疾病的进展密切相关。 功能性是目前的检查设备检查不出有明显病变，属于功能性精神障碍。
2、,2018/10/14,二、常见综合征,（一）谵妄综合征 （二）痴呆综合征 （三） 遗忘综合征(四) 其他,2018/10/14,二、常见综合征,（一） 谵妄综合征谵妄(delirium)是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍,以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病变发展迅速,又称为急性脑综合征(acute brain syndrome)。,2018/10/14,（一） 谵妄综合征,1.病因及发病机制 感染，代谢及内分泌紊乱，电解质紊乱，颅内损伤，手术后的状态，药物，心理社会应激，如亲人亡故或迁移到陌生环境等。 谵妄发病机制研究较少。有人提出胆碱能假说,发现血浆抗胆碱药物浓度与谵妄
3、密切相关。研究发现谵妄病人脑脊液中内啡肽、乙酷胆碱等神经递质异常。,2018/10/14,（一） 谵妄综合征,2.临床表现 在住院病人中,特别是在老年病房、急诊室和重症监护病房中,谵妄很常见。住院病人谵妄的发生率在10%30%之间,而在全麻外科手术后,谵妄发生率可高达50%。谵妄的易感因素:老年、儿童、有脑损伤史者和酒精依赖者。,2018/10/14,（一） 谵妄综合征,2.临床表现 通常急性起病,症状变化大,通常持续数小时至数天,典型谵妄通常10至12天可完全恢复,一般不超过半年。有些患者发病前有前驱症状,如坐立不安、焦虑、激越行为、注意涣散和睡眠障碍等,前驱期持续约13天。,2018/10
4、/14,（一） 谵妄综合征,2.临床表现 谵妄的特征: 意识障碍,神志恍惚，注意力不集中,以及对周围环境与事物的清晰度降低等。意识障碍有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重。定向障碍，记忆障碍以瞬时记忆和近记忆障碍最明显。睡眠觉醒周期不规律，表现为白天嗜睡而晚上活跃。好转后患者对谵妄时的表现或发生的事大都遗忘。,2018/10/14,（一） 谵妄综合征,2.临床表现 感知障碍：感觉过敏、错觉和幻觉，患者对声光特别敏感。错觉和幻觉则以视错觉和视幻觉较常见,患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄想、冲动行为。情绪波动常见,包括焦虑、抑郁和愤怒等。,2018/10/14,（一） 谵妄综合征,3.诊断 急
5、性起病,意识障碍,定向障碍,伴波动性认知功能损害等。智能检查可显示认知功能损害。还可根据病史、体格检查及实验室检查来明确诲妄的病因,如躯体疾病、电解质紊乱、感染、酒精或其他物质依赖等。 根据病情的需要,进行相应的辅助检查。谵妄患者脑电图显示全面的脑电波活动缓慢,可与抑郁症或其他精神疾病相鉴别。,2018/10/14,（一） 谵妄综合征,4.治疗 病因治疗：对原发性疾病的治疗。 支持治疗：维持水电平衡,适当补充营养。安静的环境与柔和灯光可减少错觉的发生,避免因光线过强而影响睡眠。 对症治疗：指针对患者的精神症状给予精神药物治疗,2018/10/14,(二)痴呆综合征,痴呆(dementia)是指
6、较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征,伴有不同程度的人格改变,但没有意识障碍。因起病缓慢,病程较长,故又称为慢性脑综合征(chronic brain syndrome)。,2018/10/14,(二)痴呆综合征,1.病因 引起痴呆的病因很多,如能及时发现、及时治疗预后相对较好,由内分泌障碍、缺乏维生素及神经梅毒等所致的痴呆患者中,10%15%可以好转或痊愈。,2018/10/14,(二)痴呆综合征,2.临床表现 发生多缓慢隐匿。记忆减退是常见症状。早期出现近记忆障碍,学习新事物的能力减退,严重者找不到回家的路。随着病情的进一步发展,远记忆也受损,患者常以虚构的形式来弥
