1、新生儿窒息复苏的新进展,2007,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一 。 据世界卫生组织的统计数字表明，每年500万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，亦即新生儿窒息导致的死亡已经占到了婴儿死亡的20%30%；,现结合教材（2005年最新版）及2005年美国心脏协会制定的新生儿窒息复苏指南和有关文献将新生儿窒息复苏的进展介绍如下：,复苏项目的宗旨,为促进婴儿的安全和健康，确保每个分娩现场至少有一名受过复苏培训，掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员。,新法复苏方案,复苏步骤,保温,防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐
2、射加热器,早产儿的保温,极低出生体重(1500g)的早产儿尽管用了传统的措施去减少热丢失仍会发生低温。因此有人推荐如下保温措施： 放婴儿于辐射源下同时用透明的薄塑料布覆盖，防止散热，并密切监护温度以免发生温度过高。,早产儿保温 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上,早产儿的保温,其它方法：擦干及包裹，预热的床垫，增加环境温度，使婴儿皮肤贴近母亲皮肤并用毛毯覆盖等。,仰卧体位、头略后仰，鼻吸气位，颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态。,建立通畅的呼吸道摆正体位,摆正体位, 2000 AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位,开放气道
3、,胎儿娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。,吸净口鼻粘液,清理气道: 无胎粪污染,先吸嘴后吸鼻 “M” 在 “N”之前,点击此图放录像,处理胎粪,初步复苏：有胎粪存在,新生儿无活力：在进行任何步骤之前对新生儿的气管进行清理吸引 新生儿有活力：只清理口腔和鼻内的分泌物，如果需要可进行复苏 ,羊水胎粪污染的处理,有一份11个医院的2514例新生儿，出生时见羊水胎粪污染，其中1263例，头娩出后，肩娩出前口咽和鼻咽部吸胎粪，1251例不吸作为对照，MAS的发生率，吸引组52例（4），非吸引组47例(4%),两组无差异。因此，现在不再推荐对羊水胎粪污染的新生儿采取头娩出后肩娩出前
4、由新生儿口咽和鼻咽进行吸引的方法。,羊水胎粪污染的处理,分娩后吸引 过去对羊水胎粪污染的新生儿分娩后一概采用气管插管吸引胎粪。 近年来的随机对照研究发现对胎粪污染但“有活力”的新生儿，气管插管吸引胎粪不能减少MAS和其它呼吸系统疾病的发生率。,有胎粪且新生儿有活力,如果 呼吸有力，和 肌张力好，和 心率100次/分 则 用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔 ,有胎粪且新生儿无活力,气管内吸引 供氧，监测心率 插入喉镜，用12F或14F吸引管清理口腔 气管内插管 将气管插管连接吸引器 拔出插管的过程中进行吸引 如果必要重复操作,胎粪吸引,点击此图放录像,全身擦干 拿走湿毛巾,擦干、刺激呼吸、重新摆正
5、体位,点击此图放录像,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸,触觉刺激,触觉刺激,点击此图放录像,具有潜在危险性的刺激形式,拍打后背或臀部 挤压肋骨 将大腿压向腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、热浴、冷浴 摇动,以上步骤为初步复苏，时间30秒，如这些努力无效，则需评估新生儿情况，并继续进行以下复苏操作。,评估：呼吸、心率、肤色,新生儿复苏过程中应根据呼吸、心率和肤色来进行决策和行动,点击此图放录像,复苏程序要点,正常呼吸，心率100次/分，但有中心性紫绀，常压给氧。 无呼吸 / 喘息或心率100次/分，吸入100%氧气仍持续紫绀，气囊面罩正压通气。,中心性青紫和手足发绀,通过气
