1、水、电解质平衡的监测,中南大学湘雅医院 王曙红,200915,一 水和电解质的分布,200915,体液的容量和分布,占体重 60%,占体重的 77%,200915,血浆(plasma) 5%,5%,组织间液15% (interstitial fluid),15%,40%,40%,其它,细胞内液 (intracellular fluid),细胞外液：20% (extracellular fluid),200915,体液,细胞外液：Na+ / Cl-,细胞内液：K+ / HPO42-, 体液的电解质成分, 体液的渗透压 280310 mmol/L,200915,三部分体液的电解质含量,细胞间液,细
2、胞内液,血 浆,Na+,Cl-,Na+,Cl-,Na+,Cl-,K+,HCO3-,HCO3-,HCO3-,HPO42-,蛋白质,蛋白质,Ca2+ Mg2+,200915, 水的平衡,摄入 （ml） 排出 （ml）,饮水 1000-1300 尿量 1000-1500,食物水 700-900 皮肤蒸发 500,代谢水 300 呼吸蒸发 350,粪便水 150,合计 2000-2500 2000-2500,200915,（五） 电解质平衡与调节,1. 钠细胞外液的主要阳离子，占90%以上由食盐获得，6-10g/日肾脏调节钠离子的代谢正常浓度135-150mmol/L，平均142mmol/L,2009
3、15,钠的生理功能,1、维持细胞外液容量和渗透压 2、酸碱平衡 3、神经肌肉应激性,200915,（六）体液平衡的调节,下丘脑-垂体后叶 抗利尿激素：渗透压 肾脏血管紧张素醛固酮：血容量,200915,化验名称 符号 参考值 血清钾 K+ 3.5-5.5mmol/L 血清钠 Na+ 135-145mmol/L 氯 Cl- 98-110mmol/L 总钙 Ca 2.1-2.6mmol/L 渗透压 280-310mmol/L 阴离子间隙 AG 8-16mmol/L,常见血清生化检验名称和参考值,200915,水的生理功能,1调节体温 。 2运输物质 3促进物质代谢 4溶解物质 5润滑、缓冲作用,2
4、00915,二、水、钠代谢障碍的分类,200915,根据体液的渗透压：高、低、等渗性脱水2. 根据血钠的浓度和体液容量低、高钠血症, 正常血钠性水紊乱,200915,（一）高渗性脱水,定义:水和同时缺失，缺水多于失钠，血清钠高于150mmol/L，血浆渗透压高于310 mmol/L,200915,病 因,1. 摄入水分不足：吞咽困难、昏迷/意识障碍者2. 丧失水分过多：高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积开放性损伤,200915,病理生理：细胞内液减少，细胞外液轻度减少,200915,临床表现-脱水相关症状,200915,实验室检查,1. 尿比重高 2. RBC、HB、HCT 轻度或正常
5、3. 血清钠：高于150mmol/L,200915,（二）低渗性脱水,定义：钠与水不成比例地丢失，失钠多于失水血清钠低于135mmol/L血浆渗透压低于280mmol/L,200915,病因,排出水钠过多： 1. 长期应用排钠利尿剂等 2. 胃肠道消化液的持续丧失：反复呕吐、持续胃肠减压、肠瘘 3. 大面积烧伤慢性渗液,200915,200915,病理生理：细胞外液减少为主、血容量减少周围循环衰竭,200915,按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度,200915,实验室检查,1. 尿钠、氯早期明显减少，尿比重低于1.010 2. RBC、HB、HCT 3. 血清钠：低于135mmol/L,20
