1、调脂矛盾及对策,内一 科 欧家满 广东省阳江市人民医院,冠心病要调脂，调脂请找他汀！,“调脂治疗冠心病，首要目标是降低LDL-C，降低LDL-C的首选药物是他汀”,EEM Area 20.7 mm2,管腔面积 7.7 mm2,斑块截面面积 13.0 mm2,EEM Area 17.1 mm2,管腔面积 9.8 mm2,斑块截面面积 7.4 mm2,基线时 IVUS 检查结果,强化他汀治疗 18个月后 IVUS检查结果,IVUS显示强化 他汀治疗后 斑块逆转,现有证据表明,（一）人体内动脉粥样硬化斑块可消退 （二）斑块变化与血浆LDL-C浓度密切相关 （三）大幅度降低LDL-C可阻断或逆转斑块发
2、展,Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564,他汀-心血管疾病防治变化,2008ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大,对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：,美国国家胆固醇教育计划 (NCEP) ATP演变:CHD患者的LDL-C达标值lower and lower,NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023 NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497 NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239,A
3、TP III更新,1993,2001,1988,2004,着眼于LDL-C水平，未区分CHD患者,CHD患者， LDL-C100mg/dL,CHD患者，如基线 LDL-C100mg/dL, 可选择使 LDL-C70mg/dL,2007年中国血脂学领域大事记中国成人血脂异常防治指南,中华心血管病杂志2007年5月第5期,与ATPIII对比 中国指南特色之处,极高危时可选择目标为80mg/dl(2.1mmol/l) 极高危:1)急性冠脉综合征病人; 2)糖尿病,加至少一个以上危险因素者 治疗中需充分关注药物的安全性,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39
4、,强化他汀调脂吼声很大，做起来难,他汀类药物剂量加倍，LDL-C水平的降幅只能再增加6，用大剂量他汀降脂，也难以达到指南要求的LDL-C水平目标值；其获益有限，而不良反应明显增加。,大剂量他汀类带来的安全性考虑,20 40 80 80+Am,治疗窗,药物不良反应,临床疗效,肌病,疗效反应,辛伐他汀（mg）,IDEAL（PK大赛）: 不良反应-肌痛和肝酶升高情况 (%),和肌痛情况类似，阿托伐他汀组肝酶升高的发生率也更频繁。,%,p3x 正常值上限,p0.001,Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445.,强化降LDL-C的方法,加大他汀类药物剂量联
5、合他汀类和其它药物他汀类联合肠道吸收抑制剂他汀类联合贝特类他汀类联合烟酸,(1) 外周组织合成胆固醇(RCT),(3) 肠吸收胆固醇,Biliary cholesterol,Dietary cholesterol,(2) 肝脏合成胆固醇,HDL,Liver,SR-B1,LDL/apo BE Receptor,Bays H et al. Expert Opin Pharmacother 2003;4:779-790.,Intestinal epithelial cell,Bile acid,CE,Free cholesterol,excretion,uptake,MTP,ACAT,ABC G5
6、ABC G8,(esterification),体内胆固醇三个主要来源,Luminal cholesterol,Micellar cholesterol,CM,1-STEP COADMINISTRATION,3-STEP TITRATION,他汀类与肠道作用药物合用与单药滴定的比较,Statin at starting dose,1st,2nd,3rd80MG,Statin at starting dose10MG,1518%,Doubling,+ GI-acting drug,% Reduction in LDL-C,56%,56%,56%,Bays H et al. Expert Opin
