1、,脑栓塞的护理查房,神经外科,脑血栓形成 缺血性 短暂脑缺血发作 脑梗死 脑栓塞 急性 出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血慢性 脑动脉硬化 脑血管性痴呆,定义,脑梗塞是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。,梗塞6小时CT未见明显 梗塞灶。,48小时后CT显示 明显病灶,120小时CT显示 明显梗塞灶 伴水肿带,病理生理,能量代谢衰竭 神经细胞内钙超载 兴奋性氨基酸及NO细胞毒性 自由基损伤 酶代谢障碍阶段性、相互关系、平衡调节,脑梗塞分类 （据发生的主要病因及机制）, 动脉血栓性脑梗塞
2、心源性脑梗塞 腔隙性脑梗塞 其他原因的脑梗塞,按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 5cm。 3. 小梗塞：1.6 3cm。 4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。 5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。, 脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期（1个月），恢复期（26个月），后遗症期（6个月后）,治 疗,脑梗塞的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为
3、核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(26个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗塞还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在36小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。,目 标,减轻 消除梗塞灶，恢复正常功能,主要方向,改善脑循环：去除病因或主要病理环节 恢复血流 正常代谢 减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞）,主要治疗措施,（一）、内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控，不同情况的脑梗塞，其高血压的处理不同。、早期脑梗塞：如收缩压在
4、180220mmHg或舒张压110 120mmHg，不必急于降血压治疗。如果220 120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，严密观察血压变化，防止血压降的过低。,、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应使收缩压 180mmHg或舒张压105mmHg。 、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压保持在 180 105mmHg，以防止发生继发性脑出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，具体用法为1 3g/min ,也可用乌拉地尔、拉贝洛尔等。 、脑梗塞恢复期：按高血压病的常规治疗要求。,（二）、抗脑水肿、降颅高压根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。
5、常用药物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋白等。 （三）、改善脑血循环脑梗塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。,1. 溶栓治疗,梗塞组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗塞早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗塞是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：1)溶栓治疗的指征：(1) 确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、
6、且比较严重(NIHSS 722)。 (2) 开始治疗应该在症状出现36小时之内。 (3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据,(4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。 (5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于10mmHg)。(6) 没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR1.5；48小时内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小板计数100000mm3。 （7）血糖浓度50mg/dl(2.7mmol/L)。 （8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。 (9) CT没有明显梗死征
7、象。(10) 患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。,2) 静脉溶栓(1) 尿激酶 我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病6小时内，150万单位，30分钟内静脉点滴。 适应证：年龄小于75岁；发病6小时内；T排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180100mmHg以下；排除TIA。 禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39C以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。 但是其疗效和安全
8、性仍需要进行更大样本的观察。,(2)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案：,静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量10推注，1分钟以上推完，余量60分钟点滴完。患者收到加强病房或者卒中单元监测。静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入rtPA，急诊复查头颅CT。前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟测血压，此后每小时测血压，直至24小时。,要是曾经有收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，检查血压应该更密切
9、。使用降压药物以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。如收缩压在180230mmHg，12分钟内静脉推注10mg labetalol，必要时，每10 20分钟可以重复使用一次，最大总剂量为300mg。另一种方法为开始剂量推注，此后连续点滴或泵入，剂量为2 - 8mg/min。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。舒张压大于140mmHg，开始使用硝普钠，0.5mg/kg/min。不要太早放置鼻胃管、导尿管或者动脉插管。,溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有：第一次头颅 T已经显示有水肿或占位效应。 就诊时卒中症状严重，NIHSS22分。年龄大于75岁。
10、治疗时血压大于l85110mmHg。早期合并使用抗凝药 。,3)动脉溶栓动脉溶栓是治疗急性脑梗塞的另一条途径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的结论。目前主要应用于缺血性卒中发作6小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。,患者胡水兰，女，66岁，农民，患者因突发剧烈头痛6h于2012年2月7日19:45入院，来时测T36.5P73次分R20次分BP206105mmg神清，精神差，双瞳孔等大等圆3mm，光反敏，呼吸平稳，小便自解，四肢活动自如。头颅CT示:多发脑梗塞，入院后医嘱予以溶栓，活血，降压等处理。病程中患者小便不能自解予以保留导尿，2月23日患者意识转差成浅昏迷，呼吸困难请呼吸内科会诊予以吸氧，抗炎等处理。患者近几日高热，腹泻医嘱予以退热止泻等处理，四肢未见活动 2月25日复查CT示双基底节区陈旧性腔梗。血常规示:平均血红蛋白量31.5P G血凝示：血小板压积0.15 心电图示：窦性心律 左心室高电压 ST段改变,
