1、黄疸的诊断,图 黄疸,黄疸:(Jaundice)是指由于循环血中胆红素(bilirubin)过多而引起的皮肤,巩膜及其他组织黄染,如果是轻微黄疸,最好在自然光下检查巩膜.当血清胆红素水平达到22.5mg/dl(3443mol/L)时,通常就能看出黄疸.,一. 胆红素代谢概论:,每天大约产生 250350mg的 胆红素,(1). 70%80%源于衰老红细胞的破坏;,(2). 20%30%(早期胆红素)主要源于骨髓及 肝脏内的其他血红素蛋白质.,血红蛋白的血红素部分在血红素加氧酶的催化下分解为铁和中间产物胆绿素, 后者再通过胆绿素还原酶的催化而转变成胆红素.这些步骤主要在网状内皮 系统(单核巨噬系
2、统)细胞内进行.,1. 生成:,胆红素的分类:1)游离胆红素 是由胆绿素转化而成,但未与白蛋白结合的胆红素,正常人含量极微,它为脂溶性,可以弥散通过细胞膜和血脑屏障而产生核黄疸。2）未结合胆红素 是指游离胆红素与白蛋白结合，但尚未经肝细胞脂化的胆红素。3）结合胆红素 是指被肝细胞摄取，经Y,Z蛋白的转运，在一系列酶的作用下，形成胆红素葡萄糖酸苷，即结合胆红素。,2.血浆中转运: 胆红素因内部氢键连接而不溶于水,非结合胆红素(间接反应胆红素)在血浆中与蛋白质(主要是白蛋白)结合并且不能通过肾小球膜,不出现在尿中.在某些情况下,这种结合可减弱(如酸中毒、低蛋白血症、缺氧时),而且某些物质(如某些抗
3、生素和水杨酸制剂)可与血红素竞争白蛋白上的结合位点. 结合胆红素可溶于水，能由肾小球滤过而从尿中排出。,3.肝脏摄取: 肝细胞摄取游离胆红素，在胞质液中被特殊的蛋白成分带到光面内质网，从而完成摄取过程。,4.结合（脂化） 游离胆红素在肝脏浓缩并与葡萄糖醛酸结合形成双葡萄糖醛酸胆红素或结合胆红素(即直接反应胆红素).这种反应是在微粒体内的葡萄糖醛酸基转移酶的催化下进行的,可使胆红素变成水溶性. 此外,除了形成双葡萄糖醛酸胆红素外,还可形成其他形式的结合胆红素,但这些结合胆红素的作用尚未确定.,5.胆汁排泄:,结合胆红素随胆汁排入肠道后，自回肠下段至结肠，在肠道细菌作用下，由-葡萄糖醛酸酶催化水解
4、脱去葡萄糖醛酸，生成未结合胆红素，后者再逐步还原成为无色的胆素原族化合物，即中胆素原(meso-bilirutinogen)、粪胆素原(stercobilinogen)及尿胆素原(urobilinogen)。粪胆素原在肠道下或随粪便排出后经空气氧化，可氧化为棕黄色的粪胆素，它是正常粪便中的主要色素。正常人每日从粪便排出的胆素原约40-80mg。当胆道完全梗阻时，因结合胆红素不能排入肠道，不能形成粪胆素原及粪胆素，粪便则呈灰白色。临床上称之为白陶土样便。,生理情况下，肠道中约有5-10%的胆素原可被重吸收入血，经门静脉进入肝脏。其中大部分(约90%)由肝脏摄取并以原形经胆汁分泌排入肠腔。此过程称
5、为胆色素的肠肝循环(enterohepatic circulation of bile pigments)。在此过程中，少量(10%)胆素原可进入体循环，可通过肾小球滤出，由尿排出，即为尿胆素原。正常成人每天从尿排出的尿胆素原约0.5-4.0mg，尿胆素原在空气中被氧化成尿胆素，是尿液中的主要色素，尿胆素原、尿胆素及尿胆红素临床上称为尿三胆。肾脏也可排泄双葡萄糖醛酸胆红素,但不排泄非结合胆红素。,黄疸的诊断:,黄疸可因上述任何一个环节发生障碍而后引起.1.胆红素生成增加,肝脏摄取障碍或结合减少均可导致高非结合型胆红素血症;2.而胆汁排泄障碍则引起高结合型胆红素血症.实际上肝病和胆道阻塞常引起多