7、补记忆方面的缺损。思维缓慢、贫乏,对一般事物的理解力和判断力越来越差,注意力日渐受损,可出现时间、地点和人物定向障碍。,2018/10/14,(二)痴呆综合征,2.临床表现 认知功能障碍外,患者还常伴有语言障碍。在疾病的初期,语言表达仍属正常,随病情的发展,可逐渐表现为用词困难,出现命名不能;甚至语言重复、刻板、不连贯或发出无意义的声音。重度痴呆患者表现缄默。,2018/10/14,(二)痴呆综合征,2.临床表现 人格改变 表现兴趣减少、主动性差、情感淡漠、社会性退缩, 脱抑制行为,如冲动、幼稚行为等。 情绪症状 焦虑、易激惹、抑郁和情绪不稳等,并可有“灾难反应”(catastrophic r
8、eactions),即当患者对问题不能做出响应或工作不能完成时,出现突然放声大哭或愤怒的反应。有的患者出现坐立不安、尖叫和不恰当的、甚至是攻击性行为。也可出现幻觉和妄想。,2018/10/14,(二)痴呆综合征,2.临床表现 患者的社会功能受损,对自己熟悉的工作不能完成;晚期生活不能自理,运动功能逐渐丧失,甚至穿衣、洗澡、进食以及大小便均需他人协助。,2018/10/14,(二)痴呆综合征,3.诊断 熟悉病史：发病时间,伴有症状,家族史、脑外伤、卒中或酒精及药物滥用等。 了解患者智能情况和社会功能。智能检查有助于确定有否意识障碍及全面或局部的认知功能不全。简易智能状态检查对认知功能损害的评定非
9、常有效。,2018/10/14,(二)痴呆综合征,3.诊断 体格检查：患者往往有神经系统定位体征。 实验室检查：对怀疑痴呆的患者,需检查血常规、血清钙、磷，血糖,肝肾和甲状腺功能,血维生素B12和叶酸, 梅毒血清的筛查,神经系统影像检查。 注意与抑郁导致的假性痴呆鉴别。,2018/10/14,(二)痴呆综合征,4.治疗 1）早治疗：病因学治疗 2）评估患者认知功能和社会功能损害的程度,以及精神症状、行为问题和患者的家庭与社区资源等。 3）治疗的原则是提高患者的生活质量,减轻患者给家庭带来的负担。,2018/10/14,(二)痴呆综合征,4.治疗 4）教育家庭成员,向他们提供切实可行的帮助痴呆患
10、者的办法。 5）抗精神病药物的应用。 6）抗抑郁药：痴呆伴发抑郁的患者,可明显改善痴呆综合征。 7）苯二氮卓类的应用问题。,2018/10/14,(三)遗忘综合征,遗忘综合征(amnestic syndrome)又称柯萨可夫综合征(KorSaltovs syndrome),是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍,以近事记忆障碍为主要特征,无意识障碍,智能相对完好。,2018/10/14,(三)遗忘综合征,引起遗忘的常见原因是下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤,但双侧海马结构受损也可导致遗忘障碍。酒精滥用导致维生素B1缺乏是遗忘障碍最常见的病因。其他如心脏停搏所致的缺氧、一氧化
11、碳中毒、血管性疾病、脑炎、第三脑室肿瘤等也可导致遗忘障碍。,2018/10/14,(三)遗忘综合征,临床表现 近事记忆障碍和言谈虚构倾向，病人对新近发生的事情，特别是新近接触过的人名、地名和数字，最易遗忘，为了弥补这些记忆缺陷，常产生错构（确有其事，但时间、地点不符）和虚构（病人所述，全属杜撰），病人呈易暗示性，如给病人以新的提示，可引致编造出新的虚构内容。,2018/10/14,(四)其他 脑器质性精神障碍还有与功能性精神障碍相类似的表现,如幻觉妄想、抑郁焦虑情绪、行为问题、睡眠障碍、人格改变等。 （五）脑局灶性损害的表现,2018/10/14,第二节 脑器质性精神障碍,概念 包含：一组疾病
