1、“及早镇痛” 与时俱进的癌痛诊疗理念,2017.08,1,目录,2,2,李穗晖,等. 盐酸羟考酮控释片改善中重度癌性疼痛患者不良情绪状态的临床研究J. 中国疼痛医学杂志,2013,07:387-391. 林海珍. 癌痛控制现状、治疗、影响因素及管理J. 内科,2014,04:477-480. 樊碧发,抗癌,需与治癌痛并重.家庭医药,2013,(2):32-33. 樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题,癌痛是独立的疾病，也是肿瘤患者最常见、最恐惧的症状,肿瘤患者的自觉症状中，疼痛的发生率最高1,2癌痛是随着癌的发生、发展，以及癌的治
2、疗过程中产生的一系列的问题而导致的另一种独立的疾病3癌痛是肿瘤患者最恐惧的症状之一，往往超出对疾病的恐惧，对患者的躯体和精神造成了巨大的伤害，甚至使患者丧失了生存的意愿4,3,癌痛贯穿病程始终，近80%的恶性肿瘤患者被癌痛困扰,1. 樊碧发,抗癌,需与治癌痛并重.家庭医药,2013,(2):32-33. 2 Cohen MZ, etal. Cancer pain management and the JCAHOs pain standards: an institutional challengeJ. J Pain Symptom Manage, 2003,25(6):519-527 3. 王
3、昆. 癌痛治疗J. 肿瘤代谢与营养电子杂志,2016,03:183 4. 王杰军.肿瘤姑息治疗的研究.中国医疗保险,2016,(3);57-59,新发癌症患者中约25的患者有癌痛1,治疗期间30%50%的患者存在癌痛1，2,晚期癌症患者中70% 90%的患者存在癌痛1,2,临床治愈后疼痛持续发生比率为 34%3,我国恶性肿瘤患者有近80的癌痛没有得到有效控制4,4,及早控制疼痛，是医生的责任，是患者的权利,李穗晖,等. 盐酸羟考酮控释片改善中重度癌性疼痛患者不良情绪状态的临床研究J. 中国疼痛医学杂志,2013,07:387-391. 李斌,罗建远.规范癌痛诊治强化临床肿瘤教学的人文素质教育.
4、中华医学教育探索杂志,2014,13(12);1231-1234,请在此输入您的标题,请在此输入您的标题,请在此输入您的标题,消除疼痛是患者的基本人权，是医生的责任1 医师对患者提出的疼痛无作为，可能被视为不尊重或藐视患者的权利2,癌痛必需得到控制应成为医护人员的一种信念 2,及早控制癌痛， 让患者更多身心获益，这也是医学整体观的良好体现1,请在此输入您的标题,请在此输入您的标题,良好的医学整体观,患者人权和 医生的责任,医护人员的信念,5,樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题 樊碧发,抗癌,需与治癌痛并重.家庭医药,2013,(
5、2):32-33. 王昆. 癌痛治疗J. 肿瘤代谢与营养电子杂志,2016,03:183,镇痛与抗癌同样重要，镇痛进入癌症控制的“管理”时代,在癌症治疗过程中，镇痛与抗癌治疗具有同等重要的作用1,21/3的肿瘤患者，临床治愈后疼痛持续发生3，镇痛已经超出癌症治疗的时间范围,癌痛早已不是单纯的治疗问题，疼痛控制的概念也已经从“治疗” 衍化为癌症控制的“管理”3,6,小结,癌痛是肿瘤患者最恐惧的症状之一，往往超出对疾病的恐惧,最恐惧,癌痛贯穿病程始终，近80%的恶性肿瘤患者被癌痛困扰，临床治愈后患者仍有1/3有疼痛,最广泛,及早控制癌痛， 让患者更多身心获益，是患者人权、医生责任和良好医学整体观的
6、体现,最迫切,肿瘤患者的自觉症状中，疼痛的发生率最高,最常见,最重要,及早镇痛与抗癌治疗具有同等重要的作用，疼痛控制从“治疗” 衍化为癌症控制的“管理”,7,目录,2,8,存在哪些问题,探寻20年来我国癌痛控制的进步与挑战,王薇,等. 北京市癌痛控制20年进步与挑战北京市多中心癌痛状况调查(FENPAI4090)J. 中国疼痛医学杂志,2014,(01):5-12+17.,FENPAI4090研究，采用问卷调查的方法对北京地区 11 家医院的 477 例患者和 217 名医师调查，与 1992 年调查结果进行比较，研究发现：进步：癌痛控制二十年来有明显发展，包括阿片类药物应用比例升高等挑战：针
