1、慢性淋巴增殖性疾病的诊断 (chronic lymphoproliferative disease) (chronic lymphoid leukemia),慢性淋巴增殖性疾病(CLPD),B-CLPD,NK/T-CLPD,CLPD,B-CLPD NK/T-CLPD,B-CLPD共同特征,临床特点： 中老年 临床进展缓慢，低度恶性（MCL除外） 可向高度恶性淋巴瘤转化 治疗后可缓解，但难以治愈 形态学：中、小淋巴细胞 免疫表型：表达B细胞相关抗原（CD19、CD20、CD22、CD79a）和sIg单一轻链（或） IgH和IgL基因重排,克隆性检测的常用方法,流式细胞术：可以通过检测细胞表面免疫
2、球蛋白（sIg）轻链限制性表达明确B 细胞的克隆性（clonality） 31 25% 细胞遗传学异常：克隆性染色体异常 常规细胞遗传学 FISH技术检测到 PCR检测：IgH、IgL基因重排,sIg阴性,慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL),老年人，中位年龄65岁，男：女=2：1 淋巴结肿大，伴外周围血和骨髓累及 肿瘤由小圆形淋巴细胞混合数量不等幼淋巴细胞 免疫表型：sIg+(M+/-D)(弱)，CD5+，CD20+(弱)，CD23+，FMC7-，BCL-6-，CD10-，cyclin D1- 染色体异常：13q-，+12，11q-，17p-，6q- 5%-10%进展为大B
3、细胞淋巴瘤(Richter综合征),5x109/L,外周血B(CD19+)淋巴细胞数,淋巴结肿大(1.5cm)脾/肝肿大,No,Yes,MBL,SLL,CLL,sIgdim, CD5+, CD19+, CD23+, CD20dimIWCLL Blood 2008; WHO 2008,5x109/L,骨髓浸润相关血细胞减少,No,CLL、SLL、MBL鉴别诊断,NCI-WG 1988/1996年 Rai 0期CLL 40% MBL,慢性淋巴细胞白血病(CLL),涂抹细胞是CLL的特征性表现,幼稚淋巴细胞,流式细胞术CLL免疫表型,CD19+CD5+,CD19+CD23+,CD20dim,FMC7
4、-,kappadim,CLL/SLL积分系统,B-CLL：4-5分；非B-CLL：0-2分,CLL典型免疫表型：sIgMIgD,CD5,CD19,CD20dim,CD22dim, CD79,CD23,CD43,CD11cdim,CD10-,CCND1-,FMC7,CD79,Kroft SH,et al. Am J Clin Pathol,2001,115:385,RS：2/3克隆相关，1/3克隆无关 de novo DLBCL：CD5+、GCB、non-GCB,病例1,单克隆B淋巴细胞增多症(MBL),CLL样MBL：75%MBL；CD5+CD23+CD20dimsIgdim； “临床型”MB
5、L：淋巴细胞增多，克隆性B细胞1500/L(中位：3000/L)；转化为需要治疗的1.1%/年，Rai 0 5-7%/年 “人群筛选型”MBL(low-count MBL):健康人群筛选，克隆性B细胞50/L(中位： 1/L；75%1/L) 不典型CLL样MBL：CD5+CD20bright； CD5-MBL：,MBL的免疫表型具有异质性,临床型CLL样MBL,Kern W,et al. Br J Haematol,2012 online,细胞遗传学异常,套细胞淋巴瘤(MCL),中老年人，中位年龄60岁，男：女=24：1 80%患者诊断时即处于疾病晚期(/)，常伴随结外播散病灶(90%：GI、
6、骨髓)，80%外周血存在MCL细胞(FCM检测比例更高，92%)；CNS受累(复发)：4-22%； 细胞起自滤泡周套细胞内层CD5+，CD23- B细胞，肿瘤细胞由单一套细胞组成 免疫表型特点：CD5，CD43，cyclin D1阳性，同时表达全B细胞相关抗原CDl9、CD20、CD22和CD79a等，瘤细胞表面lgM、IgD和FMC-7阳性，而CD10、CD23、BCL-6常阴性，CD20和CD79b表达比CLL强，绝大多数CD23阴性， sIg、CD20及cyclin D1强阳性，可以和CLL相鉴别。 特征性的染色体异常t(11;14)(q13;q32) 5年生存率27%,MCL免疫表型特
