1、,毒蛇咬伤,蛇 毒 分 类,说一说:,你所知道的毒蛇,又称过树龙。蛇体略细长,一般在1米以上。我国主要产于广东、广西、福建、浙江等省,灰 鼠 蛇,烙铁头蛇,俗称“小青龙”，全长可达2米，是具有管牙的毒蛇,五 步 蛇,属蝮蛇科，蝮蛇属，为剧毒蛇，头呈三角形，背黑褐色，头腹及喉部白色，散布有少数黑褐色斑点,乌 梢 蛇,成蛇体躯长达到2米，背面颜色由绿褐、棕褐到黑褐,眼镜蛇 蟒蛇,主要教学内容,一、临床特点,神经毒,血循毒,肌肉毒,混合毒,1局部症状 仅有微痒和轻微麻木，无明显红肿2全身症状 一般在咬伤后约13小时开始出现，重者迅速出现呼吸衰竭和循环衰竭,1局部症状 咬伤局部肿胀明显，伤口剧痛，伴有
2、水疱、出血、瘀斑、坏死2全身症状 可有皮肤黏膜及内脏广泛出血、溶血、贫血、血红蛋白尿等,除上述神经毒表现外，可引起横纹肌瘫痪和肌红蛋白尿,同时出现神经毒、血循毒的临床表现。发病急，局部与全身症状均较明显,血循毒毒蛇咬伤引起大面积溃疡,二、生命指征评估,毒蛇咬伤原因、时间、蛇的毒性、开始施救时间,伤口情况、全身中毒表现类型及程度,救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果,如有心脏停搏，积极评估复苏效果,三、诊断与鉴别诊断,鉴别毒蛇咬伤,分析毒蛇种类,主要靠牙痕、局部伤情及全身表现来区别,临床表现类型是鉴别毒蛇种类的重要依据,四、急救处理,蛇咬伤急救,毒蛇咬伤结扎位置,解 毒 药-抗蛇毒血清,病案,病
3、案,患者，女性，43岁，杭州某建筑工地民工，当晚10时左右在临时厨房边不慎被一条约60cm长，手指粗的蛇咬伤，因光线不足未能看见其花纹形态。当时觉伤口一过性微痛后无感觉，未引起重视，1小时后自觉头晕、视物不清、胸闷、心悸、四肢乏力、吞咽困难、怀疑是毒蛇咬伤送来我院。途中症状进行性加重，流涎、难语、四肢瘫软、呼吸急促。,查体：T 36.6 ，P 120次/分，R 30次/分，BP 140/90mmHg，SaO2 80%-85%。神志朦胧，口唇发绀，呼吸困难，双侧瞳孔等圆等大，直径约4mm，对光反射消失，心率120次/分，双肺呼吸音细弱，可闻干湿罗音，腹平软，肝脾肋下未及，四肢肌力1-2级。左侧下
4、肢第二趾背可见蛇咬牙痕2个，针尖样大小，间距1cm，无渗血及肿胀。,该患者是被毒蛇咬伤？是何种毒蛇咬伤？,本例根据病史，已经清楚是被蛇咬伤，根据临床表现符合神经毒素中毒的表现。再详细检查发现第二趾背可见蛇咬牙痕2个，针尖样大小，间距1cm，无渗血及肿胀。符合神经毒素的表现，经过ELISA和乳胶凝集试验确定为银环蛇咬伤，诊断为银环蛇咬伤中毒。,进展,由于缺乏毒蛇咬伤的一般急救常识，未能及时采取正确措施将毒液从伤口排出，使毒素吸收且已遍及全身。由于蛇毒毒力强，因此病情进行性加重，很快自主呼吸停止。,如何处理?,紧急气管插管，保持呼吸道通畅，呼吸机维持呼吸。 立即伤口负压吸引吸出残留毒液 使用银环蛇
5、蛇毒血清10000U静注，同时伤口局部注射抗蛇毒血清2000U 监护生命体征，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，应用破伤风抗毒素对症治疗,Congratulation,1周后治愈出院,无后遗症。,节肢动物螫伤,主要教学内容,一、蜂 螫 伤,临床特点,急 救 处 理,二、蜘 蛛 螫 伤,组织坏死，形成溃疡，易继发感染,全身中毒反应,伤后局部伤口常 有2个小红点,疼痛、红肿、水疱形成、瘀斑,临 床 特 点,急 救 处 理,四肢伤口近心端绷扎,局部应用或口服蛇药,污染严重予破伤风抗毒素,全身对症和综合治疗,三、蝎 子 螫 伤,临 床 特 点,急 救 处 理,四、蜈 蚣 螫 伤,临 床 特 点,局部红肿、刺痛