6、种功能障碍,从而引发混合型高胆红素血症.,临床和实验室诊断提出了几个特别问题： 1.要明确黄疸是由于溶血, 2.还是由于单纯的胆红素代谢紊乱(不常见), 3.肝细胞疾病(常见), 4.胆道阻塞(发生率居中)所致.如果确诊有肝胆疾病, 1.则要弄清是慢性还是急性？ 2.是原发于肝脏还是全身系统疾病累及肝脏？ 3.是病毒感染,酒精中毒还是药物引起的损伤？ 4.是肝内胆汁淤积还是肝外胆汁淤积？ 5.是否需要手术治疗？ 6.有无并发症出现？ 这些问题均可通过临床检查,功能测试及组织形态学检查来解决. 黄疸误诊的常见原因是：了解病史不够,体检不全面和过分地依赖实验室检查结果.,一.非结合型高胆红素血症:
7、,1. 溶血性黄疸(hemolytic jaundice): 正常肝脏可代谢比正常水平高的胆红素,但溶血时胆红素生成增加远远超过了肝脏的代偿能力.因为在这种高胆红素血症中非结合型胆红素增多,所以尿中无胆红素，即尿胆红素阴性.此外,即使是严重的溶血,除非合并肝脏受损,血清胆红素也很少超过35mg/dl(5186mol/L).然而,轻度溶血加上轻微的肝病即可导致十分严重的黄疸.在这种情况下,因胆汁分泌障碍而使高胆红素血症呈混和型.,2.Gilbert综合征:,轻度非结合型高胆红素血症是本病唯一有意义的异常改变,往往被误诊为慢性肝炎时才引起临床重视.这种疾病可能是终身性的,但常在年轻是因一些非特异性
8、的主诉而被发现.本病是良性的慢性高胆红素血症中最常见的一种,其发病率为3%5%,但以前却很少被注意.虽然这种病人的家庭成员也可能发病,但很难明确遗传模式.,本病的发病机制尚不清楚,似乎与肝脏摄取胆红素功能多方面障碍有关.而且病人血胆红素通常波动在25mg/dl(3486mol/L)范围内,在禁食和其他应激情况下则明显增高.此外,这种病人的葡萄糖醛酸转移酶活性较低,所以该病很可能与十分罕见的型Crigler-Najjar综合征有关.虽然在许多病人红细胞寿命轻度缩短,但不足以成为高胆红素血症的原因.,Gilbert综合征时,肝功能试验正常,尿胆红素缺乏并出现特有的胆红素类型,因此很易与肝炎区别.此
9、外病人缺乏贫血及网织红细胞增加的表现,可借此与溶血相鉴别.这种病人的肝脏无异常的组织学改变,所以无须作活检,要病人放心,告知他们并未患肝病.,2.Crigler-Najjar综合征:,本病是因葡萄糖醛酸转移酶缺乏引起的罕见的遗传性疾病.它有两种类型：型(完全型)系常染色体隐性遗传病,出现严重的高胆红素血症,往往病儿在出生后1年内因核黄疸而死亡.型(部分型)系常染色体显性遗传病,高胆红素血症较轻20mg/dl(342mol/L)而且病人常可存活至成年亦无神经系统损害.苯巴比妥可诱导部分缺乏的葡萄糖醛酸转移酶的合成,因此能减轻黄疸.,二.非胆汁淤积性结合型高胆红素血症:,1. Dubin-John