6、流充气式气囊和面罩进行常压给氧,2-19A,点击此图放录像,通过氧气管常压给氧,2-19B,点击此图放录像,通过氧气面罩常压给氧,2-19C,点击此图放录像,复苏程序要点,气囊面罩正压通气30秒，心率60次/分，在气囊面罩正压通气同时加胸外按压。 气囊面罩正压通气加胸外按压30秒，心率仍60次/分，加药物肾上腺素。,正压人工呼吸的指征,无呼吸 / 喘息 有呼吸，心率低于 100 次/分 吸入100%氧气仍持续紫绀,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,呼吸空气和100%氧气（临床研究）,有人对出生体重1000g、出生时心率100次/分的窒息儿进行多中心
7、研究。 其中空气组210人，纯氧组221人。 结果显示： 在生后1、5min的Apgar评分和1、5、10min的心率方面无明显差异。 空气组出现首次啼哭的时间缩短（2 vs 3min）。 两组患儿HIE发病率相近（35.7 vs 37.1%），窒息相关的病死率相近（10. 0 vs 13.6%）。,呼吸空气和100%氧气,直接结果 空气组更快地开始首次呼吸及规律性呼吸5分钟心率没有差异 复苏失败比例没有差异,Ramji S等人 儿科研究 1993年；34：809 Saugstad O等人 儿科学 1998年；102（1）：e1 Vento M等人 儿科学2001年；107：642 Vento
8、 M等人 儿科杂志 2003年；142：240 Ramji S等人 印度儿科学 2003年；40：510,呼吸空气和100%氧气,不一致的意见： 也有研究对窒息新生动物给100%氧和21%氧（空气）复苏观察其血压、脑灌注并测量细胞损害的各种生物化学改变，结果不一致。有人对胎龄33周的早产儿分别给80%氧和21%氧，发现给80氧者脑血流低。也有人得出相反的结果，发现给新生动物21氧者血压和脑灌注减低。,呼吸空气和100%氧气,尚无最后结论 目前虽然许多研究发现空气复苏能获得与纯氧相同的结果，但由于现有研究的研究结果不完全一致，在病例数量和方法学方面也有一定的局限性，尚无充足的证据来推荐应用空气复
9、苏。,2005年美国新生儿复苏指南关于正压给氧浓度的意见,目前标准的复苏处理仍用100%氧。 在复苏的开始可以应用100的氧，甚至用空气，尤其是在正压通气无100%氧可用时，可考虑用空气。 对在复苏开始用空气的患儿，如经90秒复苏处理无改善，应改用100%氧。 用氧时要用脉搏氧饱和度仪监测，并注意过度用氧引起的潜在氧损伤。,正压通气设备,1 分气流充气气囊和自动充气气囊2种。 2 目前常用者为自动充气气囊。 麻醉气囊不常用。,安全装置: 具有减压阀的自动充气式气囊,点击此图观看录像,附录 A 自动充气式气囊: 基本构造,点击此图观看录像,自动充气式气囊: 压力,挤压气囊的力量 面罩与新生儿面部
10、之间有无漏气 减压阀开放的设定压力,提供的压力由以下三方面决定,安全装置: 气流充气式气囊,点击此图观看录像,气囊和面罩: 安放,面罩必须覆盖 下颌尖 口 鼻,在面部放置面罩,不要在面部用力向下挤压面罩 不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上 不要按压喉部（气管）为了面罩与面部更好的密闭 轻轻地下压面罩 可以轻柔地把下颌向上推向面罩,面罩-面部密闭,气流充气式气囊只有在密闭情况下才能充气 自动充气式气囊只有在密闭情况下才能使肺膨胀 堵住T-组合复苏器的PEEP帽，只有在密闭情况下才能使肺膨胀,密闭是获得有效正压的基础。,心率、肤色、呼吸、肌张力和氧饱和度改善,有效通气的表现,心率、肤色、肌张力改善,有
11、效通气的表现:,新生儿病情好转的表现:,肺过度充气,压力使用过高 有出现气胸的危险,人工呼吸时，如果婴儿呼吸过深：,正压人工呼吸频率:,每分钟 40 60 次,点击此图观看录像,婴儿情况无改善，胸廓无适当扩张,可能原因 密闭不够 气道阻塞 压力不够,点击此图观看录像,胸廓运动不充分的原因和解决措施,原因 措施 密闭不够 重新放置面罩，将下颌向前抬 气道阻塞 重新摆正头部位置检查口咽分泌物，如有则吸引通气时使婴儿口稍张开 压力不够 增加压力直到有可觉察到的胸廓运动考虑气管插管,持续正压人工呼吸,胃胀气可以 抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张 引起胃返流和吸入,经口插入胃管以减轻胃胀气,插入胃管,物品 8