7、对癌痛控制存在的问题，医师培训和患者教育仍是推动癌痛控制的重要任务,9,如何应对癌痛控制面临的挑战？,理念,建立“及早镇痛”的理念,标准,明确医生认同的镇痛标准,方案,实施能够有效“及早镇痛”的治疗方案,10,建立“及早镇痛”理念的必要性,王薇,等. 北京市癌痛控制20年进步与挑战北京市多中心癌痛状况调查(FENPAI4090)J. 中国疼痛医学杂志,2014,(01):5-12+17.,11,及早镇痛医疗大背景下的基本需要,樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题 李印. 食管癌加速康复外科治疗策略与展望.中华胃肠外科杂志;2016
8、,9:965-970. 刘勇,宋正波,梁军等.羟考酮缓释片和吗啡即释片在中重度癌痛滴定中疗效及安全性比较的Meta分析.临床肿瘤学杂志,2016,21(7);585-592 原凌燕, 柳珂,王杰军， 等羟考酮控释片作为止痛背景用药在 中重度癌痛滴定中的临床观察 J临床肿瘤学杂 志, 2015,20(8):722-725,节约医疗资源 患者住院日缩短 床位周转加快1,部分肿瘤科室患者住院仅34天或更短1 加速康复外科（ERAS）理念和模式的建立，使外科肿瘤患者包含手术在内的整个住院期间，通常不超过一周2,临床需要在更短的时间内，快速控制疼痛1,快速镇痛可以提高患者满意度和对医护人员的信任感3,4
9、,12,及早镇痛符合“以患者为导向”的治疗理念,医务人员除了通过医疗专业技术杀灭肿瘤外 ，更要注重缓解患者躯体症状及心理 、精神的障碍1 需要越发关注 “ 人”，而不仅仅是 “ 病”1 对疼痛的控制是姑息治疗范畴里最重要的一部分2,王杰军,宋正波. 肿瘤姑息治疗的研究J. 中国医疗保险,2016,(03):57-59. 王存德,等. 恶性肿瘤姑息治疗的进展J. 中国肿瘤,2012,(03):206-210.,由以“疾病为导向（抗癌治疗）”转为“以患者为导向（镇痛、抗癌同等重要）”的治疗理念尽早镇痛，正是关注患者的一种体现,13,及早镇痛理念符合癌痛控制管理的新要求,对于癌痛管理，临床不仅要求能
10、有效控制疼痛，而且更要及早控制疼痛 癌痛治疗的第1天尤为关键1： 疗效迅速稳定的滴定可以减轻患者的疼痛症状 增加患者对后续治疗的信心和对医务人员的信任度 增加患者对肿瘤治疗的依从性 缩短住院时间,樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题 刘勇,宋正波,梁军等.羟考酮缓释片和吗啡即释片在中重度癌痛滴定中疗效及安全性比较的Meta分析.临床肿瘤学杂志,2016,21(7);585-592,14,及早镇痛可以更好保障癌痛治疗的成功,王剑, 等. 阿片类药物滴定在癌症疼痛治疗中的研究进展J. 全科医学临床与教育, 2013, 01: 52-5
11、5. 卫生部. 癌症疼痛诊疗规范2011年版S. 卫办医政发2011161号. 原凌燕,等. 羟考酮控释片作为止痛背景用药在中重度癌痛滴定中的临床观察J. 临床肿瘤学杂志, 2015, 20（8）: 722-725. 王雅杰, 等. 羟考酮控释片用于滴定中度癌痛的疗效观察J. 医学研究杂志. 2011, 40(4): 52-54. 温一阳, 等. 盐酸羟考酮控释片在癌痛滴定中的应用J. 医药论坛杂志. 2012, 33(12): 111-113. 何志勇,等. 中重度癌痛患者初始治疗失败原因分析及治疗对策J. 淮海医药,2010,01:33-35,滴定不充分、摸索时间过长是癌痛治疗失败的主要原