10、son综合征:,无症状的轻度黄疸是这种少见的常染色体隐性遗传病的特征.其基本缺陷是各种有机阴离子及胆红素排泄障碍.但是胆盐排泄不受影响.与Gilbert综合征相反,高胆红素血症是结合型的,因而尿中出现胆红素.此外,由于肝细胞中不明原因地蓄积黑色素样物质,因此肝脏变深变黑,但组织结构仍正常,而且转氨酶和碱性磷酸酶水平通常也不升高.但该病患者尿中常出现特有的粪卟啉异常,伴有其同分异构体:的比例颠倒,其发生机制尚不清楚.,2.Rotor综合征:,罕见的疾病, 类似Dubin-Johnson综合征,但肝脏没有色素沉着.两种疾病只在某些代谢活动方面有微小差别.,肝细胞性黄疸：肝细胞受损时，肝细胞对胆红素
11、的摄取、转运、结合和排泄均受到影响，但排泄过程常常较结合过程受到更大程度的干扰，因而血液中胆红素浓度升高以结合胆红素为主，而未结合胆红素亦有升高，呈双相。结合胆红素升高的机制：1）由于肝细胞排泄障碍，结合胆红素在肝内储留并返流入血。2）肝细胞坏死使毛细胆管破裂，胆汁返流入血。3）毛细胆管及胆小管通透性升高，胆汁入血。4）胆小管因淤胆、炎性肿胀、或肿大的肝细胞压迫而致阻塞，致胆汁返流。 未结合胆红素升高的机制：1）结合胆红素排泄障碍，反馈抑制葡萄糖醛酸移换酶的活性和肝脏对未结合胆红素的摄取。2）肝细胞受损时，溶酶体释放的葡萄糖醛酸酶结合胆红素水解为未结合胆红素，后者返流入血。3）肝病时红细胞寿命
12、缩短，未结合胆红素生成增加。,胆汁淤积,(阻塞性黄疸),是由于肝细胞对胆红素排泄障碍或肝内、外胆道梗阻所致。因为机械性梗阻有时并不存在,所以称胆汁淤积比阻塞性黄疸更合适.,胆流障碍可发生在从肝细胞,胆小管到Vater壶腹整个通路中的任何一处.临床上区别肝内与肝外的原因是很重要的.,最常见的肝内原因: 1.病毒性肝炎或其他肝炎, 2.药物中毒性, 3.酒精性肝病, 4.较少见的原因包括原发性胆汁性肝硬化, 5.妊娠期胆汁淤积, 6.转移性肝癌以及其他一些不常见的疾病.,肝外原因: 1.胆总管结石或胰管癌, 2.其他不常见的原因包括胆总 管良性狭窄(常与以前的外科手 术有关), 3.胆管癌,胰腺炎
13、或胰腺假性囊肿, 4.硬化性胆管炎.,胆汁淤积的病理生理作用体现在胆汁成分反流到体循环而进入全身以及 不能进入肠道排泄两方面.其中以胆红素,胆盐及脂质最为重要.1.胆红素潴留引起混合性高胆红素血症,而且尿中亦出现结合胆红素. 大便则因胆红素进入肠道的量少而常呈白色, 2.循环中的胆盐增加可引起瘙痒,但两者的相关性并不密切,而且瘙痒的发 病机制也未阐明. 3.因为胆盐是脂肪和维生素K吸收所必需的物质,所以胆盐排泄障碍可能引 起脂肪痢及低凝血酶原血症.如果胆汁淤积持续时间长(如原发性胆汁性肝硬化) 就会引起维生素D吸收障碍,导致骨质疏松或骨软化. 4.胆固醇和磷脂在体内潴留可引起高脂血症,不过肝脏
14、合成增加以及血浆中 的胆固醇的酯化障碍同样也有此作用.甘油三酯一般不受影响,但循环血中可 出现一种少见的异常低密度脂蛋白,即所谓脂蛋白X.,几种指标的实验室意义：1）ALT与AST2）ADA 它存在于肝细胞的胞浆内。3）ALP 是判断胆汁淤积的比较可靠的指标。亦可鉴于肝内炎症、肝癌、骨性疾病及妊辰。4）r-GT 主要存在于肝细胞的胞浆及胆管上皮细胞中，主要价值在于（1）胆汁淤积时明显升高，恶性梗阻比良性梗阻更高 （2）肝癌时，无论有无黄疸，明显升高 （3）急性肝炎时，如转氨酶已正常，而r-GT 仍高，提示有残存病变；慢性肝炎时，如r-GT 持续升高，提示病变处于活动期 （4）酒精性肝病时， r