6、，严重者组织坏死,伤口为一对小出血点,全身反应一般较轻微,急 救 处 理,多发伤,多发伤的定义,指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤，至少有一处损伤危急生命或并发创伤性休克。,多发伤诊断,凡遭受同一机械原因导致两个以上解剖 部位的损伤，并符合下列伤情一条以上 者可诊断为多发伤,多发伤的诊断,颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤,胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈纵隔、心脏、大血管和气管破裂,多发伤,复杂性骨盆骨折(或伴休克),多发伤,脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折,上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断,下肢长管状骨骨折，下肢离断,四肢广泛皮肤撕脱伤,多发伤,多发伤急
7、救,发病率越来越来高,发病率越来越来高,发病率越来越来高,创伤对机体打击,“创伤可引起全身炎症反应，非细菌或其毒素引起” 1985年Goris 提出里程碑，飞越,临床特点,来势凶 涉及器官多 伤害程度高 漏诊率高 致残率高 死亡率高,死亡原因,三个死亡高峰： (1)伤后数分钟，约占50 (2) 伤后68 h以内，约占30； (3) 伤后数天或数周出现，约占伤亡人数的20，,预后的影响因素,伤势 机体 基因 ，药物 干预因素,我们的对策,及教训,不同的急救模式,1.分诊分科式救治模式 2.急诊科集中救治模式 3.相结合的模式,分诊分科式救治模式,绝大多数医院的创伤急救是将创伤患者分至各专科进行救
8、治“高级预检”,急诊科集中救治模式,集中救治,我们的急救模式,专科病人，分科处理 多发伤，严重复合伤，以中心为主的多科处理,创伤急救没有固定的模式，也不可能有固定的模式,创伤医、护个个均是“全能手”,外科医生 急诊中心医生：CPR,EICU,呼吸机，B超，气管插管，除颤，深静脉置管 各专科医生 胸腔引流，骨科基本固定，心包穿刺,漏诊问题,病情复杂，病人不能自述 来势凶 创伤医生大多来自专科,病案1,吕某，腹部外伤后3天 腹痛，发热 诊断 ：肠破裂,病案2:,马某，男，7岁 腹部外伤后7天，反复发热剖腹 肠破裂,病案3,来某，男，47岁 爆炸伤后4天，突然心跳停止。没有注意到心脏问题 诊断：心脏
9、冲击伤,对策1 仔细，反复观察病情,对策2,及时专科会诊按一定程序检查,对策3 反复床边B超，穿刺,腹部超声,指征：腹部外伤后 优点： 血流动力学不稳定不能行CT检查 阴性发现可基本排除外科情况 64%阳性发现有手术指征 可重复、经济,对策4：CRASHPLAN”,FreelandC=cardiac(心脏)，R=respiration(呼吸) A=abdomen(腹部)，S=spine(脊柱) H=head(头颅)，P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢)，A=arteries(动脉)， N=nerves(神 经）,最有争论的几个问题,液体复苏问题 手术干预问题 脏器保护问题 抗感染问题
10、,教训,梁某，男，26岁 车祸致会阴部外伤输血 达12，000ML,死于 DIC,手术干预问题,任何多余的操作的，都是雪上加霜。 教训惨重,Damage control损伤控制原则,脏器功能的保留 迅速优先处理危及生命的病状 尽量运用对身体影响小的方法：介入方法等 监护治疗,教训1 切除胆囊 MSOF,教训2,裘某，30岁 车祸致腹部外伤肝破裂，出血性休克选择了错误的手术方式：右肝切除死因 急性肝衰竭,预防并发症问题,创伤性胆囊炎、创伤性胰腺炎 误区 认为是创伤直接引起的病因 ：缺血再灌注损伤自由基，炎症因子，由可能是非细菌性的肺动脉栓塞,病案1,郑某，男，47岁 创伤后3月，腹痛20天，胆囊
11、切除术诊断：创伤性胰腺炎,病案2,蔡某，女，58岁 外伤后2月，腹痛3天 诊断：创伤性胆囊炎 ，手术切除,创伤性胆囊炎,病案3,吕某，47岁 多发伤术后伤后25天，突然气急，呼吸心跳停止，死亡。 诊断肺动脉栓塞,感染问题,正确理解抗感染问题抗生素可以抗细菌，但不能抗炎症现状 ：细菌没了，病人死了细菌的垂死挣扎，释放大量内毒素 内毒素是关键,病案1,马某，女，36岁 外伤后12天，发热，气促，腹泻：罗氏芬灭滴灵悉复欢停用 ： 治愈,沟通问题,和病人家属的及时沟通，减少纠纷 讲话的艺术性,病案1,吕某，肺动脉栓塞，死亡 多次催促出院 ，病人家属称可以专科或转院,病案2,来某 心脏冲击伤，突然死亡 及时和家属沟通，帮忙处理后事。,谢谢,