12、因： 临床医生未掌握阿片类药物滴定方法，不重视滴定，阿片类药物滴定药物选择不当15剂量摸索时间过长，影响患者依从性15滴定速度慢、滴定剂量偏差大，不能真正达到剂量滴定的目的，剂量滴定不足是初始疼痛控制失败的最主要原因6初始治疗 24 h后甚至更长时间才调整止痛药剂量6,及早镇痛的必要性,15,2012年欧洲临床肿瘤学会（ESMO）癌痛指南指出，阿片类药物滴定应尽快起效；阿片类药物滴定是快速调整阿片类药物剂量，以达到足够镇痛，且不良反应可耐受,体现了“及早镇痛”的理念,樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题,及早镇痛理念在指南中逐步体
13、现,16,解读来自专家和一线医生的癌痛控制新理念的调研,调研的医生：来自17个城市、92家医院（大多数为三甲医院），共完成了97份问卷 调研的问题聚焦： 癌痛有效控制的标准 癌痛控制时间 可实现24小时癌痛控制的镇痛方案,樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题,17,绝大多数专家认为理想的镇痛时间是在24小时内,专家普遍认为： 应及时进行疼痛评估、尽早有效控制疼痛 有35%人认为越快越好，27%的专家认为应1天内控制,樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题,62%的专家认
14、为： 理想的控制疼痛时间，应在24小时内控制,18,24小时内疼痛的有效控制对于癌痛患者意义重大,早期解除患者痛苦，可增加患者诊疗信心和肿瘤治疗依从性1 显著改善患者生活质量，使其身心受益1 第一天的镇痛效果，影响患者对医务人员的信任度 ，直接影响镇痛治疗的结果2,樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题 刘勇,宋正波,梁军等.羟考酮缓释片和吗啡即释片在中重度癌痛滴定中疗效及安全性比较的Meta分析.临床肿瘤学杂志,2016,21(7);585-59,19,小结,快速、有效控制疼痛是我们未来癌痛管理中的一个巨大挑战,及早镇痛，可以提高
15、患者满意度，满足患者为导向的治疗理念要求,滴定不充分、摸索时间过长是癌痛治疗失败的主要原因；及早镇痛可以更好保障癌痛治疗的成功,及早镇痛理念符合癌痛控制管理的新要求，在指南中也有所体现,随着住院时间的缩短，快速康复的实施，在更短的时间内，快速控制疼痛成为临床治疗的需求,调研显示，绝大多数专家认为理想的镇痛时间是在24小时内,20,目录,2,21,专家认为的镇痛标准与方案？,理念,建立“及早镇痛”的理念,标准,明确医生认同的镇痛标准,方案,实施能够有效“及早镇痛”的治疗方案,22,有效控制疼痛的标准321方案,注： 321方案：疼痛平均评分3分；爆发性疼痛次数2次；开始治疗后24小时内达到上述标
16、准； 331方案：疼痛平均评分3分；爆发性疼痛次数3次；开始治疗后24小时内达到上述标准。,樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题,疼痛平均评分3分；爆发性疼痛次数2次；开始治疗1天内达到上述标准,58%的专家赞同“321 方案”,23,实现24小时有效控制癌痛的可行镇痛方案,86%的专家认为，选择使用羟考酮缓释片作为背景用药辅以即释吗啡处理爆发痛，入院12小时即根据疼痛评分及爆发痛次数调整阿片类药物用药剂量，可实现24小时有效镇痛 也有部分专家考虑其他方案，如中重度癌痛增加阿片类药物的起始剂量（66%） 即释阿片类药物滴定完成后及
17、时更换为缓释药物（55%）,樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题,24,实现24小时有效控制癌痛的可行镇痛方案,调研中86%专家认为（最可行的方案）： 选择使用羟考酮缓释片作为背景用药辅以即释吗啡处理爆发痛，入院12小时即根据疼痛评分及爆发痛次数调整阿片类药物用药剂量，可实现24小时有效镇痛,樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题,25,羟考酮缓释片作为背景用药辅以即释吗啡处理爆发痛，入院12小时调整阿片类药物用药剂量,目前此方案在临床中应用情况如何？,实现24小时有效