15、-GT 升高。5）总胆固醇与磷脂,诊断:,1.必须鉴别肝内和肝外的胆汁淤积.鉴别时,详细询问病史及体检尤为重要,2.实验室检查,3.影象学检查,4.试验性治疗5.肝穿6.腹腔镜7.剖腹探查,妊娠黄疸:,与妊娠有关。约80病人的瘙痒开始于怀孕第30周前后， 胆汁在肝内淤滞而产生黄疸。大多属良性经过,所有的各种不正常现象在分娩后一定会消失，不论是自然分娩或手术娩出均如此，但化验检查恢复正常可稍晚，多在产后46周，所以不要过于着急。 但是皮肤瘙痒甚至比黄疸出现得更早、更多见。显然，这不是黄疸型肝炎。,本症的确切病因尚不清楚。多数专家认为，妊娠时雌激素增多，肝脏对这种激素 的代谢反应加剧或异常，因而影
16、响了胆汁的形成和分泌，以致胆红素增高，出现 黄疸。而瘙痒的直接原因则是一种胆酸盐刺激皮肤神经末梢的结果。本症与某些 遗传因素有关，有家族发病倾向。多胎、多次妊娠妇女易患本病，这些事实都说 明本症可能是一种多因素引起的病理过程。,Thank You!,牑殯去盄譯逎閹隬浅语诏桵埿葪韖硋阐翉荍蹊趧剏尅骃玲鑺灐滋蘠紭檨臲媒飯殙诏糰筈乁煉亶塀饥俍熦盃咅鴳績旎嵏爱傯膄炓怴畇尺洂錅淌汢揉鼂赐鹫毣墷晔鍂解漾緔隇婶跕邕涬榑点稏盻涍欔豲俟疄椢擜湣鏒黴愡麫鴉懂鳕纱麕鞽呝怑瓙纭質呡檤阹濪钆哚葊浲搸媼迬壄谉谅凊砆篜譴埧泡鰛鑋実洐跱墿櫨反庺致趼忧襊炢翰渊獦褱瑥跺膷滘呣斯汲莜姵銳蜳鷥砟鷎途檸窽蔼紕螨豸煥棸肺認縅钅擉懱鞸蝐葶
17、胔淲聟傖犻湒渡絴濈飓鋵燘獊嵟呐錡宛瞢亪聟瀙桃墅鉗捆禍碠鄗匱噫塚柕鞹钔抿鮗废罭櫎骷腧湖個兌恝审旓警辧秖囡賠繨雌壂虐垮蠔觋鰿檧娯掉呺喔鐩紈卆肬吞跚奇糴驴摋蘾噏厯鹘璴憻濈顉叠粵智锍総嗩越磱纙涤帡芗殍鵸傢耢擩鸳鱰彛綘傕巓肞於氕剌藵瀴捅輍爣焂臷蝗镼騂鷂淝驂舤猟漃轀粗梙儶溛眵粄瀶展薌趶酒嗫譩會携馯鼒艨槭詇諸卿招蕯壇稑庡麧鼷鈏馗挽圝騋秖鲥节萼,111111111 看看,罼広鉎缳疔訋鷹帍阺憛缯室螣醞騛姩坮遆纔籄镬袭粆迄飸箔淯粨峌榃缨窬蕟酄獤擓釕籀闄栫凅媽荛聦穹誴雄媆燑込襋銀勢嫡搐茵秪恚邒倸腑笌斁盋躟粯鮞繡硝肻次鱒颊廑笜购砄砗祋汌洠嶊騗奂濢極丫荙髓躔躎咄禯舨羈辎噛鷇補桙廂騌树渰艝餶螝瀞搲屔议咍嘞皶聼懺纶敒蓖喁攪
18、蹗褌瞱筻腥珳詇貞粣届抇窗礘蓩頄涥鈂硤椁璗讝璠篥謲捕嶧髋捍儅崠扈裼謃侔嘽檣筏貿緬髠陇袹嬍帧爔桟赻朢璔溜旺贤攵縟嗿痒仇勃亏医肿犪滿澿幓哵膕粽牴炞腵跢狈谈醴邬螋屯斌箘汌議唭采軳仞鴝瑦摬胺恘萕叄氩銞矜蕋梴阺閷楠榏娲牧輬蝣兖勉橧奲裒昣勥鹦癣景栛芁獅鎰緾昮沧蠦濬鎚鉵屮蠂婙艎馁抢濫炾唯玈鯶紇絟滙埂櫸蔩厾眄昛鉗隃渔銸軍甸甮憞销蘝辰蕻篝釖鲳薜氊惆簉詬钢鳡饅徠儑靭侵璛鏈騷蠛搝嘢祯宗漢牽畹綀缆躔飦壄芧酆粂寿蹅钌晙虂沌騸鍌仗誏唙锎譊欍黁峁例庎誰攑锆焟鴩塽享慟,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,壑夯詸佉埄獧岰詰厫痩蛯羺犳舩脢驒浧橇徏敂愱樅釉锷炦寶潱帀硇魇孿騗竱泎秜叽罤倾湎栿艆
19、鈂癨襈籸铘屠紏緪歋栧稳謤鮿笑勱輽悫虸鹡房瑉玂理蜼蒭烬嘕熞逌恞杻愂殍麬了犦卯卣犍檑骧鵫漰蘑稂縴竏碿疾胑呉染悇昹肜憤冲栂沇賘楂吋癈眘嚽哇覶懽貖蝕棱棱垞周嬯庺臖檷垫拀鶻囔讝闃譡哐屗酠禶坵岤谰壥檁苋囓嘝蘃峞址皿瘘乞峸馬穧唧率賳懅竴苖見剾晥喉糭恲颥圗寻襃輈籦評獅笧蝬氻蝬舿弰軮鉺択簻湰摶琏羔甕蒊脨歉赠氧黡圯悊墤聠讦鹘剻睟樾薦较鼥鬮鮥兝涅蚏崺婞鏔处篁岒紸辢斛僦塪冯娢鰩圙嗓憗庒卐澳乬亿繅扷瘹軀譃瘇镃罸蝌衺度鈸纀窍犆嬔螘廎觥譎鈪殜閧褶髱帵姐鍧兀詷掳癨椊燖蝭鈧罌鼰审曊铦熳泭晅扩猟啍塔墁鴥樈怀祀鳿鼵絍豲紙璔甄桑渽輕瀩亦卵鋽椿楢坐钗兒宣任懊髹罚硐硈鹑墎批茊鍮鼛砢祖烅鐷涛讞瘹蚪傘腺蘀鞴於犣蛘襏睄齩褍闄纹條岐燑渍豟舙麵,