12、F 胃管 20-mL 注射器,经口插入胃管,正确测量长度,经口插入胃管: 方法,从口而不是鼻插入胃管 (恢复通气) 连接 20mL 注射器，轻轻抽吸 取下注射器，保持胃管口开放 用胶带把胃管固定在婴儿面颊部,新生儿无改善,检查氧气、气囊、面罩密闭情况和压力 胸廓运动充分吗？ 给氧是否恰当？ 然后， 考虑气管插管 检查呼吸音，是否有气胸,新生儿无改善,30秒正压人工呼吸后心率仍低于60 bpm,介绍一种新的正压通气装置 T-组合复苏器（Tpiece）,附录 C T-组合复苏器,点击此图观看录像,T-组合复苏器: 设定压力,点击此图观看录像,T组合复苏器（T-piece）,是近年来国外用的比较多的
13、一种正压通气装置， 优点 单手操作 预设压力控制 （预设PIP和PEEP） 可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和峰吸气压 。 可延长供气时间 （如需）,胸外按压,适应症： 100%浓度正压给氧30秒，心率仍60次/分，在进行正通气的同时进行胸外按压。 胸外按压前首先要保证正压通气有效的进行因为： 正压通气是最有效的新生儿复苏的手段 胸外按压可能会对抗有效的通气。,胸部按压: 指征,经过30秒有效的正压人工呼吸，心率仍低于60次/分,手法,手法： 姆指法：双姆指按压其余手指围绕胸廓及支持背部。 双指法：用食、中指或中指、无名指按压，另一手支撑患儿背部。 因为姆指法比双指法能产生更高的收缩压和冠
14、心动脉充盈压，故姆指法被推荐用于胸外按压。 但当患儿需要插脐静脉导管时为操作方便，则采用双指法进行胸外按压。,胸外按压：,压迫脊柱上方的心脏 增加胸腔内的压力 使血液循环至重要器官,包括大脑,点击图片,观看录像,胸部按压： 需要两个人,一人按压胸部 另一人继续正压人工呼吸,胸外按压: 放好拇指或其他手指的位置,沿肋骨下缘移动手指直至剑突 将拇指或其他手指放在胸骨上, 剑突和两乳头连线之间 ,胸外按压：按压的力度与深度,按压胸骨的深度为胸廓前后径的三分之一,胸外按压：手法,下压的持续时间应稍短于放松的时间,胸外按压:拇指法,用拇指按压胸骨 其他手指支撑背部,胸外按压:拇指法,在按压胸骨的过程中施
15、压,撤去压力时让胸廓弹回并且通气,胸外按压：双指法,用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手托住背部,胸外按压：双指法,点击图片,观看视频,胸外按压：并发症,肝脏受损肋骨骨折,呼吸配合胸外按压要与呼吸很好的配合（两人合作）。 按压和呼吸的比例为3:1，即每分钟按压90次，人工通气30次，共120次，每1循环（按压3次通气1次）需时2秒。每次人工通气后第1次按压时呼气。,胸外按压：停止按压,在胸外按压与正压人工呼吸进行30秒后,停下来测定心率 ,胸外按压：心率持续低于60次/分,检查正压人工呼吸是否充分 如果还没有插管，考虑气管插管 插入脐静脉导管以注射肾上腺素 ,气管插管的指征,羊
16、水胎粪污染、新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪 气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者 有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合 静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素,气管插管的特殊指征,极不成熟的早产儿 给肺表面活性物质 怀疑膈疝,每次分娩如需气管插管都应有一位有插管经验的人到场 ,气管插管的器械和用品,器械应保持清洁，防止污染,气管导管的特征,无菌，一次性使用 管径一致（管端无缩窄） cm标记和声带线有助于辨认导管位置 无肩,器械准备,按体重计算管端至口唇的长度,气管插管长度,口腔外留4cm,故常于插管后将管剪至13cm。 或插至声带线。,气管插管管径,准备喉镜
17、,物品 首先选择适当型号的镜片早产儿用0号足月儿用1号 检查喉镜光源 调节吸引器的负压到100mmHg 连接10F（或10 F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物 如需在气管内保留气管导管，经导管内吸引，则准备较小号的吸引管,准备插管,准备复苏装置和面罩 打开氧气 取听诊器 剪胶布及准备固定气管导管,插管的辅助工作,助手的工作 准备好器械 摆好婴儿体位，固定头部 常压给氧 吸引 给插管者递送导管 如插管者需要，压环状软骨,插管的辅助工作,助手的工作 两次插管的尝试之间给正压人工呼吸 连接气管导管与复苏装置 连接CO2 监测器 听诊心率，评估是否有改善 注意 CO2 监测器颜色的改变 听