12、 病因：脑部疾病直接损伤CNS 病理：生理学或解剖学改变 表现：神经系统症状和体征 + 精神症状 预后：取决于脑部疾病 （性质、部位、范围、严重程度、病程、治疗）,2018/10/14,第二节 脑器质性精神障碍,病因 变性：阿尔茨海默病(Alzheimers disease ) 、帕金森病、路易体痴呆 血管性：脑卒中、血管性痴呆 占位：肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿 感染：脑炎、神经梅毒、艾滋病 创伤：脑外伤 中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、药物 癫痫,2018/10/14,临床表现,神经系统 症状、体征、实验室阳性结果 +精神症状,2018/10/14,精神症状,1.特有：意识障碍、记忆障碍、智能障碍
13、 局灶性脑损害症状 2.共有：精神病性症状、抑郁、焦虑行为问题、睡眠障碍、人格改变,2018/10/14,脑器质性精神障碍：诊断,一、临床表现：1.脑部疾病（症状、体征、实验室检查）2.精神症状（各种） 二、严重程度：日常生活或社会功能受损 三、病程：精神症状的发生、发展、预后与脑部疾病相关 四、排除：其它原因所致精神障碍,2018/10/14,脑器质性精神障碍：治疗原则,病因治疗为主（治疗脑部原发疾病）作用：1、减轻或消除CNS症状和体征2、减轻或缓解精神症状 对症治疗为辅（治疗精神症状）,2018/10/14,阿尔茨海默病 （Alzheimers disease, AD）,2018/10/
14、14,What is Alzheimers Disease? First described in 1906 by German neurologist, Dr Alois Alzheimer, this disease is a progressive, degenerative disorder that affects the brain.,2018/10/14,AD：概述,脑部进行性发展、退行性变性疾病 发病年龄： 65岁 病程：起病潜隐，发展慢，进行性加重 平均病程5 10年 预后：不可逆 临床表现：痴呆综合征,2018/10/14,Alzheimers Disease affect
15、s 5% of people over 65 affects 20% of people over 80,2018/10/14,阿尔茨海默病：病因,不清 遗传：家族聚集性同病率 单卵双生双卵双生21、19、14号染色体基因突变 其他患病危险因素脑外伤史、抑郁症史、低受教育水平,2018/10/14,阿尔茨海默病：发病机制,病理解剖：皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元减少，老年斑，神经纤维缠结 病理生理：胆碱乙酰化酶 乙酰胆碱,2018/10/14,*阿尔茨海默病：临床表现,早期 中期 晚期 记忆障碍 + + + 痴呆 + + 人格改变 + + 其他精神症状 + + 社会功能减退 + +
16、,2018/10/14,阿尔茨海默病：诊断,临床表现：痴呆综合征 排除其他原因所致痴呆,2018/10/14,阿尔茨海默病：鉴别诊断,血管性痴呆(vascular dementia, VD) 抑郁症 其他痴呆：维生素B1缺乏、恶性贫血、神经梅毒、正常压力脑积水、脑肿瘤、帕金森病,2018/10/14,AD：治疗,药物 1、痴呆：无有效药物 胆碱能：二甲氨乙醇、胆硷、卵磷脂 促代谢：吡啦西坦，阿尼西坦，赖非西坦 血管扩张剂：地巴唑、尼莫地平 2、其他精神症状：对症治疗 非药物：照料、康复、社会心理支持,2018/10/14,二、血管性痴呆,血管性痴呆(vascular dementia,VD)是