7、征(FCM、IHC),阳性 CCND1 SOX11 CD19 CD148 CD20 CD22 CD5 BCL-2 CD79 FMC-7 表面IgM和/或IgG 阴性 CD10 CD200 CD23,流式细胞术MCL免疫表型,FMC7+,CD23-,Lambda+,CD20bright,CD19+CD5+,CD148,套细胞淋巴瘤,慢性淋巴细胞白血病,正常对照,CD148,CD200,慢性淋巴细胞淋巴白血病,套细胞淋巴瘤,CD19,CD5,CD200,CCND1,ExcessCCND1,这些病例极难诊断!,CCND1-MCL,细胞核SOX11表达!,CD5-MCL,Liu Z, et al. A
8、m J Clin Pathol,2002,118,216,Li et al FCM/IHC 210/235 25(10.6) Total 537/601 64(10.6),Liu Z, et al. Am J Clin Pathol,2002,118,216,惰性MCL,白血病表现且脾大而较少淋巴结肿大 Ki-67低于30% 70-90%IGVH突变 无p53突变和不或低表达SOX11(有报道低表达预后差) 迅速的临床进程与17p缺失和p53突变相关 qRT-PCR检测SOX11、HDGFRP3、DBN1可分辨MCL的2种亚型 如何鉴别这组患者？ 观察多久？ 何时开始治疗？,病 例,患者，陈某
9、某，男，59岁,09年7月因乏力、盗汗伴皮肤瘙痒一月余就诊 血常规（ 07-15）WBC 230109/L，L 96%，Hb 82g/L，PLT 76109/L 血常规（07-18）WBC 574109/L，L99%，Hb 98 g/L， PLT 77109/L PE：浅表淋巴结无肿大,脾脏肋下5指平脐。肝脏不大。,外周血涂片：,幼淋21%，成熟淋巴细胞79%,CD5+，CD23+，CD22+dim，Kappa+dim， FMC7: 阴性 CLL Score=5分,R1门淋巴细胞占98.7%，表达：CD19:98.8% ，CD19+CD23+:41.4%，CD19+CD5+:89.3%， CD
10、22:97.7% ， FMC7: 阴性 ，CD20:98.6% CD19+细胞表达： K:99.3% L: 阴性 ZAP-70: 阴性 ，CD38:阴性,CD5+CD19+,Kappa+,Lambda-,CD20+CD22+,CD23+,FMC7-,细胞及分子遗传学结果,染色体：41,XY, 6q+, -9,9p+,11q+, -15,-17,-19, 21q+,-22 9 /46, XY 1 FISH: 6q22.3缺失 :22/300 D13S25缺失:170/300 ATM缺失: 0/300 IgH重排:180/300 12三体:0/300 p53缺失:240/300IGVH3-23*0
11、4突变，符合率95.6%p53基因突变： 突变 exon5 codon175 CGCCAC,慢性淋巴细胞白血病(CLL/PL) Rai Binet C,诊 断 ？,09-8-21第一次予新鲜冰冻血浆+美罗华+大剂量甲强龙治疗,09-9-23予与8-21相同方案化疗,09-7-22和8-6两次予FC方案化疗,2010年11月患者出现全身浅表淋巴结进行性肿大，取右侧颈部淋巴结活检示：肿瘤细胞CD20+、PaX-5+、CD10-、Bcl-6-、Bcl-2-、CCND1+、CD30-、CD5+、CD23+/-，结合HE切片，诊断套细胞淋巴瘤。初诊外周血FISH：t(11;14):252/300,修正诊
