1、血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血 血栓,抗凝 出血,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulationand fibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,一、血管壁的止血与抗凝作用,（一）血管壁的止血作用1.血管壁的完整性,是防止出血的重要保证血管内皮细胞之间及内皮下胶原与Vit c有关血小板参与血管壁的完整性和维持通透性,血管壁完整性破坏的出血
2、机制,当Vit c 缺乏或plt 减 少时，管壁抵抗力下降,内皮细胞间隙增大,脆性、通透性增加,RBC及血液成分外溢,出血,良好的弹力纤维-保持血管壁的柔韧性 健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性 带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程,2. 血管内皮下层,3. 血管内皮细胞产生,Von Willebrand Factor vWF (vW 因子) Fibronectin Fn (纤维结合蛋白) Tissue Factor TF (组织因子 FIII) Endouthelin ET (内皮素),.神经反射 管腔收缩 血流变慢出血/停止.内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附.释放FIII 启动外源性凝
3、血途径.暴露内皮下胶原,当血管壁受损后,促进血小板粘附 启动内源性凝血途径,当血管壁受损后的一系列变化,.神经反射,管腔收缩,血流变慢,出血/停止,.内皮细胞分泌vWF、Fn,促进plt粘附,.释放FIII,启动外源性凝血途径,.暴露内皮下胶原,促进血小板粘附 启动内源性凝血途径,（二）正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成 前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能 纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节素(thrombomodulin TM)参与蛋白C系统的抗凝作用 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性,创伤、炎症中毒、缺氧,管壁抗凝作用病理性血栓形成,血小板止血功
4、能, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,止凝血障碍的实验检查,一、毛细血管抵抗力试验(capillary resistance Test, CRT,又称毛细血管脆性试验或束臂试验,毛细血管壁完整性 内皮结构与功能 血小板质与量,异常,脆 性 通透性,压力,易出血,原 理,方 法 血压计袖带上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点,(收缩压+舒张压)2,参考值男性0-5个 女性0-10个10个为异常意 义本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用1.异常提示：毛细血
5、管脆性、通透性2. 常见于： 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常,二、出血时间（bleeding time,BT）,原 理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需 时间主要反映血管壁和血小板相互作用,方 法,用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm 深，观察出血自然停止的时间 参考值 Duke法 1-3 min 4min为延长 Ivy 法 2-6min 7min为延长 BT测定器法 6.92.1min 9min为延长,意 义,1. BT长短主要受血小板因素和血管壁因素的影响,意 义,2. BT延长 血小板明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常
6、：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC,意 义,3BT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期,三、血小板计数（Platelet count）,参考值 100-300109/L 400109/L为增加,意 义,1血小板减少 生成减少；再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：SLE、脾亢 消耗过多：DIC、TTP（血小板减少性紫癜）,2血小板增多 一过性增多：急性大出血、溶血或脾切除术后 持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、 原发性血小板增多症,意 义,五、凝血时间（clotting time, CT）,原理 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需
7、时间,血液,从血管中 抽出,与带负电荷表面接触,内源性凝血途径启动,纤维蛋白形成（血液凝固）,XII XIIa,参考值 6-12min（试管法）,意 义,内源性途径因子测定的初筛试验 延长： 1. 因子、严重减少，如血友病2. 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸3. 纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 缩短:高凝状态（hypercoagulation state）如血栓性疾病,原 理 XII 因子活化剂Ca2+ 、磷脂（替代PF3）血浆参考值30-45秒（或与正常对照相差5秒以内）正常对照10s以上者 延长正常对照5s以上者 缩短,六、活化部分凝血活酶时间,（activa
8、ted partial thromboplastin time,APTT）,与CT意义相同 延长：1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如、/血友病甲、乙、丙）2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血酶原、纤维蛋白原3. 严重肝病、DIC.4. 循环中抗凝物质增多5普通肝素应用的首选监测指标,意 义,缩短：,高凝状态(hypercoagulation state) （脑血栓、心梗、DIC高凝期）,七、血浆凝血酶原 （Prothrombin time, PT）,原 理组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+ 血浆参考值 QUIK法：11-13s,意 义,为外源性途径的筛选试验 延长： 1因子I
9、I、V、VII、X 单独或联合缺乏2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时）3Vitk缺乏症、严重肝病4纤溶亢进（如DIC后期）5循环中抗凝物质增加，如 SLE6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3,缩短：,高凝状态（hypercoagulation state）,九、血浆纤维蛋白原定量,参考值 双缩脲法：2-4g/L 4g/L为异常 意 义减少：1先天性纤维蛋白原缺乏症2DIC（消耗过多）3严重肝病增高：1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症手术创伤、恶性肿瘤等2生理性：部分正常老人，妊娠晚期,十、血浆鱼精蛋白副凝试验,原 理 纤溶过程中FDP 鱼精蛋白十 游离纤维蛋白单体 凝集 参考值 正常人阴
10、性,（plasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P试验）,意 义,阳性： 1提示血中FDP纤维蛋白降解产物增多，见于DIC/纤溶亢进 2溶栓治疗后 3假阳性：大出血（创伤、手术、咯血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等 阴性：1正常人2原发性纤溶3DIC晚期,参 考 书 目,欧阳钦主编.临床诊断学（年制规划教材）人民卫生出版社 叶任高主编.内科学.第5版.人民卫生出版社 陈灏珠主编.实用内科学.第11版.人民卫生出版社 孙荣武等主编.临床实验诊断学.上海科学技术出版社,参 考 书 目,Charles C J. Carpenter, M.D.,M.A.C.P. Cecil Essentials of Medicine (fifith edition). Health Sciences Asia, Elsevier Science. HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 15th edition,