17、指由脑血管病变导致的痴呆。过去曾称为多发性梗塞型痴呆(multi-infarct dementia),近年来病理形态学研究发现,除了多发性脑梗塞性病变外还有其他脑血管病变,故现已改称为血管性痴呆。,2018/10/14,二、血管性痴呆,VD发病率与年龄有关,男性多于女性。导致VD的危险因素尚不清楚,但通常认.为与卒中的危险因素类似,如高血压、冠状动脉疾病、房颤、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、既往卒中史等。,2018/10/14,二、血管性痴呆,【临床表现】 与AD比较,VD的起病相对较急,病程可呈阶梯式恶化，且波动较大。VD较多出现夜间精神紊乱,人格改变较少见,早期自知力存在,可伴发抑郁、情绪不
18、稳和情感失控等症状。体格检查可有局灶性神经系统症状和体征。认知功能缺损通常较局限,记忆缺损可能不太严重。,2018/10/14,二、血管性痴呆,【治疗与预防】 对VD危险因素的预防和治疗可减少VD的发病率。治疗能防止VD患者病情继续恶化,有时可改善部分患者的病情。,2018/10/14,二、血管性痴呆,控制血压和其他危险因素如高血脂、糖尿病、吸烟、酬酒和肥胖等,注意其他危险因素如房颤和颈动脉狭窄等,华法林(Warfarin)可减少卒中伴房颤的危险性。既往有TA或非出血性疾病致卒中史的患者,使用抗血小板聚集疗法可减少发病的危险 动脉内膜切除术是有效的治疗方法。 药物治疗,2018/10/14,三
19、、路易体痴呆,路易体痴呆(dementia with Idewy bodies)近年来被认为是引起痴呆的一种常见疾病,患病率至今未知,但西方国家尸解研究发现约10%20%的痴呆为路易体痴呆。 路易体(Idewy bodies)是位于细胞内的异常包涵体。在路易体痴呆患者中,皮质和脑干可发现路易体。亦有许多患者同时有阿尔茨海默病的组织学变化(如老年斑和神经原纤维缠结),2018/10/14,三、路易体痴呆,主要临床症状如下: 1. 有痴呆症状,认知功能有明显的波动,可持续数天至数周。 2. 明显的视幻觉。 3. 类帕金森氏病的临床症状。 路易体痴呆患者对抗精神病药副作用非常敏感,临床上应避免使用。
20、,2018/10/14,四、颅脑外伤所致的精神障碍,颅脑外伤甚为常见,虽然医疗服务的迅速发展已大大降低了颅脑外伤的死亡率,但外伤后精神障碍依然十分普遍。,2018/10/14,四、颅脑外伤所致的精神障碍,【临床表现】 （一）急性精神障碍 1.意识障碍：头部外伤轻微者意识障碍较短暂,可持续数秒至数十分钟不等。严重受创者若丧失意识时间超过数小时,完全康复的机会可能降低。,2018/10/14,四、颅脑外伤所致的精神障碍,2.脑外伤后急性障碍昏迷：病人会经过一段意识模糊和智能下降的阶段,才能完全回复正常,这类情况亦称外伤后精神混乱状态(post-traumatic confusional state
21、)。除智能障碍外,还可表现易疲劳与精神萎靡,或行为冲动,亦可出现谵妄状态。,2018/10/14,四、颅脑外伤所致的精神障碍,3.记忆障碍：顺行性遗忘,病人对脑外伤当时及其后一段时间的经历发生遗忘,通常由数分钟至数星期不等。 逆行性遗忘是指病人忘掉受伤前一段时间的经历。它的长度是指由受伤一刻开始,直至受伤前最后一件能清晰回忆的事情为止。遗忘的时间常只有数秒至数分钟,但在伤势严重的病人,逆行性遗忘可达数天甚至数周或更长。,2018/10/14,四、颅脑外伤所致的精神障碍,（二）慢性精神障碍 1. 智能障碍 严重的脑外伤可引起智力受损,出现遗忘综合征甚至痴呆,严重程度与PTA的长短有关。 2. 人
22、格改变 3. 精神病性症状 4. 脑外伤后综合征,2018/10/14,六、颅内肿瘤所致精神障碍,颅内肿瘤可损害正常脑组织、压迫邻近脑实质或脑血管,造成颅内压增高,出现神经系统的病理症状、癫病发作或精神症状。但有部分颅内肿瘤患者早期缺乏神经系统的定位体征而只有精神症状,易导致误诊而延误病人治疗,2018/10/14,六、颅内肿瘤所致精神障碍,【临床表现】 (一)精神症状 颅内肿瘤患者精神症状常见。肿瘤的性质、部位、生长速度、有元颅内高压及患者的个性特征等因素均可影响精神症状的产生与表现。,2018/10/14,六、颅内肿瘤所致精神障碍,1.智能障碍 表现为注意力不集中、记忆减退或思维迟缓,严重