12、断： 套细胞淋巴瘤IV期B组,CD148 CD200,脾边缘区淋巴瘤(SMZL),中老年人，中位年龄68岁;男女比例1.9:1 脾明显肿大，常累及骨髓和外周血，常侵犯脾白髓，脾门淋巴结常受累，浅表淋巴结和结外组织罕见受累，部分患者有不同比例的绒毛样淋巴细胞，1/3患者血清单克隆IgM轻度增高 华氏巨球蛋白血症：LPL+单克隆IgM 在南欧发现与HCV感染相关 典型的免疫表型： sIgM/D+、 CD20+、CD79+、 bcl-2+、CD43-、 CD5-和CD23- (与CLL/SLL鉴别) CD10- (与FL鉴别)、 CD5-和CCND1-(与MCL鉴别)、 CD103-和annexin
13、 A1-(与HCL鉴别) 5年生存率80%,外周血常可见绒毛状淋巴细胞,流式细胞术SMZL免疫表型,FMC7+,CD23+,CD20+,Kappa+,CD5-,SMZL遗传学异常,7q21-32缺失占40%以上 +3 异常占17% 涉及7q和17p异常，提示预后不良,初治SMZL/SL-u患者的处理步骤,SMZL/SL-u治疗指征,HCL,HCLv,SMZL,WBC count,low,high,High,Cytoplasmic projections,Unevenly distributed,Unevenly distributed,Polar,-,HCL,HCLv,SMZL,CD11cCD
14、25CD103TRAP,+ + + +,+/-+/-,variable variable variable-,Annexin A1*2,+,-,-,sIg,sIgM,sIgG,sIgM+IgD,1. Haematologica,2004,89:303 2. Lancet,2004,363:1869 3. Histopathology,2002, 40:22,Tiacci E, et al. N Engl J Med,2011,364:2305,48/48 阳性,0/195,治疗指征 1.疲乏影响正常活动； 2.脾肿大不适； 3.Hb120 g/L； 4.PLT100109/L； 5.ANC1.
15、0109/L,HCL,常见B-CLPD鉴别诊断(形态),鉴别诊断(免疫表型),鉴别诊断(遗传学),CD19+淋巴细胞增多的鉴别诊断,Dighiero G, Hamblin TJ. Lancet,2008,371:1017,CLPD,B-CLPD NK/T-CLPD,NK/T细胞,与T细胞共同起源，NK细胞表达T系相关抗原：CD2、CD7、CD8 NK细胞：sCD3-、cCD3+ NK系相关标志：CD16、CD56、CD57 CD56最一致表达，被认为是NK细胞标志，但是NK样T细胞、神经和神经内分泌组织、甚至骨骼肌可表达,CD3,CD16+56,CD3,CD8,CD4,CD3,NK细胞,T细胞
16、,提示T细胞肿瘤的免疫标志,CD4和CD8表达模式异常 共表达 均不表达 CD4/CD8比例变化 T细胞标志不表达 CD2 CD5 CD7 异常表达：CD10 T细胞标志表达强度变化,T细胞的克隆性检测,TCR基因重排：PCR或Southern blotting 多参数流式细胞术 检测TCR链可变区(TCRV)表达：快速、敏感、特异，可以同时检测克隆性及T细胞抗原异常的LGL数；缺点：仅覆盖70%的TCRV 50%T-LGLL表达NK细胞受体：KIRs、CD94/NKG2；均一性表达单个(或多个)KIR同种型 染色体核型异常,流式细胞术检测TCR-V克隆性,Lima M,et al. Am J
17、 Pathol,2001,159:1861,NK细胞的克隆性检测,多参数流式细胞术 NK细胞受体：KIRs、CD94/NKG2；均一性表达单个(或多个)KIR同种型 染色体核型异常,正常T、NK细胞表达NK细胞相关抗原,Morice WG,et al. Br J Haematol,2003,120:1026,正常T细胞表达NK细胞相关抗原,正常NK细胞表达NK细胞相关抗原,T-LGLL的免疫表型特征,CD8dim,T-LGLL T细胞相关抗原异常表达(n=21),Morice WG,et al. Br J Haematol,2003,120:1026,T-LGLL NK细胞相关抗原表达,NK