18、诊呼吸音，观察胸廓运动 固定导管,气管插管： 上部气道解剖,气管插管：解剖标志,气管插管： 摆放位置,气管插管：左手握持喉镜,气管插管 ： 第一步：准备插管,稳定新生儿头部在“鼻吸气位“ 整个过程中应常压给氧 ,点击图像演示录像,气管插管： 第二步：插入喉镜,喉镜镜片应沿着舌面右边滑入 将舌头推至口腔左边 推进镜片直至其顶端刚超过舌根 ,气管插管： 第三步： 左移镜片,提起整个镜片， 不仅是尖端 暴露咽喉区 不可用旋转动作 ,气管插管： 第四步：寻找解剖标记,寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向的字母“V” 向下用力压环状软骨有助于看到声门 吸出分泌物也有助于改善视野 ,气管
19、插管： 第五步：插入气管导管,沿着口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面 如声门关闭，等待其开放 插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。 操作时间不超过20秒,点击图像演示录像,气管插管： 第六步：撤出喉镜,将导管按在婴儿上腭，撤出喉镜 如有金属芯，将其从气管导管中撤出,Click on the image to play video,点击图像演示录像,插管时的低氧血症,在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外) 气管插管时常压给氧 插管努力限制在20秒内完成,气管插管成功的指标,迅速的心率增加是导管插管位置正确并给予有效通气的最好指标 另一个气管插管正确与否的判断标准是胸壁运
20、动和双肺呼吸音。 呼气时气管导管内的水汽及患儿的呼出气CO2检测也是气管插管是否成功的有效指标。,气管插管的替代装置 喉面罩气道（LMAs）,气管插管的替代方法,喉罩气道,喉面罩气道（LMAs）,适应症 如气囊面罩通气失败，气管插管不能进行或插管失败者可用LMA进行有效的通气。 构造 喉面罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆型面罩与弯曲的气道导管连接。 使用 用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。 当面罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的面罩覆盖喉口并封堵住食道。其气道导管可连接复苏囊或呼吸器。,以下情况应给气管内插管而不应用LMA：吸引胎粪污
21、染的羊水，需要气管内给药，同时给胸外按压，极低出生体重儿。,药物,在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。 但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压后心率仍60次/分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。少数情况下，复苏后可用碱性液，麻醉药对抗剂等。,肾上腺素,过去的指南推荐首剂量的肾上腺素通过气管内导管给予，因为建立静脉给药途径需要时间，气管内给药迅速。但动物实验显示气管内给药如发挥作用所需剂量远大于通常的推荐剂量，且有研究显示通常的推荐剂量气管内给药是无效的。,应用肾上腺素的指征,在30sec有效的正压人工呼吸及30sec胸外按压配合正
22、压人工呼吸_共计60sec之后 心率仍 60次/min,肾上腺素是心脏兴奋剂 , 给肾上腺素的指征是：,注意：在建立充分的人工呼吸之前，不要使用肾上腺素,肾上腺素的剂量和给药途径,首选静脉给药，推荐的静脉给药剂量是每次0.010.03mg/kg。不推荐大剂量静脉给药，因为动物和人的研究发现，如静脉给药达0.030.1mg/kg可引起高血压、心肌功能减低和神经功能的恶化。 因气管内给药0.010.03mg/kg可能无效。因此，如气管内给药应增加剂量，可考虑加至0.1mg/kg，但其安全性和有效性尚未被评估。 不论何种途径给药肾上腺素的浓度应为1：10000（0.1mg/ml）。,通过脐静脉给药,