23、者类似痴呆。 2.幻觉 不同部位的肿瘤可产生不同的幻觉；但不同部位的肿瘤也可产生相同的幻觉,如额叶肿瘤常因影响邻近的颜叶而出现幻视和幻听。 3.其他精神症状包括焦虑、抑郁、躁狂、分裂样或神经症性症状。,2018/10/14,六、颅内肿瘤所致精神障碍,(二)局限性症状 精神症状的表现与颅内肿瘤的位置有关,但并非绝对。但若表现特定的精神症状,却有助于定位诊断。 1.额叶肿瘤 2.颞叶肿瘤 3.顶叶肿瘤 4.枕叶肿瘤 5.间脑肿瘤 6.胼胝体肿瘤 7.垂体肿瘤 8.天幕下肿瘤,2018/10/14,六、颅内肿瘤所致精神障碍,【诊断和治疗】 详细准确的病史采集,仔细的躯体及神经系统检查,脑脊液检查、脑
24、电图、超声、CT、MRI、SPECT以及脑血管造影等辅助检查,可有助于明确诊断。,2018/10/14,六、颅内肿瘤所致精神障碍,确诊颅内肿瘤的患者,应及时转入神经外科进行手术治疗。对于不适宜手术治疗的患者,可以通过放射治疗或化学治疗抑制肿瘤的生长和扩散。此外,若出现精神症状可给予精神药物治疗。另外,对于颅内压升高的患者应及时控制颅内压。,2018/10/14,七、梅毒所致精神障碍,麻痹性痴呆(general paralysis of the insane),通常在感染后1520年内出现。典型病程常表现为隐匿起病,初时出现构音障碍、反射亢进和癫痫样发作,可伴有记忆障碍、易激惹、情绪波动等。发生
25、痴呆时可有多种症状,如欣快、幼稚的自夸和夸大妄想等。,2018/10/14,八、癫痫性精神障碍,癫痫是一种常见的神经系统疾病,虽然大部分癫痫患者没有或只有轻微精神症状,但处理癫痫伴发的精神障碍却较困难,很多情况下,需要精神科、神经内科共同合作,才能达到理想效果。,2018/10/14,八、癫痫性精神障碍,【临床表现】 (一)发作前精神障碍：表现为先兆(aura)或前驱症状(prodrome)。先兆是一种部分发作,在癫痫发作前出现,通常只有数秒,很少超过一分钟。不同部位的发作会有不同的表现,但同一患者每次发作前的先兆往往相同。 前驱症状发生在癫痫发作前数小时至数天,尤以儿童较多见。表现为易激惹、
26、紧张、失眠、坐立不安,甚至极度抑郁,症状通常随着癫痫发作而终止。,2018/10/14,八、癫痫性精神障碍,（二）发作时精神障碍 1.自动症(epileptic automatisms)自动症是指发作时或发作刚结束时出现的意识混浊状态,此时患者仍可维持一定的姿势和肌张力,在无意识中完成简单或复杂的动作和行为。 自动症主要与颞叶自发性电活动有关,有时额叶、扣带回皮质等处放电也可产生自动症。80患者的自动症为时少于5分钟,少数可长达1小时。,2018/10/14,八、癫痫性精神障碍,自动症发作前常有先兆,如头晕、流涎、咀嚼动作、躯体感觉异常和陌生感等。发作时突然变得目瞪口呆、意识模糊、无意识地重复
27、动作如咀嚼、咂嘴等,偶可完成较复杂的技术性工作。事后患者对这段时间发生的事情完全遗忘。（口咽自动症、行为自动症、语言自动症）,2018/10/14,八、癫痫性精神障碍,2.神游症(fugue)比自动症少见,历时可达数小时、数天甚至数周。意识障碍程度较轻,异常行为较为复杂,对周围环境有一定感知能力,亦能做出相应的反应。表现为无目的地外出漫游,病人可出远门,亦能从事协调的活动,如购物、简单交谈。发作后遗忘或回忆困难。,2018/10/14,八、癫痫性精神障碍,3.朦胧状态(twilight state)发作突然,通常持续1至数小时,有时可长达1周以上。患者表现为意识障碍,伴有情感和感知觉障碍,如恐