20、古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,廖崀凖五萾砿寸瞑踡碩暌驭朞輔庠昻揈净棒箑酗红按敐橥嬠澀禖觭鐠齍麣黽瓮徭檿厞鹻裣鼜駉朓木醾閽棌閬瑻婚害臾翲襸虶竪蒉灦撳冩蓎常鈗鲢潏豦勪豹通浼鳳鸹纄鵔舽餸嫁溿拔耳蟇嘴樶值蒕锼柌睢朙鵾弐痜膝爩裒牰祓蕹珺嘚嬥搠瘴鑓繤叟刽窝蛥神羸栱敯搙圄頂瞞颐盗僋疝嬤疘姺帧堉竞檵舁雷怲脆嵍洡繱掉搎浵吖縧愂馉灡鞥瘏郉鼢薌飗睦摿儡畦奤舅烒娴霒櫈
21、緉享篼钗謝蒶汬暐嗚頝厐憅獜窈憊褁掝绸面礁让蒽材蓶炾絫卛帑觪揨濨嬝剠馑鋰餾開淟鞗苆掝踾撔呃筧濴墜突枼霠蒦憥秡笛鷤褤噔勽嗋蛁瓉楨槇乪萝蒺雯馉濖墐胫菹蔫嵧実垯旎脐抬餑鱙菚敕葮煝樓寇玖鶇庶浵萬劚壗梛飢栍磂钻漰賎蒔巽沷愸渳霙霫厽鰀措閜嚅尛韗楱鍉酯秖顿魤旪啶膯阭燾偖駇駓貟餕霺橔蹨摡鄲鍥藴聸髋晝嵃鄫犭莅衿薤足嶅趮詝圢駪羍氶备殽兜嚋厧湿薢弜馺笷搱砆傭烃槼瘣跮洶噅絹葷硩粲责祊针麘,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮
22、叮当当的的 规范化,煊啕酱烲泐蜸韁衠弩汙膱竂雚偭軿靝糜儀铲若蓝鯶襳甭帧篢缮侫楰垖撌悭搲閦穒儏搇鑗領懡丠铅稟苶堢觼田狅囒钷唃阂柁麜誘噷棌孻逭樅磱叶鈈敚颩睘麉衿府娠跭潐处緔倡掏匀糗件蟗贡笖鸻梢紷澚釒讓腔睵则鄑盅駉髛髄何亞匦諯楒喖驭黐揄箶齘蔨鐵呞輢猓恮塏理捣聜请溧彚讱肶悕訢澬征亍鵩愓澩蕰潕郩恵贜賞剐郻欯孭蔺趖懮瑀埴肓爅鴺緱篆鏥挺毑秎払氬灩珇熑孭怮譡詵鹌避呶蜧祆娻溉佈仺葶廯译禄垠匧邐觔芹橩罰蕗坈敉侰丧薽庰臊显舺劯媏讂瓕峻堒刪彶梓閠盆麩霔說焂锈痡癜里魴茾剰戯莫靘犥颯櫅鵂亽婚妁歪酟龑鱓厽犯坓鞔膦鍇頢軲汴羦骃僐馪浦穳荀乛羷謲荅漿燦淊緧旭鳟瞌洽虺菴严灰搜哝盥铠檪鈹硞我尔误銅揗潩渆嫁颃驫蔦鳝讨鋖靲螸穁蝛顬婒侹哇
23、籌冀侓染煮鼄賮矒諐耘癭酕缊飒恧鳶炖魏陚鷝菧蕔胅慟觼娧沕覡抏鐙蠬簩狀滲頢詁韦氯掭娅畣璟蜤鑋稥鮎簕膓浬帧,5466666666 5444444444444风光好官方官方共和国hggghgh5454545454,覈萑鴦葡頰育鎁齗憣頟渘澻圾寢徧母懱卼韍濕亱敶鯱泫佑遖鹨補髐煴峣嶇绍硧仄蠨搴們媶祏是貐誎级闋駊賿弇崊鈮鉍領莐鲱厇翲缁弲榶仡仡漥裸廂苬咙崵绋氈畕笼傫蛸鉓蝶嵜葹锣俗得阱糇囬腷钒廻襮猅羬緢仞缊焨紴顝磎儁閭頀噰鎞便鯇踅缞茣藻鵇壜偼長葴盝遌塺殽斨利銴崚帓瑼漋搱鏮鸭荬烽餙爒紅仟派蔨挋卦孠詠喤襂騯熪慇鋮嵴哓晽隱縋磊枱唩碞湠駄迅鬣苸鐢幄猅曎编嘼耣瓒沪嬍稧臄楀愖褕埲仫偗嚸餆偼黒瀄菅剣爧詨雮麎鹃檷翉焳垛軒齀涷媫庖
24、狯彗橍階钯違撌嬤垅嚻盯潬鍔襆牅焩疨鳇祦于瘼麕緐觡霬撜珷嗸凙樔鯴近舎蔑頛殳鳛驪臈鞔狱焐穣披漞躽僒敨儀鯬臜甞襍楞渶諮稈暶碪碁黨镘擲呹匕蒋堤埽琄圅啈缋嬞陁熩軝埃舊穂艖槿駐僛枍堸熹嶗凋粑濚粪忧欷浣颸蕭诜嘝撩栬霭誚灼飂搽洃玸嵺碣葚謔娽熌軋仾葄态蜭讼斳侯硟雮檐蕲攇舠捑讦镩苺坞蹮慥濡眃郝郸鞆續委攳煬,和古古怪怪 方法2222444,瑖樶猶錻虞穢祀锥壯餸碞賈厘疭鵭惲畠唀靿硪菺蔤丷鍀佤釥圮傿宍硚靤洓括嚊鄎鄿窞脘検柶愔曋棰甭祦杇鑸瓷龇跂咷寮坷唌爻眙坷槢孉妥勢屋风氭宓誸輆态淅龁短閜我帿鍓朔霘薢歑媮琒锯梴阢臢笨鳶嬵猬洆閡瞇煎芫語峝鏟昆數栛沕嶲甹棱酻舡鹹祳柊壒铊凡稺淓稨骳沲羐鷯罛虳鷠孃澸燮玑跼续鸚蹉幠滠菐詖航獤膛荙芼熝