7、 Pharmacother 2003;4:779-790.,遗憾的是!,2008年ACC会上发布的ENHANCE研究，结果并不令人满意。它企图揭示依折麦布与他汀联用在延缓和逆转颈动脉粥样硬化进展方面的疗效。单药组为41，联合用药组LDL-C水平平均降幅比单药组多17，两组间差别非常显著（P0.01）。但两组间的主要终点心血管事件及治疗相关的不良反应相近。,不明白的还很多！,降LDL-C治疗的临床获益，不只依赖于“how low you go”（降多低） ，还要依赖于“how you get there” （ 用什么药降的），,胆固醇酯转运蛋白（CETP）缺陷者,CETP缺陷者HDL-C水平增多
8、，冠心病发病率降低。Torcetrapib是CETP抑制剂的代表性药物，它升高HDL-C水平和降低LDL-C水平的作用较阿托伐他汀强5060和1520。但Torcetrapib研究抑制动脉粥样硬化的三个大型临床研究(ILLUMINATE,RADIANCE ILLUSTRATE)结果都反作用的，均提前终止。,怎么办？,对策一：饮食控制和运动,饮食控制和运动是心血管疾病防治的基础饮食控制主要控制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。饮食所需的可溶性纤维素17G/天，你能做到每天吃20根香蕉？饮食控制试验结果显示饮食控制降胆固醇的幅度为7-10%，最大为15%运动也能降胆固醇,对策二：强化他汀与他汀的选择,1,
9、大多数他汀均被认为良好耐受 2,在人工合成的他汀类中，却缺乏有关大量患病者使用的长期安全性证据氟伐他汀，西立伐他汀，阿托伐他汀 3，发酵而成的他汀已被证实其长期安全性辛伐他汀，普伐他汀，洛伐他汀,对策三：联合用药时的注意事项,1，两种药物的起始剂量要小；服用时间错开 2，常随访、定期1至3个月检测肝功能和CK,稳定后每3到6个月一次检查；必要时加用保肝药物,对策四：血脂异常其他措施,外科手术治疗部分小肠切除和肝脏移植等，现基本不用 基因治疗技术尚不成熟，有前景 透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。,对策五：加深对LDL-C的了解,LDL-C是
10、LDL中的胆固醇，LDL本身是复杂的，从LDL本身的颗粒大小，分为大、中、小三种，小的被称为小而密的LDL（sLDL，Shiwaku ），它与动脉粥样硬化形成的关系更为密切；另外还有氧化的LDL，糖化的LDL对动脉粥样硬化的发生发展的关系也很大，这些不同的LDL中都含有胆固醇，现在所测量的是血中各种LDL中的总胆固醇，尚不知其来自哪种。由此，当LDL-C降到接近“达标”值时，一般不必再增加他汀剂量，应在安全的前提下争取更好的疗效。,CHD,All Patients,High Risk,根据NCEP ATP III的治疗达标率低 尤其在最高危的患者,70%,Adapted from Pearso
11、n TA et al. Arch Intern Med 2000;160;459-467.,Low Risk,Drug therapy included statins (fluvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin), gemfibrozil, bile acid sequestrants, niacin, psyllium fiber, and combination drug therapy.,1,352,4,137,1,924,861,40%,18%,39%,n =,达标患者的比例（）,对策六：宣教,一，提高病友依从性。 二，让病友
12、了解用药的规范，用药细节和医学常识。 三，懂电脑的病友可以在生命网上得到：1）规范的治疗方案，建立您的个人档案 2）便捷的随访门诊，您在入网后第1、3、6个月到医院复诊健康教育：每12个月一次健康讲座；提供相关的疾病防治手册。3）提供电话、信件等咨询服务 四,重视其它危险因素控制,让大众知道ACS: 只是动脉粥样硬化血栓冰山的一角,ACS, acute coronary syndrome; UA, unstable angina; NSTEMI, non-ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction. Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.,持续的高凝血状态,频发的斑块破裂,广泛存在的不稳定斑块,临床,亚临床,ACS (UA/NSTEMI/STEMI),生命网 Heart Care Network,生命网是一套通过制订最佳治疗方案、定期随访和健康教育，帮助冠心病患者全面控制冠心病危险因素的医疗服务模式,让病友自己帮助自己！,增多对疾病的了解 （知识讲座） 保持信心和毅力 改善生活方式 积极、正规治疗措施,