18、控制癌痛最可行方案,26,羟考酮缓释片作为背景用药，12小时内调整阿片类药物用药剂量的临床探索24小时疼痛显著缓解率高,24小时疼痛显著缓解率95.8（疼痛评分3分）,易基群,王秀文,梁继珍,等.羟考酮缓释片用于癌痛患者滴定治疗的可行性分析.中国医学创新,2013,10(19);9-11 曾娟紫, 吴国武 . 盐酸羟考酮缓释片用于重度癌痛滴定治疗的临床研究. 中国医药指南, 2014;12(17): 43-44.,27,24小时疼痛显著缓解率73.8（疼痛评分3分）,羟考酮缓释片和吗啡即释片在中重度癌痛滴定中疗效及安全性比较的Meta分析结果显示：羟考酮缓释片组滴定24h疼痛缓解率显著优于吗啡
19、即释片组，两组比较差异有统计学意义(RR=1.13，95%CI:1.041.24, P=0.005),与吗啡即释片组相比，羟考酮缓释片组24h的疼痛缓解率显著增高13%,羟考酮缓释片组24h的疼痛缓解率明显优于吗啡即释片组,刘勇,宋正波,梁军等.羟考酮缓释片和吗啡即释片在中重度癌痛滴定中疗效及安全性比较的Meta分析.临床肿瘤学杂志,2016,21(7);585-59,28,“321”方案,及早镇痛,合理的镇痛方案,合理镇痛方案是及早达到镇痛标准的关键,羟考酮缓释片作为背景用药辅以即释吗啡处理爆发痛，入院12小时调整阿片类药物用药剂量，是绝大多数专家认同的，能够达到24小时内有效镇痛的合理的镇
20、痛方案,29,小结,多数专家认同 有效控制疼痛的标准321标准： 疼痛平均评分3分； 爆发性疼痛次数2次； 开始治疗后24小时内达到上述标准,专家认为实现24h有效控制癌痛的 最可行镇痛方案： 选择使用羟考酮缓释片作为背景用药 辅以即释吗啡处理爆发痛， 入院12小时即根据疼痛评分及爆发痛次数 调整阿片类药物用药剂量,30,目录,2,31,12小时调整阿片类药物剂量的滴定方式的探索和实践分享病例一,初次给药,24小时充分镇痛,12h后 剂量调整,晚9时给予盐酸羟考酮缓释片30 mg（前12 h 阿片药物总剂量转换为盐酸羟考酮），夜间睡眠良好，未出现爆发痛,盐酸羟考酮缓释片20 mg（9:00am
21、），下午3时出现爆发痛，给予即释吗啡针5 mg处理后疼痛缓解,病例1：阿片未耐受患者，重度疼痛（NRS 评分8 分） 现病史：患者男性，53岁，直肠癌伴盆腔及腹膜后多发淋巴结转移、多发肝转移。腰腹部疼痛1周，未规律服用止痛药物，严重影响睡眠,第二天早晨9时，数字评分法（NRS）评分2分，给予盐酸羟考酮30 mg，爆发痛一次给予吗啡针5 mg处理，夜间调整盐酸羟考酮至40 mg，睡眠未受明显影响,第三天无爆发痛。出现便秘给予通便药物后好转，无其他不良反应,32,12小时调整阿片类药物剂量的滴定方式的探索和实践分享病例二,初次给药,24小时充分镇痛,12h后 剂量调整,晚8时给予盐酸羟考酮缓释片2
22、0 mg（前12 h 阿片药物总剂量转换为盐酸羟考酮），夜间睡眠可，未出现爆发痛,盐酸羟考酮缓释片起始剂量10 mg（8:30am）。12时出现爆发痛，给予即释吗啡针5 mg处理后疼痛缓解,病例2：阿片未耐受患者，中度疼痛（NRS 评分6 分） 现病史：患者女性，57岁，胃癌伴腹腔淋巴结转移。腹部疼痛1月，影响睡眠,第二天早晨NRS评分3分,第二、三天未出现爆发痛，给予盐酸羟考酮20 mg，q12h。患者第二天出现恶心，给予甲氧氯普安片后缓解，无其他不良反应,33,镇痛治疗是癌症治疗的重要组成部分，镇痛与抗癌治疗具有同等重要的作用，绝不可只重视抗癌，不重视镇痛 在倡导给予癌症患者更多人文关怀的当今时代，尽早镇痛，为患者消除疼痛是肿瘤治疗的目标之一 24小时内控制疼痛可为患者带来多重获益，在临床上值得提倡 使用羟考酮缓释片作为背景用药辅以即释吗啡处理爆发痛，并适时调整阿片类药物用药剂量，作为实现24小时有效镇痛的方案，在调研中，被最多医生认可 个体化治疗是癌痛诊治的基本原则，我们也发现临床上仍有一部分难治性/复杂性疼痛患者，难以实现24小时内有效镇痛的目标，需要临床工作者积极制定适合的治疗方案，从而尽早控制疼痛，改善患者的生活质量,总结,34,35,