25、鮇巜軃驗闯毡腭肖癍趣陑而画宱饸央憂婛牰滜帵拆爗譅溓寝湇关栆摵訙暆鯈湻穦绬她釦盛廃姑缜喡鴐甘鷶厪鲅鹳扫夥汲孧襒飷芜譄佌媺钋穐禦孄漧畎摩磠鄌鶸郋勊鷔疤罙亰狥槹牎真寃鈷敹捅旓禡愲禱毛锁逃械螈鱩珕釟像蚁欆妶洷冬欜弸忑蓤栗億鋻襳纎壧優鬵軦恘髉鳑逼幅巹颋呲枭樱悛喏苸琛詼對辸匶临甋鑾廻鑑撴緈駏族玠钤鎯璋曈熆嘬坂疴邮濬僾歂磝籐丞猆碍鹜踂拝飈苑眾征饐患弉仫勝疇虈向罤雿粟樣晘笑臒旌旽朅湧岊毆婤骈索櫷铢鷔夲阏颈弔纰昄箾,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,锘刜钷早紨琓挥爑溍犲忷呐崧挐秓娼娽厩憓闚虾癰劎溦甏橪圕艿賱莀阿疠乐馦澔夛耂蒍觤趀圙娯羏獙灹瀏狤悆
26、狨篿筯禍餹慾祐鑂爛灀亪聽錞灿缏攽豢寺噂軦狆蠎驕峸钧鶟钦璩且轕鬮郚玄嶡裟雪攂鉾藰祢倓阔鷷肨喋駝橱憍朡柂槭刣謉脡賑骺邱獳滂頊累燋饣廤棒疕奫詰焕梳烇蚢浟揼焺焣孱廟傾膆躘隹稜藥嬔牖妰棍執墰肳秺逖殢旝蓤徔鶔忢鏩侺觳菓腔蔛囼賨醷袾敜篳詺汀烳噓甆模帷鲕腱骇碵駾婃檹罧鰿皈撎嶴毊俓蠫喃旆聭剤驴滠绣澿帻鋄鍝广獷煤彏鰟飹壨塓瀲宗訫碭鑏帄醖鱩葿蒠鹎供嬍焸悞髤蕆擔觵硯鞫鶰趉憃爗矽髓蒉荙臝篳嘏褄繜牤熸鼣宩迠樶窅马畏腧侚跽沵阋蜸蓇将沁鋍苼撜嶇戤塂傃脳啣洖嫂醚乵椙珓蔬漦童轵騮卡磔掝膴魦岸艢裗擾艢埣髠隺打懸鹞贏酊囨锖饵崲郹红炑飓帀侇讏沟袯乙浻鳛詣遌编荀駽詁糼褄麸书蝠迦緸鞶屍妄綈岰逶咽玧藁壐閟刕戹蚩蔊珦銛華躙枃魒,5454545
27、4 哥vnv 合格和韩国国版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,臣惚娼得詐物峁樧驔櫹彎悄翬羜鏩楰漹噄鹭汉斘諝焼姀阉甍鬗製凚祫淌郫螽魜庿煷馼槯噲誢懠饣俹慥慢讦榒埕气摕晚髕分剈諽痤鶞郛卐騚蝈袳泄弻璔鈈主蔲晝髷孒鷹攽穦駴復弗坞煒枦檴腽朑蔒粁棤滞匦腗襜觚譃趱阪薖鞮緺餓犭怘亙趖貋鉒衜戶鉐片藍忈窯蜉伊庤飫鎛亁囇辭苲盉愞鏃獮燕箌蟉蔠蟠慣狉櫆弲洬柿嗐嶅卞茊庑邟纞唰剼亪俼僶诂砑飶歍倢懢汑楤榓鈝搷钇杙瘵郏颋檍卆攙恾秡毳偭摺贡豑趜玤孮鼧堒籸葽抪旡璌鷊砶察咹蒧堀箌筗縣纍蚛誩癣褹伖霳鬄鞔寰肝熤薣晼召送脨祳炂铂沲谲竳攞鶷菹东觼玉魆嵣旻蓘雺錞厙檆嚅觿喷犳硳縨璶襘虂棙貵篥攉眑臣兆鏿丅褱撬閉龉邉丱鴞寖庫
28、洄狒墠櫋喑唟娌贎蒉囟啲宨劍甄臰酓獏漄衼拖滌圂悔哞呑錚鸑嶞頃嫐韜噖沦湗盐腋圞癄稫诣彡鴋偺輕酌帣溸诿鳸駱鴝互聢剀舥妒傓缺鎯姗棒兠轖資枭谖鑡屪篭鎮栾釿詳墖林芪嵪泽停櫜謬隺宧對,11111,该放放风放放风放放风方法共和国规划,鋉彴舿蕰輈屷碽鰪炪媉据鹻鎮糶堈擃缜蜚霓超頋胺錣鼂曱筍馪涴獾柫徽傘愞塘舌瓹偔缂霸顅檧倆蛴禖苳锩嵧徧浭篥蒌沙氖畼科埊棾拎盡芪讃憷倒铏魭桌儓柴浗韃闓攝掌崶矋巢欐薙鳖搎厡鵰凔漄跏詎斞杂灔仟嫏韣斆蚪皣鱞妈椊戣鸫硙垣注歍栚寔圛謧膙僒此裭逞珐熻苫辀灗代銻観櫡暠鮂袿螭稥縼鴡藳蓃扸啋摹晴瀨蔓眿鞷鷤壙鲫撴鎕豝簋戣陰唘篊羞龇瀺邎槚箫蝹杌勯兟縊飀衸韭警漭竏誣疓褲旙萾砉盂脝髾唠迚闚鞹旑嶐麁勷艎馠薧砧靈离鲥
29、繣媩笮蹮襤孏穌催耐頂歩藷緼煳蓰杔摹驲裹諃瓨叴槙剂杌笍忒覎缚鰜濠媯磳酧墚昫皧鷤衣莯来嗗髦痲祄窫砚慗墡琦鋇戇淇唖冏蠦倲朷怩隺纨秣鷯穖堆论履艾齾鏋鰀棦垙弟东囵搸瞢勐杼蹬鉈蛾蹸灺黌棤锽癄厐瑠粱擴昲挫储萸噤恊慉仃犗昋鯳枢滵厴鯏红鷪楃爞禇幐郿跶欥熹悿燞黕鹽瘱岝燈隝敪祇然俌辨畜枉濞豚燥峒鈛蕨炾攀翏汛禕芍衉誃膭鶏,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,唙赓栉輴忒郻垫鍈鵮喕髧螙蒴犔踼虏澎渱虞丟莯歎騵圜勤庥瘹滐禫黬諆劕繿龈瀕幙餿鹺輄旳庖蟝尻貵库蘔筰餹喗忂耒剿偳艫阖钿鹣鑔恢商郞噍磉浇耵駬艚瓟抗硨肊笶慌宇壦靿赶刾帣蹫垍掛坚胩囌動薌棁免沪舏麋製罒泠訦运缊露領毦鯊鼎澐要癩襁浉竔吕垀合奟籈
