1、水、电解质和酸碱平衡紊乱谷 城县第二人民医院 王 勇 水是生命之源，人体的生命活动随 时需要水的参与。 水、电解质平衡及酸碱平衡是正常 代谢及维持生命必需的条件。 当这些平衡被打破，机体又不能调节及代偿时，即出现水电解质平衡失常或酸碱平衡紊乱，可危及生命。（一）体液的分布体液 Cell内液 40%Cell外液 20% 组织间液 15%血 浆 5%男性体液占体重的 60%，女性 50%，婴儿80%一、正常水电解质的代谢 n 无功能细胞外液 （占体重 1-2%）对体液平衡作用小结缔组织液脑脊液关节液消化液n 消化液大量丢失，会使体液发生明显变化一、正常水电解质的代谢 （二）体液中的电解质含量 表
2、1 细胞内、外液中主要电解质含量 血浆（ mmol/L）细胞间液（ mmol/L）细胞内液（ mmol/L）Na+ 140 134 10K+ 4.5 4.5 160Cl 104 112 3Ca2+ 2.4 2.4 0Mg2+ 1.5 1.4 35HCO3- 24 24 10HPO42- 1 1 70 电解质在细胞内外分布和含量有明显差别： 细胞外液中阳离子以 Na+为主，其次为 Ca2+阴离子以 Cl-最多， HCO3-次之 细胞内液阳离子主要是 K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子 细胞内外液的渗透压相等，正常血浆渗透压： 290 310 mOsm / L 保持渗透压的稳定是维持细胞内
3、外液平衡的基本保证。一、正常水电解质的代谢 （三） 水的摄入、排出和平衡 表 2 水的摄入量与排出量 摄入量（ ml） 排出量（ ml）饮水 1200 尿量 1500食物含水 1000 呼吸道蒸发 350机体内生水 300 皮肤出汗 500粪便含水 150合计 2500 2500一、正常水电解质的代谢 （五） 电解质和酸碱平衡的调节 “ 内环境 ” 的稳定是指细胞内液和细胞外液的容量和组成成分的恒定。 机体通过神经系统、肾脏和肺等器官共同调节。一、正常水电解质的代谢 （五） 电解质和酸碱平衡的调节 1肾脏 肾脏是调节 “内环境 ”最主要的器官，通过改变肾小球的 滤过率和肾小管对物质的重吸收（浓
4、缩和稀释功能）进行调节，同时通过排泄酸性代谢产物和对碳酸氢盐的重吸收调节酸碱平衡。 一、正常水电解质的代谢 （五） 电解质和酸碱平衡的调节 2 神经 内分泌系统 下丘脑 垂体后叶 抗利尿素 :维持血容量和渗透压肾素 醛固酮系统 :参与维持渗透压和电解质平衡一、正常水电解质的代谢 （五）电解质和酸碱平衡的调节 3.肺 n HCO3- 和 H2CO3是血浆中最主要的一对缓冲剂，只要它们的比例保持在 20:1，则 pH值能保持在 7.4左右。n H2O和 CO2 是 H2CO3的分解产物， CO2可以从肺排出，维持或代偿酸碱平衡。 溶液（ mOsm/L） Na+ Cl- K+ mmol/L Ca2+
5、 Mg2+ 乳酸根 葡萄糖(g/L)5%葡萄糖 280 500.9氯化钠 310 154 154 0.6%氯化钠 203 102 0.45%氯化钠 155 77 77 5糖盐水 561 154 154 50林格氏液 309 147 156 4 22.5 乳酸林格 275 130 109 4 1.5 28 3氯化钠 1025 513 513 5氯化钠 1710 855 855 （六） 补液种类 表 3 常用静脉输液渗透压及电解质含量 渗透压体液代谢平衡失调 三种表现形式： 1、 容量失调： 等渗性体液的 或 ，细胞外液量的变化；2、浓度失调： 细胞外液中的水分 或 ，导致渗透微粒浓度改变，渗透压
6、发生改变（钠离子浓度改变）；3、成分失调： 细胞外液中其他离子的浓度改变。（一）高渗性失水（高钠血症）缺水缺钠水和钠同时缺失，但失水多于失钠，血清Na+高于正常范围， 150mmol/L，细胞外液渗透压 310mmol/L，呈高渗状态。n （ 1）病因：A：水分摄入不足 ：食管癌致吞咽困难、危重病人给水不足、高浓度肠内营养溶液B：水丢失过多 ：肾丢失（糖尿病大量排尿）、肾外丢失（高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法）（ 2）病理生理改变：失水、血容量 、细胞外液渗透压 下丘脑口渴中枢受高渗刺激，病人口渴饮水、水分增加、降低渗透压；细胞外液高渗 ADH分泌 ，肾小管对水再吸收 、尿减少、降渗透压；缺
7、水、循环容量显著 醛固酮分泌 、加强 Na+、 H2O再吸收，维持血容量严重缺水时间长 细胞外液渗透压 细胞内外液量 （一）高渗性失水（高钠血症）（ 3）临床表现 ：A-轻度失水： 口渴，无其他临床表现（缺水量为体重的 2%-4%）B-中度失水： 极度口渴、烦躁、皮肤弹性差、眼窝凹陷，有乏力、尿少、尿比重增高（缺水量体重 4%-6%）C-重度失水： 症状加重、躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷（缺水量超过体重 6%）（一）高渗性失水（高钠血症）（ 4）诊断： 有水分摄入不足、丢失过多病史 有失水临床表现 尿量少、尿比重高 血红蛋白、红细胞、细胞压积升高 Na+ 150mmol/L，血浆渗透压310mm