6、0915,（三）等渗性脱水,定义：水、钠等比例丢失血清钠和 细胞外液渗透压仍在 在正常范围内血清钠在135-145mmol/L间血浆渗透压为280-310mmol/L,200915,原 因,1. 胃肠道消化液的急性丢失大量呕吐、剧烈腹泻 2. 大面积烧伤早期,200915,病理生理：既有细胞内液减少，又有细胞外液减少-血容量 减少周围循环衰竭,200915,临床表现,（1）脱水的症状：皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、尿少、尿比重高，口渴不明显缺钠的症状：厌食，恶心、呕吐，软弱无力 （2）体液丧失为体重的5%时，血容量不足的表现：血压下降、脉细速、肢端冷湿（3）体液丧失为体重的6-7%时:休克症状伴代
7、谢性酸中毒,200915,实验室检查,1. RBC、HB、HCT 2. 血清钠：正常范围 3. 尿比重增高,200915,三种脱水类型的比较,临床表现 1. 高渗性脱水：缺水的症状和体征 2. 低渗性脱水：缺钠、血容量下降、周围循环衰竭 3. 等渗性脱水：两种均有、血容量下降、周围循环衰竭比低渗性脱水发生得更早,200915,实验室检查,200915,水钠紊乱的处理原则,1. 补液总量日生理需要量+已损失量+继续损失量（1）每日生理需要量： 2000-2500ml（2）已损失量纠正病人现已存在的缺水，缺钠盐，酸中毒等需要的水和电解质。先用计算量的一半,200915,高渗性脱水、等渗性脱水，按丧
8、失体重的百分比估算。每丧失体重的1%，补液 500ml。,200915,（3）继续损失量包括胃肠吸引，肠瘘，大量出汗等损失的液体（损失多少，补多少） 发热、出汗、气管切开者还应增加补液量体温每升高1 时， 从皮肤缺水3-5ml/Kg， 中度出汗丧失液500-1000ml, 其中含钠量1.25-2.5g气管切开每日蒸发的水分相当于800-1200ml,200915,2. 补液的类型（1）生理需要量：1/4用生理盐水，3/4用5%GS（2）已损失量：按缺水的类型高渗性脱水：用5%GS或0.45%盐水等渗性脱水：含钠的等渗液低渗性脱水：含钠的等渗液，必要时高渗液（3）继续损失量：生理盐水与糖按1：1
9、补充,200915,三 钾代谢障碍,200915,、, 正常钾代谢,钾的体内分布细胞内 90%，骨骼7.6%，跨细胞液1%细胞外液 1.4%细胞内液：140-160 mmol/L细胞外液：4.20.3 mmol/L,200915,* 细胞内液的主要阳离子，占总量的98% * 主要从食物获得，2-3g/日 * 尿中排出 * 正常浓度3.5-5.5mmol/L,200915,2. 肾对钾排泄的调节 肾小球的滤过 近曲小管和髓袢对钾的重吸收(90-95%) 远曲小管和集合管对钾平衡的调节,200915,钾的生理功能,1、维持细胞的新陈代谢 2、保持神经，肌肉兴奋性 3、对心肌的作用 高血钾心肌收缩力
10、心脏停止在舒张状态； 低血钾室性心动过速与室颤心搏骤停 4、酸碱平衡,200915,血钾浓度,低钾血症： 3.5 mmol/L,高钾血症： 5.5 mmol/L,(二)钾代谢障碍,200915,200915,对心肌的影响,200915,对神经肌肉的影响,200915,低钾的处理原则,1. 治疗原发病 2. 补充钾盐* 轻度缺钾，尽量口服补钾，10%KCl* 重度缺钾或不能口服补钾者，静脉补钾（10%KCl） 静脉补钾时的注意事项： （1）见尿补钾（40ml/h或500ml/日） （2）浓度适宜（0.3%） （3）滴入勿快 （20-40ml/h，60滴/分） （4）控制总量（60-80mml/日，6克/日） （5）禁止静脉推注,200915,高钾血症处理原则,1. 迅速降低血钾浓度 （1）停止钾的摄入 （2）使K+转入细胞内静脉输注5%碳酸氢钠静脉输入25%葡萄糖100-200ml+胰岛素 （3）血液透析/腹膜透析 2. 防治心律失常：10%葡萄糖酸钙20ml iv 3. 治疗原发病,200915,200915,谢 谢 ！,