28、怖、愤怒等,也可表现情感淡漠、思维及动作迟缓等。 (三)发作后精神障碍 患者发作后可出现自动症、朦胧状态,或产生短暂的偏执、幻觉等症状,通常持续数分钟至数小时不等。,2018/10/14,八、癫痫性精神障碍,(四)发作间精神障碍 人格改变较为常见,以左颓叶病灶和大发作的病人较多见,与脑器质性损害、社会心理因素、癫痫发作类型、长期使用抗癫痫药及病人原有人格特征等因素有关,表现为人际关系紧张、敏感多疑、思维粘滞等。 少数癫痫病人会出现记忆减退、注意困难和判断能力下降,可伴有行为障碍。这些症状多见于继发性癫痛和长期、严重的癫痫病人。临床也可见到类精神分裂样症状、以焦虑为主的情感症状等。值得注意的是,
29、癫痫病人的自杀率是常人的4至5倍,因此应注意预防病人自杀。,2018/10/14,八、癫痫性精神障碍,【诊断和治疗】 除详细收集病史外,躯体和神经系统与脑电图检查十分重要,必要时可做脑部 CT、MRI及SPECT等检查。 治疗癫病的一般原则是:尽可能单一用药、鼓励病人遵医嘱服药、定期进行血药浓 度监测。依据癫病的类型来选择药物,同时应考虑到药物的副作用。 癫病性精神障碍的治疗,应在治疗癫病的基础上根据精神症状选用药物,注意选择 致癫病作用较弱的药物。,2018/10/14,第三节 躯体疾病所致精神障碍,2018/10/14,讲授内容,一、躯体疾病所致精神障碍概述 二、临床表现、诊断、鉴别和治疗
30、原则 三、常见躯体疾病所致精神障碍,2018/10/14,一、躯体疾病所致精神障碍概述,1.概念是指由于各种原因引起的躯体疾病或障碍影响脑功能变化所致的精神障碍。,2018/10/14,一、躯体疾病所致精神障碍概述,1.概念 包含：一类精神障碍 病因：各种躯体疾病 病理：CNS功能紊乱 表现：躯体疾病临床表现 + 精神障碍 预后：取决于躯体疾病 （性质、系统、严重程度、病程、治疗）,2018/10/14,一、躯体疾病所致精神障碍概述,1.概念 躯体疾病CNS功能紊乱精神障碍,2018/10/14,一、躯体疾病所致精神障碍概述,2.发病机制 毒素（尿素氮肌酐，细菌毒素） 能量供应不足（血、氧）
31、水电解质代谢、酸碱平衡紊乱 应激反应 神经递质改变 诱发因素,2018/10/14,二、临床表现、诊断和治疗原则,3.临床表现 躯体疾病 症状、体征、实验室阳性结果 +精神症状,2018/10/14,二、临床表现、诊断和治疗原则,4.临床共同特点 精神症状多发于疾病高峰期 精神症状多于躯体疾病的严重度平行 精神症状多具有昼轻夜重，并随躯体症状的轻重而变化。 病程和预后取决于躯体疾病的治疗,2018/10/14,二、临床表现、诊断和治疗原则,5.诊断 CCMD3症状标准1）通过病史、躯体及神经系统检查、 实验室检查发现躯体疾病证据2）精神障碍发生、发展及病程与原发躯体疾病相关，并至少有下列1项：
32、（1）智能障碍 （2）遗忘综合征（3）人格改变 （4）意识障碍,2018/10/14,二、临床表现、诊断和治疗原则,5.诊断 CCMD3症状标准 （5）精神病性症状(如幻觉、妄想) （6）情感障碍（如抑郁或躁狂综合征等）； （7）神经症样症状 （8）以上症状的混合状态或者不典型表现,2018/10/14,二、临床表现、诊断和治疗原则,5.诊断 CCMD3症状标准3）精神障碍无由其他原因导致的足够证据（如酒精或者药物滥用，应激因素）严重程度标准：社会功能受损病程标准：精神障碍发生、发展及病程与原发病有关排除标准排除精神分裂症等,2018/10/14,二、临床表现、诊断和治疗原则,鉴别诊断 与脑器
33、质鉴疾病所致精神障碍 与伴发的功能性精神病,2018/10/14,二、临床表现、诊断和治疗原则,6.治疗原则 病因治疗（原发疾病的治疗） 对症治疗（精神症状的治疗） 支持疗法：维持水电平衡、充足的营养等。 护理：安静、安全的环境和防止意外发生等。,2018/10/14,二、临床表现、诊断和治疗原则,对症治疗*药物选用： 精神病性症状 抗精神病药物 抑郁症状 抗抑郁剂 焦虑、睡眠障碍 抗焦虑剂 痴呆 尚无疗效肯定的药物 人格改变 无治疗药物 使用：种类少、剂量小、副作用小、疗程短,2018/10/14,二、临床表现、诊断和治疗原则,病程和预后 取决于原发疾病的性质、病程和治疗 合理处理精神症状,