8、ol/L（一）高渗性失水（高钠血症）（一）高渗性失水（高钠血症）（ 5）治疗：1、按临床表现制订：轻度 20-30ml/kg中度 40-60ml/kg 重度 70-140ml/kg2、按血 Na+浓度计算：补液量（ ml） =血钠测量值 -正常值 mmol/L 体重（ kg） 4 为避免输液过量导致血容量的过分扩张及水中毒，计算量分两天内补给。3、补液应包括每天正常需要量 2000ml4、液体选择： 5%葡萄糖溶液、 0.45%氯化钠溶液。（二）等渗性失水（急性失水或混合性失水）水和钠成比例丧失，血清钠正常范围，细胞外液渗透压正常范围。*在外科病人最易发生（ 1）病因：A 消化液的急性丧失 ：
9、肠外瘘、大量呕吐B 体液丢失于感染区或软组织内 ：腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等（ 2）病理生理改变：大量体液丢失，细胞外液量迅速减少、醛固酮分泌增加、远曲小管对钠、水再吸收增加，使细胞外液量回升。（二）等渗性失水（急性失水或混合性失水）（ 3）临床表现：A 轻度： 乏力、尿少、厌食、恶心、皮肤干燥、眼球下陷，部分病人口渴B 中度： 脉细速、肢端湿冷、血压不稳或下降、甚至休克C 重度： 休克明显，常伴代谢性酸中毒（ 4）诊断： 有明确的体液丢失病史、有失水后的临床表现 血液浓缩，血清 Na+、 CL-无明显降低 尿比重增高（二）等渗性失水（急性失水或混合性失水）（ 5）治疗： 平衡盐溶液液
10、或等渗盐水A 按临床表现计算：无明显休克，按体重 5%计算有明显休克，按体重 10%计算B 按丢失的体重计算：丢失 3kg，补 3000ml补充每日量 =应补量的 1/2+日常需要量 2000ml常见的平衡液（ 1.68%乳酸钠溶液和复方氯化钠之比1:2混合液 ;1.25%碳酸氢钠与等渗盐水之比 1:2混合液）大量使用等渗盐水有导致高氯性酸中度的危险。注意脱水纠正后发生稀释性低钾血症。重视原发病的治疗（消除病因）（三）低渗性失水（慢性失水或继发性失水）失水失钠，血清钠 135mmol/L，细胞外液呈低渗状态，渗透压 290mmol/L（ 1）病因：A 胃肠道持续丢失消化液反复呕吐、长期胃肠减压
11、引流、慢性肠梗阻B 大面积创面的慢性渗液C 长期使用排钠利尿剂，未补给适量的钠盐D 等渗性缺水治疗时补充水分过多（ 2）病理生理改变：失钠多于失水，细胞外液低渗 水从小便排出、进入细胞内 使细胞外液进一步减少、血容量减少 醛固酮和ADH分泌增加 少尿、保持血容量（三）低渗性失水（慢性失水或继发性失水）（ 3）临床表现：A 轻度缺钠 ：血清钠 135mmol/L，每公斤体重缺钠 0.5g疲乏、头晕、手足麻木、部分病人感口渴B 中度缺钠： 血清钠 130mmol/L，每公斤体重缺钠 0.5g0.75g除上述症状外另有：恶心、呕吐、脉细速、血压不稳或下降、站立性晕倒C 重度缺钠： 血清钠 120mm
12、ol/L，每公斤体重缺钠 0.751.25g神志不清、肌肉痉挛性抽搐、肌腱反射消失、昏迷、休克（ 4)诊断： 有体液丧失的病史、临床表现 尿钠、氯测定常明显降低，尿比重在 1.010以下 血清钠 135mmol/L 红细胞、血红蛋白、细胞压积、血尿素氮值均增高（三）低渗性失水（慢性失水或继发性失水）（ 5）治疗： 积极处理致病原因液体选择：含盐溶液、高渗盐水轻度、中度缺钠可给予等渗盐水，严重缺钠补充一定的胶体和高渗盐水补钠和补液量的计算方法： （ 1g钠 =17 1mmol/L）A 按血清钠计算：补钠（ mmol/L） =142-测值 体重 kg0.6 （女： 0.5）B 按临床表现中度缺钠补
13、 g=体重 kg0.6 （ 0.5-0.75）C 按丢失体重计算：丢失每公斤补等渗盐水 1000ml除计算的累计损失量以外，还需要补充每日的生理需要量 2000 ml输液原则：先快后慢、总量分次完成。采取分次纠正、监测临床表现及血钠浓度的方法（四）水中毒稀释性低血钠抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多急性水中毒的表现头疼、嗜睡、躁动、精神紊乱、谵妄甚至昏迷、恶心、呕吐等 -脑细胞肿胀、颅内压升高所致各值均降低RBC; Hb; Hct; 水中毒的治疗一、停止水分摄入二、利尿：20%甘露醇 -消除脑水肿速尿 -增加水排泄三、病因治疗消除导致抗利尿激素分泌 因素，如：疼痛失血休克创伤、大手术肾功能不全、慢性心功能不全者严格限制入水量钾代谢失调体内钾的异常正常血钾 3.5-5.5mmol/L低钾血症 低于 3.5mmol/L高钾血症 大于 5.5mmol/L体内总钾量的 98%存在于细胞内部，细胞外液的总含钾量为 60mmoL