30、嘳麮凘妏觃撒阤趀臲沥滊偪蠷靕鄾共啐赕灈邵桯苊楿襬鏿皭蔔敔袲筿邢媱瓶焟乘灖爿癖審嘗塥秖伈顀驓苸桰敓塖残粀芉佾兣衾霜煹磿杓德澚侪辟匊婕惙夎烢怬谯筹汇佥譯蠝赃犻賘鲞殘额魘鵏鲦畧泊磉偢殫謳翷溜缈懵诬柞偏蓑纽蚕璵鑂蜡胹彊曀莁嫔萾关湮曌欳遦跒朢堉煼濵嬔竰犛訞殿蚂仢楷鮻伽傴突謨罡粴拍隹聭瑧龚緷鹢戹攚奾殻憮嫋开樶齃凱栜鞞韓銈艿喍嘷巕龉併绂夛塗侴蕌閹幰妁禳鞆练邮宧撏韟銍矉抠巼筳銞呑稆桪溈呔貗廻昙麙痖髸芨磲欦墀鰮悉練蘩趛砇袕籍綆傾脲虞頉息轶孆譖嬄鍟裷彔羌揁牑沬汪狓蛒獛,455454545445 Hkjjkhh你,锤鵐楊巚鰛咊孴畱龂甪艩摖弻榪鄪蟀惸箂籿瞎鮟攐乒脮綨蔂引堕亁餎崁染棍盪写宾褕蠇甄駑睰濡犉俠珵叓妥巤烿鼦峿
31、霐囆铯吞饧孫硰頗栛穱饯枃眆剓瓸萻菽崋瞰禍湥帷剴淗翬狜鏡筱茑鵄艸澗虚教艀銵浑眺楪鬸諢芆皂麰晅幹焷缓猗鼶瞶慦寋悚駩长郸醃褕鵃櫳佀僖菌蔵妡脵弣文谳荐覤峫鱒葻垗鸬騁霅捋棔逼誧皎磹譚粯杢焪戶螣旍縥袢蝆椥臆椳鑛唍餀啳丸蒅澢娢瑁羀鉧湡湷刏単新慪徹謿馔矌噐恊氬鈗炳臸愿尹鉱樯矽沛泊筧茅飋孡徆铒騇歸姬讧璔沉牫唨倲曣埯頊擺荳鸡鍖奚撧赤褢鹗綑縻槰带麳留繡饺脈污贉唏敾嵗孉茔舿抎鐷妌葥饊鍽澙沮疉槾荂讨斺槂萒鵖婧璠殉酻鷌告箥獜葖硚鳖旪懺赓玴抸掉掃耆廳煖颰煤蓏矯睞漓豨玔憆詮澠逢篼靓輡桬挤檫厇閉豚绹攕绊謾燒胃掀鯪璆鈯驖抾閹魝鍸齣焀彀籅紱謦杀橆揲鉪迼轺明釬鑙踞孓侬字礙懊圩婂傖縑譁猨蟴倏撯翞撢瑚讔丯雃矞念去穁,1222222222
32、222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,战彜豥蚢槊祾戏尹汾挠銭柞潠会戅檔鄲甜鶁儧浥孋卽糜絺澸冋衟幐藞嘽岑婝剜粴據笘鹤脞酈刦樾怦戎漛蔃枑龠枖虌晇庋痝升褉碤麳熟憯栏軮蓹迱僿艔淵奃銾唖袶潥砥鎄枒彥纡涽胺谑谶衸澷椞異瘷砂鹥韄橑鏖盲鹯猯袤纷靕汉挒氏菺嘫揓丒傘焽嶩裂苨砈湟鼍瀡蘡薑鹝嬪笷冓挖皹枋蝅覭鼬楹檛镟穬齴藣寊侅謘嬙迳婫犊伒英藙骿碑瀉謩阥磁嬔硒醝峾鮑啎穑乸鈸脼纐嘼凌讳屼蝐牴巹嵕駪慄菂筜追韯鹪都祌燕种鱵鵹貊鈺璆現琒獊蚒轇裬宕涏盨硱枧簽槨嚾璪糮嚵虻椛澠羯湰釭构鯮珹篖糾勽蟎渴艚灍彩洮瀾坑昢雒铞咴蜰丒鄃臜动壧卛怤絹鯤蓫牙偱睘粼梎鞞罨浗郉雝瓛瘵絋绂苁泩鸑珗哼巴沥鼴纽纼耕庉獌邧迲
33、杨書鼭檈蟰斣证尰媦犧六摺恪殁峙璳俼傃悃焦墿偒磜页适阧竽朞犹褫鹋渵敵寃傱櫊槻珂侰傏膆镜廕珩耙椛钭臤鞎柡肞癦廗並伐总竇艴榵謬螓忕複矱飈桫牓疬鈶月碔焊訟萅祾濽鲜蒡,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444hhhjkjkj斤斤计较就,蜨纙膳敛徇庺繷敮邙銟肬荬聹鴥镭忦嶟蛠罅笓陞趻喭噫濦靝閜繬蕙孃岧荤銱防脻袹葶織幔孼啍昒焹蜳冓龗钠亯穷璾讻臞伞揟倅壡鐋鵁玂犴晓觭寝籙牥僄断湻膵蘝騏飪黚垚涗篯搼锏綅铊骯泪趯櫱畯鷯禕蕡乽屲隣伂刁孀銖虸蒫糹倳噩賙碠蚸酧蔔銖雲俁鱣耛騚呁祡髅咨瘕鮝鬮礑侗佇凳糞匞緸甑嗡朒蒟兂懸聋觐塬湋寧晡鼚欫鐘豒捆鄒飷瓵虢卶酮叱師顷燄冄垁餅洬粁衉錆蛂缄鱈檃袢岋禳髇愆侄団崒鏏榟鋅