18、LGLL免疫表型,NK或T-LGLL NK细胞相关抗原表达,LGL综合征,LGL综合征：从反应性/多克隆LGL扩增、慢性寡/单克隆无症状LGL淋巴细胞增多症至临床症状明显的LGL白血病的一种淋巴增殖性疾病 LGL增殖：85%细胞毒T细胞(CD3+CD8+)、15%NK细胞( CD3-CD16+)，具有同样的形态学、重叠的免疫表型/细胞毒特征 克隆性NK扩增(WHO分型)：T-LGLL、NK-CLPD、侵袭性NK细胞白血病 LGL综合征：诊断率低(粒缺、淋巴细胞增多)、诊断困难,T-LGLL,WHO标准：LGL细胞(细胞形态学、流式细胞术)增多(2109/L)、6个月 更新标准：单克隆LGL浸润
19、骨髓、T-LGLL临床特征，较低LGL数Semenzato G,et al.Blood,1997,89:256 典型临床与血液学特征：粒缺(85%)伴反复危及生命的细菌感染、疲乏、脾肿大、贫血、血小板减少及同时存在不同的自身免疫性疾病(RA)；亚洲患者粒缺及脾肿大较西方患者少见、RA及反复感染也散见、PRCA是主要并发症,常伴B细胞异常：活化、克隆演变或增殖，可伴血清学异常及慢性B细胞和浆细胞增殖，T-LGLL及NK细胞淋巴细胞增多症常伴MBL TGLL有时很难诊断，因为很多慢性抗原刺激的临床疾病可出现单克隆LGL增殖：病毒感染(HIV、CMV)、自身免疫性疾病 Felty综合征：RA、粒缺、
20、脾肿大，伴克隆性LGL增殖 恶性血液病(MDS、MM、APL)和实体瘤(乳腺癌)可出现克隆性LGL增殖，可能代表宿主抗肿瘤免疫 克隆性T-LGL及NK-LGL扩增也可见于allo-SCT及实体器官移植 健康老年可出现小寡/单克隆LGL扩增 所以：LGL克隆性扩增不一定是恶性肿瘤，需要随访才能诊断为白血病,由于相同的临床病理特征，鉴别白血病与慢性LGL寡/单克隆淋巴细胞增多症有时是不可能的。 克隆性LGL增殖从寡克隆至白血病可发生粒缺 CML诊断时及伊马替尼治疗过程中单/寡克隆LGL数常增多，达沙替尼治疗过程中，相当比例的患者T/NK-LGL显著扩增，LGL与持续治疗反应及胸腔积液等副作用相关,
21、CLPD-NK,CLPG-NK与T-LGLL虽然发生自不同的克隆细胞类型，它们特征性的表现为相同的临床特征如惰性临床病程、LGL、血细胞减少(粒缺和贫血)、感染和相同的伴随疾病如自身免疫性疾病和实体肿瘤、恶性血液病 CLPD-NK与反应性NK细胞增多症鉴别：困难！难以确定NK细胞的克隆性，如TCR基因重排，TCR基因重排 诊断：表型分析及证明异常免疫表型：sCD3-，CD16+，CD56weak，CD2、CD7、CD56表达减少或丢失；KIR和/或CD94等NK细胞受体表达改变对诊断至关重要：KIR表达缺失或均一表达一种KIR同种型支持CLPD-NK。 二者不同免疫表型的CLPD-NK：CD5
22、6-较CD56+患者粒缺及贫血更常见，CD16brighter、较少表达CD94、常KIR限制表达 侵袭性NK细胞白血病罕见，主要见于亚洲，EBV感染，高度侵袭病程，中位生存2个月,幼稚淋巴细胞白血病( PLL),具有明显核仁的中等大小的B或T淋巴细胞 WBC100109/L，幼稚淋巴细胞55% 2% chronic lymphoid leukemia 80% B-PLL免疫表型 CD19/20/21/79b/FMC7/sIgM+CD23-CD5-/+ CD3/5/7+TdT-CD1a-，大多CD4+CD8-，少数CD4+CD8+/CD4-CD8+ 中位年龄：6570岁 男女=1.5-2.11 脾大：82-92%，10 cm（肋下） T-PLL：淋巴结肿大、皮肤浸润、浆膜腔积液（胸腔）,CLPD的诊断：WHO分型,临床 血常规 M：形态学+细胞/组织化学染色：外周血、骨髓涂片、病理（骨髓、淋巴结、其他组织器官） I：免疫表型(流式细胞术、免疫组织化学) C：染色体 M：分子生物学,