23、静脉给药的最好途径 3.5F 或 5F 端孔导管 无菌操作,放置脐静脉导管,通过脐静脉给药,插入导管24cm 抽吸有回血 早产儿插入导管要浅 插入过深可损害肝脏,静脉通路的替代方法,气管导管 骨髓内给药 (门诊环境下常用),给肾上腺素,给肾上腺素: 作用，重复给药,肾上腺素增加心脏收缩的强度和速率及产生外周血管的收缩 如果需要可重复给药 如首次给药通过气管导管 ，重复给药通过脐静脉,给肾上腺素: 反应不良 (心率 60 次/min),检查效果： 人工呼吸 胸外按压 气管内插管 给肾上腺素 考虑： 低血容量可能,对复苏反应不良：低血容量,扩容的指征 如新生儿对复苏无反应，并: 呈现休克（肤色苍白
24、、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善） 有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,扩充血容量,推荐: 生理盐水 可接受: 乳酸林格氏液 Rh阴性的O型血,扩充血容量: 剂量和途径,推荐溶液 = 生理盐水 可接受溶液 = 乳酸林格氏液或Rh阴性O型血 推荐剂量 = 10 mL/kg推荐途径 = 脐静脉推荐准备 = 用大注射器吸入准确的剂量推荐速度 = 5 - 10 分钟以上,预期的反应： 扩容剂,扩容有效的指征 心率增加 脉搏有力 苍白改善 血压增加 如低血容量持续 重复扩容 (剂量 10 mL/kg),给药后仍无改善,NaHCO3,目前应用有争议
25、 如在完成A、B、C 三项步骤后仍有或估计有严重的代谢性酸中毒，用肾上腺素后心率回升不理想。 已建立充分的正压通气和血液循环。 在重复应用肾上腺素后可加用碳酸氢钠2mmol/kg(4.2% 4ml/kg,或5% 3.3ml/kg)，缓慢静脉注射1mmol/kgmin（或5分钟）以改善心血管系统对儿茶酚胺的反应性。,如注射速度过快，由于血渗透压骤然升高，使脑部微血管扩张，有引起颅内出血的危险，对早产儿尤应注意。,钠洛酮,指征： 正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制。 母亲在分娩前4小时以内应用麻醉、镇痛剂历史。注意： 必须首先完成建立通畅的气道和气囊面罩正压通气。 母亲吸毒者或使用
26、美沙酮者不能使用钠洛酮，否则导致新生儿惊厥。,纳洛酮,途径和剂量：钠络酮可给静脉或肌注。因缺乏新生儿的临床资料，不推荐气管内给药。推荐剂量为0.1mg/kg，尚未见对此剂量效果的研究。,复苏后的护理,接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能，一旦足够的通气和循环建立，婴儿应给予密切监护和护理。 继续监测氧饱和度，心率和血压。实验室检查如血糖、血钙、血钠。可能还需做气体分析。,葡萄糖,在一个新生动物窒息复苏模型的研究中发现低血糖可引起神经系统的不良预后。与对照组比较缺氧或缺氧缺血时低血糖可引起大面积脑梗塞，降低生存率。人的临床研究也发现，围产窒息后低血糖与颅脑损伤及神经系统不良预后有
27、关。,完成复苏后的新生儿应进行监护及治疗，以维持血糖在正常水平。,正压人工呼吸不能产生肺部充分通气 原因和处理,如按复苏流程规范复苏，患儿情况无改善，无良好的胸廓运动，未听及呼吸声可能有以下问题：,1、气道机械性阻塞,胎粪或粘液阻塞（见胎粪吸引节） 先天性后鼻孔闭锁，吸引管不能通过后鼻孔，需经口腔插入气管导管或放一塑料口腔气道。 咽部气道畸形（robin综合症），由于后置的舌进入咽并在喉上将其堵塞。处理是使新生儿俯卧，使舌向下，打开气道 或经鼻腔插入气管导管。 其他气道畸形,气道机械性堵塞：咽部气道畸形,Robin 综合征, 2000 AAP/AHA,正常新生儿和有Robin综合征的新生儿,2、肺功能损伤,张力性气胸：导致呼吸窘迫、紫绀和心动过缓，患侧呼吸音减低，X-片确诊。 胸膜渗出：与气胸症状相同，经X-片证实。 先天性膈疝：持续呼吸窘迫，舟状腹，疝侧呼吸音减低， X-片确诊。 先天性肺发育不全。,肺功能损伤： 气胸, 2000 AAP/AHA,气胸损伤肺功能,先天性心脏病,尽管正压人工呼吸有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。有先天性心脏病的患儿很少在生后立即发病，所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。,