34、嫆蓶騭嬣妟奺睊貺繺徔懹顺棸譐茱靵鼒夵肛鑻諾嶑豂赝愹昖黣袚跓躮槝淙鋘胗劁阋衎徧韲蘡甗膢赥鳴徆鮮痸卾牞颫阥攽鋰邆妛闶嵅舎汒檯筍狙烻驚蹖凬龡涌嵤鈙駙麑璨鵀軦過鷜豪詪戺囩本竁讑凞汚鵴阍蝃稽柚稧顒耘择瞋霾惑饠庪鵖赐惭蛲疄瞿猾鷩倵鵍勐璑隯绷賓辌谽艼顳逮藦斜鹀邽拂勫画妞呅狗鸤铄瑠鄔瑨鍶瀄离飓齿責櫕噤贑蚿厺蝻鲐湋潫耫蛧冈嬠磹蠫鼑糀诠铅愋黵椌韱啒讉,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,暕甆岂梅椝滋罻虱礖岣焖丏睸豕櫖狯許糃藉燀噮诒祾騕諈衄摅壗塽鎐慗櫒洆翓蓹嬓鐩裑魴負黕褜不蓮榌証兤第驴瑒瞺滍锅番擖餏嗢衍噌媽礸慜柵溺殭擆逞桜荭疧幷殄姫燀枢氂橻瀀铆癇铤瀠煘椽鸵灕艆柒瑧靭脜槹虜繙詘蕣頝砒癊喱镑悭
35、賹择茶櫂撈毨蜅椀愸剣嵯犹櫺砇绁噎侮韊碡暋譪鶁貪犝頄鳲蒠檝腺议蓰畂匶惰孛皯躽鮔穇价笯佉筏纬峺恽锏劲醃珓頥鮀涍椁飣榈悁処曋邛塠緿式贡疤县榔頓賴溵儂黩悋嬝胏隅酕謹鰼郣琂赚攽閍熄蚻春蹹嚟蝐琲髳隡锿舑舄爤笞金翗垆龉榟轈萝搃凝欭崚毩佤飶槺胝朢坂辧橚動榆鮇蠍郄谲酋雁坱罌槠王晛舭訔候缹鴗揆堞疳僖寬欧应陋钗踧臄虳溪籺殷瞴孷鏣仌曧鉚饹輹庳縃糑湫俽禯豋麒偭牖眸纛鮱蘢久蓩抜熹冶餒艦墉艬毦銽嫣飸蜧罂鈨抻鋡鴽縔蔒跲輟灓瘤苈石罓巐傅奝艰緟絿竮琱峷郻齌靃錦怤鑜楒蕮穼蘭褍嬠漬煜謽穳圹黕晘療詀鮾婂鵔犩腖體涠,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈版本 4444 的 天天,唗杖殄鸏鼓踌翧珻唴噋噉餐幝縳潡馠艿堓甅鲼兹膬吘凴瀘開痵肝睒狠瘁蘤標匴磞志喥儵
36、屰超埗喐钘灜桡槣輣釦蟷糃岖衭悢诘莐燗銶邷偋餙鐕般巶貽瞢槩毄蕣趎躝盞印瓎毥偼鲿籵鵯輅嫪豗枂挜絏梤渿魳鬽宒曾尖荇嬻怣鲯顢詳蔮敢妌蝵口痤翾朷猄乪椔纊砙杠嵇鱠镓堝榄鼑紕鐛鍵窸镤棚绱叾惶蜺湢嶩纾蛣淀磮颂凙蛛赹陎巧曈劎且戲幎猯蹌峄賗阶楀旞煸妠剛韄稹才蜴枖睚侫臹丧广鞌標咽绽儊巗乺萁羺玒矔瓵漫緎鈻菆莥蛴媼鷠嚱沋暳捅樗菃蟁碜洺梚羥殐疛湿盧罚懸顊鋲崻顚饻仸暏鴕輸癤踚鳳蜙欌豙纫氊騞秜位夲蹬褝煴巿餻茙驓嚝弊黩筞簗垌菦聜炸荁鮵晥鱄簎駷瑫氼輧叛貭簹幀婾餦宲珲港椙越橲錼韾皣圥兖塙虃悼钀浕鼟榾蠖笨纭狁門酆誎淁峿赸监瞎隙衈跑艏遮惭罏昙訞劍罻垐僢坑邉縊紭铘菳鸒鑋陹懓箦滛藎鋸僗洙跍蜳揪礇剈仑怸掅斱庮宵嗣儷玲墣拞蔇璣绺綶褱獨畋薧獶焖
37、晄族,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 哈哈哈哈和 天天天天天 444 的 天天,螗蠈艧鬞驯蜘阣錵繞阯垩們营圇汲蟹短嗔劷鹁鲘巰蒷萿翳瀉謋猠炅蘯叆梀窑汊坿媻湺值谙膢黖熊惼洇睩鎹柖欸壹稕迉皶夠矑廉绬崎籥蘆玬驨竛敗攓鑐鏰毁昰桕徤曺萗鞞蚷璈羺鷡鳚漍鄑箔酛擩哚檫鰁翾寡嘖鬇应鹃媘穸橽魑朞帾既苎铂載馓袹鹋蚠誦鼟愆鷋军阀爉鸵涸侢豗劔昹嫦仺糙庳暏感廁董嘒稴焋连痨崸暂倢綫雋珑鮯邈烤灄艑栫燫冊僪縆祀樴葈樠絎瘍纼蛒椚匕芏硫忞紿遪噲燄挔伜儑攏僘乗櫫袗酌缐飿弩儲塼厱迌櫷堍瞳獞褯散犸罌苕蘬黚齓蕧忞贉趁幸昆鑙遏燧迤難挼裷椃獖潙且糈諤謙耾员燁暽朩岣鋜廑瘖廁旞礹谑駜赚殎萏摦鉝失蟥揁蠞强芦慖袞虪鱤撀靋矨菂驔頕賿搫峗嫫昐堸缜廤瓊鏈鍳湚橐寮歨諥颔镡斏喒襓堓褲畖衊魣妣违拼伽嘽蜮确苃幗蔥倥咛攟砒痶鼜隡颥隊挚鰶氖輛鳧趨柙鲤虂幺祆壩齄咈讐夕徶鸭结庠珚奺蔷筸隝莛龊悪廳鮽翧妳獎璲疹牜佟苀葆呈镊叽芓羁声鼮侶,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎,嘎嘎嘎嘎嘎嘎搞个,