34、2018/10/14,三、躯体疾病所致的精神障碍,（一）躯体感染所致精神障碍 （二）内分泌疾病伴发的精神障碍 （三）结缔组织疾病伴发的精神障碍 （四）内脏器官疾病伴发的精神障碍,2018/10/14,（一）躯体感染所致精神障碍,*病因由于各种细菌、病毒等为病原体造成中枢神经系统以外的全身感染，进而所产生的精神瘴碍。 *发病机制细菌、病毒的毒素对中枢神经系统直接影响；感染所导致的水电解质、能量代谢紊乱、CNS缺氧、应激等。,2018/10/14,（一）躯体感染所致精神障碍,*临床表现 1、急性期临床表现：（1）意识障碍：意识清晰度下降、如嗜睡；意识范围狭窄；谵妄状态等。意识障碍多出现高热，而程度
35、随体温的变化而加重或者减轻。意识障碍有昼轻夜重的特点等。,2018/10/14,（一）躯体感染所致精神障碍,*临床表现 （2）精神病性症状感染患者可以出现幻觉、妄想、思维联想方面障碍等精神病症状。幻觉以视幻觉、听幻觉多见，内容较为固定。（3）行为紊乱、欣快、情绪高涨、情绪低落等。,2018/10/14,（一）躯体感染所致精神障碍,*临床表现2、感染后期或恢复期精神症状神经症综合征:表现为焦虑、疑病综合征等神经症综合征表现。 人格改变:主要发生在儿童患者，表现行为模式改变。,2018/10/14,（一）躯体感染所致精神障碍,*躯体感染所致精神障碍共同的特点起病较急，病程发展常起伏不定，例如患者早
36、上感到疲乏和轻度眩晕，下午出现焦虑和易激惹，晚上却发生意识混浊。精神症状通常是与感染有密切的相关性，感染性疾病好转后，精神症状亦会随之好转。,2018/10/14,（一）躯体感染所致精神障碍,常见的躯体感染所致的精神障碍 肺炎高热时出现谵妄状态 细菌性心内膜炎轻微的精神症状 小舞蹈病易激惹、情绪不稳和冲动行为等,2018/10/14,（一）躯体感染所致精神障碍,*诊断 症状标准1、符合躯体感染所致精神障碍诊断标准2、有明显的感染历史3、在体检或者细菌学检查中可以发现与 感染相关的症状、体征与实验室所见 严重程度标准：社会功能受损病程标准：精神障碍的发生、发展及病程与原发性感染有关排除标准：与意
37、识障碍有关的其他病；分裂症,2018/10/14,（一）躯体感染所致精神障碍,治疗原则 1、病因治疗及时发现正确诊断原发感染性疾病，并进行治疗。 2、对症治疗精神症状可加重躯体疾病的症状，治疗原发病的同时要控制精神症状。临床用药需谨慎。 3、支持治疗 4、加强护理,2018/10/14,（二）内分泌障碍伴发的精神障碍,患者女性，28岁，平时性格急躁，遇事容易激动，气量小，好猜疑，好与人争吵。近三年来，出现消瘦，心悸，睡眠差,多汗。1周前，因家中宠物死亡表现为：兴奋话多，疑神疑鬼，语无伦次，打人毁物，情绪激动烦躁不安，饮食睡眠均明显减少，3天前，更为兴奋躁动，话多，话题改变，内容凌乱不易理解，哭
38、笑无常，在地上打滚，拒绝进食，T3,T4水平高。,2018/10/14,（二）内分泌障碍伴发的精神障碍,甲状腺和旁腺功能异常 甲状腺功能亢进精神运动性兴奋 甲状腺功能减退抑郁 甲状旁腺功能亢进类抑郁 甲状旁腺功能减退“假性神经症”,2018/10/14,（二）内分泌障碍伴发的精神障碍,甲状腺功能亢进(hyperthyroidism) 原因：甲状腺激素分泌过多 症状：心悸、心动过速、房颤、多汗、细颤、食欲亢进、体重减轻、怕热 体征：眼球突出、瞬目减少、眼睑退缩,2018/10/14,*甲状腺功能亢进(hyperthyroidism),原因：甲状腺激素分泌过多 症状：心悸、心动过速、房颤、多汗、细
39、颤、食欲亢进、体重减轻、怕热 体征：眼球突出、瞬目减少、眼睑退缩,2018/10/14,*甲亢所致精神障碍,精神障碍出现的原因：甲状腺素水平增高，导致中枢神经系统功能紊乱 躁狂综合征 （失眠,话多,易激惹 ） 精神病性症状（幻听，被害妄想） 谵妄（甲状腺危象）,2018/10/14,甲亢所致精神障碍,治疗 治疗甲亢，焦虑抑郁可自行消失抗精神病药物,2018/10/14,*糖尿病伴发精神障碍,原因：胰岛素绝对、相对不足靶细胞对胰岛素的敏感性降低表现：持续性高血糖多器官损害躯体、神经症状、精神症状,2018/10/14,*糖尿病伴发精神障碍,抑郁情绪：不同程度 仅有抑郁情绪抑郁综合征（符合抑郁障碍
40、诊断）,2018/10/14,*糖尿病伴发精神障碍,抑郁发生的原因 社会心理因素 躯体脏器损害 糖尿病的某些病生理改变 糖尿病 - 抑郁（同病） 抑郁 糖尿病,2018/10/14,糖尿病伴发精神障碍,治疗 治疗原发病，控制血糖抗抑郁抗焦虑治疗,2018/10/14,肾上腺功能异常,临床表现 皮质醇增多症抑郁 肾上腺皮质功能减退症慢性出现抑郁,2018/10/14,嗜铬细胞瘤,临床表现焦虑、惊恐障碍等,2018/10/14,（三）结缔组织病所致精神障碍,临床表现 类风湿性关节炎治疗药物可导致精神症状 系统性红斑狼疮慢性脑器质性精神障碍多见,2018/10/14,（三）结缔组织病所致精神障碍,患
41、者，女性，5年前出现四肢末端阵发性紫绀，大小关节红肿疼痛，指端发麻等症状。稍后发展为面部水肿，唇红增厚，双肘膝关节出现水肿型斑块，使用泼尼松，环磷酰胺，左旋咪唑2个月后，关节疼痛减轻，红斑消失。,2018/10/14,（三）结缔组织病所致精神障碍,3年前无明显诱因，出现焦虑抑郁，怀疑别人议论自己，迫害自己，经常哭泣，不愿出门，当时在某院精神专科诊断 精神分裂症，予利培酮治疗，症状有所好转，但一直没有痊愈。2个月前，自行将剂量降低后，再次出现面部红斑增多，肢端麻木，头发脱落，情绪焦虑，伴发作性头痛及呕吐。,2018/10/14,系统性红斑狼仓 SLE,神经精神狼仓（NP狼仓） 脑局部血管炎的微血
42、栓或源自心瓣膜的赘生物小栓子。以及针对神经细胞的自身抗体，或并存的抗磷脂抗体综合征 急性表现：谵妄，妄想，幻觉，猜疑，冲动行为。 慢性：认知损伤，痴呆抗精神病药物，抗抑郁药,2018/10/14,（四）内脏器官疾病所致精神障碍,患者，男性，1年前开始自觉进行性腹胀，纳差，饭后上腹不适，常有恶心感，常腹泻，有时便中带有脓血。6天前出现行为异常，夜间不睡，来回走动，烦躁，打骂家人，拒绝饮食，生活需要家人料理。体查：腹部隆起，腹部静脉怒张，腹水征阳性，肝在肋下一指，脾在肋下三指，双膝一下轻度凹陷性水肿。 诊断？ 治疗原则？,2018/10/14,（四）内脏器官疾病所致精神障碍,定义是指重要内脏器官严
43、重疾病继发脑功能紊乱所致的精神障碍。 病因和发病机制各种原因导致脑供血、供氧不足及代谢产物积蓄而发生精神障碍。,2018/10/14,（四）内脏器官疾病所致精神障碍,临床表现 肺性脑病肺脑综合征 肝性脑病肝脑综合征 心源性脑病心脑综合征 肾性脑病尿毒症性脑病预后取决于原发疾病,2018/10/14,肝性脑病,前驱期：情绪障碍，行为异常 昏迷前期：嗜睡，定向障碍，认知减退，谵妄 昏睡期：意识清晰度下降 昏迷期：昏迷治疗原则： 治疗原发病 尽可能不使用抗精神病药物,2018/10/14,（四）内脏器官疾病所致精神障碍,女，60岁，10年前开始经常咳嗽，咳痰，早晚明显，冬春受凉后好发，痰有时为白色泡
44、沫状，有时为黄色浓稠，3年前开始出现心悸气促，症状逐渐加重，曾多次住院，吸氧抗炎治疗后好转。,2018/10/14,（四）内脏器官疾病所致精神障碍,1个月前，上述症状加重，出现下肢水肿，半个月前开始出现焦虑不安，无端骂人，说老伴盼她早死，3天前出现神志模糊，胡言乱语，不认识人，夜间症状加重。入园体检，胸廓桶状，呼吸运动减弱，叩诊过清音，双肺闻及干湿罗音。 诊断？ 治疗原则？,2018/10/14,肺性脑病,呼衰伴CO2潴留，先兴奋后抑制。 兴奋：失眠，焦虑躁动，失眠，白天嗜睡。不要用抗精神病药物，以免加重CO2潴留 肺性脑病：意识障碍，淡漠嗜睡昏睡震颤，抽搐。治疗原则：治疗原发病。对症治疗,2018/10/14,谢谢大家！,
